патологического процесса производят дополнительные исследования,

сравниваются и сопоставляются симптомы, устанавливается связь между ними и

все данные объединяются в понятие определенной болезни.

Даже в случаях, когда диагноз устанавливается при первом взгляде (например,

базедова болезнь, ранение, рожа, порок сердца и т. п.), методическое

изучение больного также необходимо для правильного лечения. Весь этот

сложный путь исследований больного должен завершиться в каждом случае

диагнозом болезни, не только возможно точным, но и настолько подробным,

чтобы служить основанием для выбора терапевтических мероприятий.

Следует подчеркнуть, что диагноз болезни и больного не представляет

законченной, застывшей формулы, а изменяется вместе с развитием болезни.

Под влиянием лечения или возникновения осложнений в состоянии больного

могут более или менее быстро наступить резкие изменения, соответственно

которым изменяются диагностика и прогностическая оценка, поэтому диагноз

всегда динамичен. Таким образом, диагностическое изучение состояния

больного не прекращается в течение всего периода клинического наблюдения

и лечения, что составляет диагностику течения болезни, а также обеспечивает

проверку первоначального диагноза.

Схематически процесс диагностирования разделяется на период распознавания

болезни и период изучения больного на протяжении лечения. Диагностическое

заключение, охватывающее весь период наблюдения и лечения, представляется в

виде эпикриза.

Дифференциальный диагноз. Диагноз, поставленный по аналогии, имеет одно

только доказательство —большее или меньшее сходство наблюдаемых явлений с

описанными симптомами определенной болезни. Значительно большую

достоверность диагноз приобретает, если в данном случае исключена

возможность какого-либо другого заболевания. Поэтому более доказательным

считается метод дифференциального диагноза, основанный на поисках различия

между данным случаем и всеми возможными случаями с исключением

предположений, не выдержавших этой проверки.

Необходимость такой проверки диагноза составляет принцип клинического

распознавания не только в неясных и сложных случаях, но и при тех

заболеваниях, при которых наличные симптомы позволяют сделать вполне

определенный вывод, однако безусловно необходимо иметь в виду все

возможности. С другой стороны, учет всех возможностей способствует более

полному обнаружению симптомов; лишь тому врачу удается правильно,

своевременно и точно обнаружить все симптомы, который уже осведомлен о том,

что их можно ожидать в данном случае, и поэтому сосредоточивает внимание на

поисках этих симптомов.

Обычно исходным пунктом дифференциального диагноза служит выбор наиболее

показательного, ведущего симптома. Затем вспоминают, перечисляют и приводят

все те заболевания, при которых встречается этот симптом, для которых он

является общим. Сравнивают последовательно наблюдающуюся картину

заболевания с описанием тех болезней, с которыми она имеет сходство в этом

симптоме; ищут различия между данным случаем и сходными заболеваниями. На

основании обнаруженных различий или противоречий исключают все заболевания,

о которых можно было думать в данном конкретном случае. Наконец, если при

произведенном сравнении картина болезни у исследуемого больного обнаружила

наибольшее сходство и наименьшее различие с какой-либо из возможных при

данном симптоме болезней и удалось исключить остальные, то заключают, что у

данного больного имеется это заболевание.

Фазы дифференциального диагноза. Первая фаза. Ведущий симптом, которым

руководствуются при дифференцировании, не должен быть слишком общим, ибо в

таком случае довольно много заболеваний должно быть привлечено для

дифференциации (например, лихорадка, взятая вне особенностей ее

проявлений); чем специфичнее симптом, тем меньше круг болезней для

дифференциации. Наименьшая затрата труда и более быстрая дифференциация

возможны только тогда, когда в основу дифференциации кладется не один

изолированный симптом, а сочетание симптомов— симптомокомплекс.

Вторая фаза. Крайне важным условием является привлечение для дифференциации

всех возможных симптомов для данного случая заболевания, так как пропуск

хотя бы одного уменьшает достоверность вывода. Из возможных заболеваний в

первую очередь следует иметь в виду наиболее вероятные по частоте.

Третья фаза. Сравнение изучаемого случая с рядом возможных заболеваний. Во-

первых, отмечают сходство как по числу совпадающих симптомов, так и по их

характеру. Во-вторых, следует достаточно четко установить различия как по

отсутствию симптомов, свойственных заболеванию, с которым сравнивается

данный случай, так и по наличию симптомов, мало свойственных

предполагаемому заболеванию.

