синдром, шизофрения, паранойя, депрессия и др.) может наблюдаться та или

иная форма соматизации, в том числе с симптоматикой поражения ЖКТ.

Среди эндокринной патологии чаще всего тиреотоксикоз и сахарный диабет с

развитием автономной диабетической энтеропатии, протекают с симптомами

диарейной формы СРК.

Прогноз

Прогноз болезни.

В целом прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое,

рецидивирующее, но не прогрессирующее. Заболевание не приводит к развитию

органических осложнений – кровотечений, перфораций, стриктур, свищей,

кишечной непроходимости, синдрома мальабсорбции.

Синдром не ведёт к более частой заболеваемости воспалительными

заболеваниями толстой кишки – болезнью Крона, неспецифическим язвенным

колитом, микроскопическим колитом, полипозом, дивертикулёзом. У больных с

СРК предрасположенность к органическим заболеваниям такая же, как в общей

популяции.

Прогностически благоприятным является и то обстоятельство, что СРК не

относится к предраковой патологии толстой кишки. Риск развития

колоректального рака у пациентов с СРК такой же, как и среди всего

населения. Это определяет тактику наблюдения пациентов, т.е. отсутствие

необходимости в частых повторных колоноскопиях, как это нередко наблюдается

на практике.

Прогноз жизни при СРК также благоприятный – случаев смерти от заболевания

не описано. У 30% больных наблюдается высокая эффективность лечения, а

полная длительная клиническая ремиссия отмечается у 10% больных. Врач

должен знакомить больных со всеми особенностями прогноза заболевания, что,

безусловно, будет способствовать оптимизации и улучшать их психосоциальную

адаптацию.

Прогноз больного.

Противоположная ситуация складывается в отношении прогноза больного,

который чаще всего бывает неблагоприятным, а у так называемых «пациентов» с

СРК – крайне неблагоприятным.

Прежде всего нарушается трудоспособность пациентов. Как причина временной

нетрудоспособности диагноз СРК выше сейчас на второе место после острых

респираторных заболеваний. Продолжительность временной нетрудоспособности

за год у больных с СРК в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц.

Качество жизни «пациентов» с СРК в отношении питания, сна, отдыха,

сексуальной активности, семейного и социального положения на протяжении

длительного времени снижено. Годами они объективно тяжело страдают из-за

упорных болей в животе, которые трудно купируются и по поводу которых они

нередко подвергаются ненужным оперативным вмешательствам. Утренняя диарея,

императивные позывы, возможность срочных неконтрнолируемых актов дефекации

приковывают больных к дому, не дают вовремя выйти на работу. Метеоризм,

урчание в животе, необходимость соблюдения индивидуальной диеты,

необходимость приёма слабительных с непредсказуемым наступлением эффекта,

также ограничивают выход больных из дома, сужают круг их общения, рвут

семейные и социальные связи.

Программа лечения больных СРК

Программа лечения состоит из двух этапов – первичного курса и последующей

базовой терапии. Выполнение программы требует длительного времени:

продолжительность первичного курса лечения составляет не менее 6-8 недель,

базовой терапии 1-3 месяца.

Выбор программы определяется взаимодействием нескольких факторов и зависит

от ведущего синдрома (боль/метеоризм, диарея, запор), его тяжести и влияния

на качество жизни больного, а также характера поведения пациента и его

психического состояния.

Меры психосоциальной адапатации

Основным элементом программы является решение задач психосоциальной

адаптации больных с обязательным вовлечением больного в процесс диагностики

и лечения. Следует акцентировать внимание пациентов на нормальных

показателях исследований и подчёркивать важность отсутствия патологических

нарушений для прогноза заболевания. Больной должен поверить, что у него

отсутствует тяжёлое органическое заболевание, угрожающее жизни. Необходимо

тщательно расспросить больного об условиях питания, жизни, работы,

постараться определить сенсибилизирующий фактор и причины болезни. Далее

врач должен информировать больного о сущности заболевания и познакомить с

прогнозом. Компетентность, авторитет и сила убеждения врача определяют

контакт с больным, степень доверия врачу и успех лечения. Выполнение этой

задачи во многом определяет в какой группе окажется больной – в группе

«пациентов» или «не пациентов» с СРК и в значительной степени влияет на

эффективность последующих элементов программы.

Диетотерапия

При первой консультации с больным обсуждают индивидуальные привычки

питания, которые сами по себе могут вызвать хронические симптомы СРК.

Больному назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу,

фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты,

вызывающие чрезмерное газообразование (молоко и молочные продукты, овощи

/лук, фасоль, морковь, сельдерей, капуста, проросшие зародыши пшеницы/,

фрукты /сухофрукты, изюм, виноград, бананы, абрикосы, сливовый сок и др./).

Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют придерживаться

растительной диеты, однако, увеличение в рационе балластных веществ

достоверно не доказало своей эффективности по результатам двойных слепых

плацебо контролируемых исследований последних лет.

Нередко «не пациентам» с СРК бывает достаточно мер психосоциальной

поддержки с соблюдением диетических рекомендаций: в дальнейшем им не

требуется назначение медикаментозной терапии, что, является наиболее

желательным вариантом течения болезни.

Первичный курс лечения с последующей переоценкой диагноза является

ключевым моментом диагностики СРК. Целью такого лечения является устранение

симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки

диагноза СРК, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической

патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур.

Лечение больных с преобладанием болей

Определяющим симптомом заболевания является боль, купирование которой у

многих пациентов сопровождается уменьшением выраженности диареи, запоров,

вздутия живота. Для больных с болевой формой и метеоризмом не существует

стандартизированного препарата выбора, доказавшего свою эффективность в

исследованиях по протоколу по отдаленным результатам наблюдения.