Четвертая фаза. Первоначально предполагавшееся заболевание исключают при

нахождении различий или противоречий на основании одного из трех принципов

дифференциации. Первый из них — так называемый принцип существенного

различия. Наблюдаемый случай болезни не принадлежит к сравниваемому виду

заболеваний, так как в нем отсутствует тот симптом, который является

постоянным признаком этого вида. Так, например, отсутствие альбуминурии

исключает брайтову болезнь почек или отсутствие повышенного основного

обмена исключает базедову болезнь. Но так как при большинстве заболеваний

мы имеем дело-с непостоянными симптомами, то в клинике следует

придерживаться более осторожного принципа. Отсутствие симптома еще не

исключает заболевания. Часто ранний период заболевания сопровождается

настолько незначительными, непостоянными и нехарактерными признаками, что

любой из них может отсутствовать, не говоря уже о сложных случаях

заболеваний, когда эти симптомы могут исчезнуть либо маскируются

осложнениями или другими заболеваниями. Например, в редких случаях

диффузных заболеваний почек может иногда отсутствовать даже такой

существенный признак, как альбуминурия, при пневмонии — повышение

температуры тела и т. п.

Другая формулировка первого принципа дифференциации гласит: наблюдаемый

случай заболевания не принадлежит к виду, с которым мы его сравниваем, так

как в данном случае мы находим симптом, который в сравниваемом виде

заболевания никогда не встречается. Это положение имеет еще более

относительное значение, чем первое, поскольку оно неприменимо к случаям

сложных заболеваний и поэтому не всегда исключает предполагаемую болезнь.

Второй принцип дифференциации — исключение через противоположность —

выражается так: наблюдаемый случай не есть то заболевание, с которым мы его

сравниваем, так как при заболевании, с которым сравнивается данный случай,

постоянно встречается симптом, прямо противоположный. Например, при ахилии

вряд ли может быть язва двенадцатиперстной кишки, так как при ней

наблюдается противоположный симптом — гиперсекреции. Все сказанное о первом

принципе относится также и ко второму. К тому же следует добавить, что в

различные периоды заболеваний некоторые симптомы переходят в свою

противоположность: возбуждение — в торможение и т. п., поэтому антагонизм

симптомов имеет значение не менее относительное, чем их отсутствие.

Третий принцип дифференциального метода можно назвать принципом

несовпадения признаков. Сравнивая качество, интенсивность и особенности

наблюдающегося симптома с симптомом того же порядка в сравниваемом

заболевании, можно убедиться в их несовпадении, различном характере и

разном происхождении, что заставляет сомневаться и исключить предполагаемое

заболевание. По такому принципу составляются дифференциально-

диагностические таблицы.

Необходимо иметь в виду, что сравнение данного заболевания с картиной

предполагаемой болезни обеспечивает больший успех, чем установление сходств

или различия по одному или даже нескольким симптомам. Понятно, что метод

дифференциального диагноза предполагает и требует дальнейшего исследования

больного в тех направлениях, которые диктуются возможностями наличия тех

или иных заболеваний с целью поисков симптомов, соответствующих

предполагаемому заболеванию. В повторном дополнительном исследовании

больного состоит преимущество этого метода, которым достигается более

полное наблюдение и открываются новые, до того не обнаруженные симптомы. С

другой стороны, применение метода дифференциальной диагностики способствует

сравнению, пониманию и изучению дифференциально-диагностического значения

отдельных симптомов и их особенностей.

Пятая фаза. На основе установленного сходства данного случая с определенным

заболеванием и отличия его от всех остальных возможных болезней выводится

заключение о диагнозе.

Таким образом, дифференциальный метод диагностики путем исключения по

существу не столько прямо способствует постановке диагноза, сколько ведет к

доказательству того, что наиболее сходное заболевание является более

вероятным, чем другие, т. е. доказывает правильность диагноза путем

исключения всех остальных возможностей.

Диагноз, который ставится путем прямого исключения всех остальных

диагнозов, называется diagnosis per exclusionem, и в сущности не позволяет

сделать вполне достоверного утверждения.

Дифференциальная диагностика играет в рассуждениях врача большую или

меньшую роль. Основная черта этого метода — широкая проверка всех

перечисленных возможностей, что является последним этапом наиболее общего

по форме пути всякого исследования. Проверка диагноза идет параллельно

продолжающемуся наблюдению, так как проверка осуществляется также на

основании наблюдения тех следствий, которые выводят из высказанного

предположения. Нужно отметить, что метод дифференциальной диагностики

служит для проверки диагноза, но не объясняет особенностей состояния

больного.

Распознаванием заболевания диагностика практически не заканчивается, так

как изменяющееся состояние больного вызывает соответствующие изменения в

распознавании, поэтому диагноз не может быть не динамичным, он должен

развиваться и дополняться соответственно колебанием в состоянии больного.

Изучение этих изменений служит также проверкой правильности первоначального

диагноза.

7. ПОНЯТИЕ О ПРОГНОЗЕ БОЛЕЗНИ .

МЕТОДИКА ПРОГНОЗА , ОШИБКИ ПРОГНОЗА .

На каждой ступени построения диагноза при этом способе также производится

сравнение, предположение и проверка. Целью конкретного диагноза является

распознавание всех индивидуальных особенностей патологического процесса,

причин и условий возникновения его у данного больного. Такой диагноз

приближает врача к пониманию патогенеза заболевания.