Основные группы препаратов для лечения болевой формы СРК:

1. М3-антихолинергические средства (гиасцина тиабромин);

2. Антагонисты холецистокинина (локсиглумид);

3. Аналоги соматостатина;

4. Антагонисты 5-гидрокситриптамина (5-НТ3);

5. Блокаторы кальциевых каналов (мебеверин, отилониума и пиновериума

монобромид);

6. Антагонисты (-опиоидных рецепторов;

7. Антагонитсы 5-гидрокситриптамина-4 (5-НТ4);

8. Адренергические вещества ((2-препараты);

9. Антагонисты субстанции Р.

Оптимальным считается назначение лекарственных препаратов

спазмолитического действия, желательно из группы пиновериума бромида

(дицетел) по 50 мг 3 раза в день, отилониума и пиновериума монобромиба

(спазмомен, мебеверин) по 40 мг 3 раза в день, лишенных побочных эффектов,

характерных для холинергических препаратов. Дицетел у 90% больных

обеспечивает эффективное спазмолитическое действие, купирует боли в животе,

уменьшает выраженность метеоризма. По механизму действия препарата

относится к селективным блокаторам L1,2-потенциалзависимых кальциевых

каналов гладкой мускулатуры кишечника, что обеспечивает отсутствие

вазодилятаторного и антиаритмического эффектов, свойственных другим

блокаторам кальциевых каналов.

Особая тактика требуется для купирования интенсивной абдоминальной боли.

Даже при наличии ранее установленного диагноза СРК исключают симптомы

«острого живота» по результатам осмотра, пальпации, исследования крови, УЗИ

и обзорной рентгенограммы брюшной полости, после чего возможно применение

парентеральных спазмолитиков (бускопан, платифиллин и др.).

Лечение больных с преобладанием диареи

Одним из наиболее тяжелых симптомов СРК, неизбежно влияющим на качество

жизни пациентов, является диарея, которую необходимо как можно скорее

устранить. Диарея оказалась самой частой причиной временной

нетрудоспособности при СРК.

Препаратом выбора для лечения диарейной формы СРК признан имодиум

(лоперамид гидрохлорид). Оценивая его эффективность, следует отметить, что

уже на протяжении более 20 лет ни одно из известных симптоматических

антидиарейных средств не выдерживает сравнения с имодиумом по показателям

скорости смягчения диареи и надежности антидиарейного действия у больных с

СРК.

Препарат относится к агонистам (-опиатных рецепторов. Особенностью

фармакологического действия препарата является способность подавления

быстрых пропульсивных сокращений кишечника, что ведёт к замедлению

продвижения каловых масс. Это сопровождается снижением пассажа жидкой части

химуса, способствует повышению абсорбции жидкости и электролитов. Ряд

исследователей подтверждают блокирующее действие имодиума на кальциевые

каналы миоцитов, что усиливает подавление моторики. К другим, не менее

важным для СРК механизмам действия имодиума, относится снижение

восприимчивости стенки прямой кишки к растяжению, что позволяет повысить

порог восприятия боли, смягчить и устранить тенезмы. Известно, что имодиум

повышает тонус анальных сфинктеров, что способствует улучшению контроля

актов дефекации.

Показания к применению имодиума:

> Диарея при СРК (препарат выбора);

> Диарея путешественников;

> Симптоматическое лечение острой и хронической диареи;

> Наличие стомы (препарат способствует уменьшению объёма и улучшению

консистенции содержимого стомы).

При хронической функциональной диарее у больных с СРК начальная доза

имодиума для взрослых составляет 4 мг (2 капсулы). Поддерживающая доза не

должна превышать максимально допустимую суточную дозу, которая для взрослых

составляет 16 мг (8 капсул). При этом стул должен быть не более 3-х раз в

день. При отсутствии стула и нормальном стуле в течение 12 часов лечение

следует прекратить.

Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и не обладает

центральным наркотическим действием. При соблюдении указанных дозировок

имодиум действует мягко, безопасен, не вызывает побочных эффектов и потому

включен в группу без рецептурных лекарственных средств.

Дальнейшее совершенствование лечения диареи у больных с СРК касается

разработки специальных форм имодиума. Наиболее современной и удобной в

применении является лингвальная форма – имодиум лингвал, действие которого

наступает в несколько раз быстрее, чем при приеме традиционных форм

препарата.

Имодиум лингвал – это маленькие, быстрорастворимые на языке таблетки,

которые не нужно запивать водой и можно принять при тошноте, рвоте,

нарушениях глотания, причем в любых условиях.

Хорошо зарекомендовал себя при СРК также имодиум плюс, в состав которого

добавлен симетикон – вещество, абсорбирующее газы, что особенно необходимо

при диарее и выраженном вздутии живота.

Если у больного наблюдается незначительное по сравнению с обычным

увеличение частоты стула, возможно применение адсорбентов – карбоната

кальция, активированного угля, диоктаэдрического смектита (препарата

смекта) по 3 г в день в виде суспензии. Однако следует помнить, что

антидиарейное действие этих препаратов наступает не ранее чем через 3–5

дней.

При сочетании болевого синдрома с диареей больным из группы “пациентов”

при наличии психопатологических расстройств назначение трициклических

антидепрессантов и анксиолитиков, таких как дезапрамид, в дозе 50 мг 3 раза

в день или амитриптиллин 10–25 мг 2 раза в день может существенно облегчить

абдоминальную боль и сопутствующую ей диарею благодаря антихолинергическим

свойствам препаратов. Применение антибиотиков в лечении диареи при СРК

противопоказано, так как может вызвать развитие серьезных осложнений;

использование препаратов из группы эубиотиков бесполезно, поскольку эффект

препаратов этой группы у больных с СРК в двойных слепых плацебо-

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10