Основная задача диагностики заключается в распознавании повреждения и

реакций организма, составляющих сущность болезни, в познании развития и

результата их взаимодействия. Но так как мы не механически рассматриваем

причину и следствие, изучаем не только цепь причин и следствий, но и их

сложное взаимодействие и переход одной в другую, то в основу изучения

болезни и больного кладется познание патогенеза.

Отнесение того или иного случая заболевания к определенной нозологической

единице, т. е. абстрактный диагноз, позволяет в большей или меньшей степени

выяснить сущность патологических процессов в организме больного, а также их

возможную этиологию. Конкретный же диагноз состояния больного выясняет

особенности реакции и степени нарушения процессов организма,

конституциональную и социально-бытовую почву его заболевания. Наиболее

полный диагноз составляет совокупность симптоматического, анатомического,

функционального, этиологического и социального распознавания, т. е. синтез

— установление единства различных сторон состояния данного больного, его

индивидуальности. Познание причины и сущности какого-либо явления —

необходимое условие для успешного воздействия, т. е. изменения или

устранения его.

Причины неправильных диагнозов. Условно эти причины можно разделить на три

группы. Во-первых, заболевание может быть не диагностировано, если оно в

настоящее время еще не изучено. Буквально каждый год выявляются и

описываются все новые и новые болезни, а сколько имеется в настоящее время

еще не изученных? На этот вопрос ответить трудно. Далее, заболевание может

быть уже описано, но его клиническая картина и диагностика изученй плохо,

что нередко также является серьезным препятствием для правильного диагноза.

Наконец, заболевание может быть достаточно хорошо изучено, однако данный

врач его не знает или имеет о нем только теоретические представления, так

как никогда не встречался с ним ранее в своей практике.

Вторая группа диагностических ошибок обусловлена недостаточным или

неправильным обследованием больного. Это может быть связано с плохим

владением врачом техникой клинического обследования больного, недостаточным

знанием им лабораторно-инструментальных методов исследования, которые

необходимо провести в данном случае для уста новления характера

заболевания, или отсутствием соответствующих лабораторий (отдаленные

сельские больницы и т. д.). Наконец, причиной недостаточного обследования

может быть и сам больной: так, у глухонемого или говорящего на иностранном

языке трудно собрать полный анамнез, а больному в коматозном состоянии

трудно провести полное обследование даже основными методами (аускультация,

перкуссия, пальпация). К тому же врач не может медлить и должен срочно

принимать решение.

Третья причина неправильных диагнозов — ошибочное заключение, которое может

объясняться недостаточным знанием врачом семиологии и методологии диагноза,

навязанными ему представлениями (давление авторитета более опытного врача,

малодушие врача, который, имея все данные, из чувства стеснения или робости

перед авторитетными коллегами не высказался о возможности другого

диагноза). К сожалению, иногда это наблюдается даже в особо ответственных

случаях. Наконец, ошибочная диагностика возможна из-за самомнения и

тщеславия врача, который, полагаясь на собственную интуицию и опыт, может

пренебречь необходимыми исследованиями и мнением коллег.

Ошибка в диагнозе — добросовестное заблуждение врача, не разобравшегося в

характере болезни. От диагностической ошибки нужно отличать случаи, когда

врач сознательно ставит неправильный диагноз, что уже является

преступлением.

Можно выделить две основные трудности, стоящие перед диагностикой: 1)

трудность количественного порядка, заключающаяся в лавинообразном

увеличении научной информации; 2) необнеобходимость решения сложной задачи

наиболее ранней и тонной диагностики заболеваний (когда легче проводить их

эффективное лечение) и даже распознавание предрасположения к болезни у

практически здоровых людей.

Трудности первого порядка обусловлены обширной информацией, необходимой для

понимания конкретного случая (например, для диагностики поражений печени

некоторые руководства рекомендуют производить до 30 биохимических проб, а

вообще их предложены сотни). Эта огромная информация создает дополнительные

затруднения и для правильного мышления (восприятие, сохранение, анализ

информации, отбор нужных выводов из увеличивающегося количества фактов —

болезней, синдромов, симптомов, тестов и т. д.).

Однако следует помнить, что применение электронно-вычислительной техники в

медицине, в частности диагностические машины, никогда не заменят врача у

постели больного; эти машины создаются в помощь врачу, а не вместо него.

Например, врач должен собрать у больного анамнез, увидеть кровотечение,

услышать систолический шум или увидеть мико -бактерию туберкулеза, т. е.

врач дает «пищу» машине или вводит в нее информацию, которую она

обрабатывает, используя «электронную память» в соответствии с заданием.

Список литературы:

1. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией В. Х. Василенко,

Москва, Медицина 1974 г.

2. Большая медицинская энциклопедия. 2-е издание, том. 9.

3. Терапия. Аллен Р. Майерс, пер. с англ. под редакцией А.Г. Чучалина,

Москва, 1996.

Страницы: 1, 2, 3, 4