между 3 и 6 ч утра, выше всего — между 5 и 9 ч вечера, разница между

утренней и вечерней температурой у здоровых людей не превышает 0,6°. После

еды, больших физических напряжений и в жарком помещении температура тела

несколько повышается.

Лихорадка характеризуется не только повышением температуры, но и нарушением

деятельности всех систем организма. Степень повышения температуры имеет

очень важное (но не всегда решающее) значение для суждения о тяжести

лихорадки. Она сопровождается учащением пульса и дыхания, артериальное

давление нередко понижается; больные жалуются на ощущение жара, разбитость,

головную боль, .сухость и неприятное ощущение во рту, жажду, отсутствие

аппетита; у лихорадящих больных язык обложен, нередко сухой; количество

выделяемой мочи уменьшено. При лихорадке повышается обмен веществ, а так

как наряду с этим аппетит у больных бывает понижен, количество принимаемой

пищи уменьшено, то длительно лихорадящие больные часто худеют, иногда

значительно.

Быстрое и сильное повышение температуры (например, при малярии, воспалении

легких) обычно сопровождается ознобом, который может длиться от нескольких

минут до чаоа, редко дольше. При ознобе кровеносные сосуды кожи резко

суживаются, кожа становится бледной, появляется так называемая гусиная

кожа, ногтевые ложа становятся синюшными; больной чувствует сильный холод,

дрожит, зубы у него начинают стучать. При постепенном подъеме температуры

бывает небольшое познабливание. При высокой температуре кожа краснеет,

становится теплой, больной ощущает жар. Быстрое падение температуры

сопровождается обильным потом. При лихорадке вечерняя температура обычно

выше утренней. Повышение температуры тела более 37° дает основание

заподозрить заболевание.

Следует различать (рис. 19) степени повышения температуры: температура в

пределах 37—38°—субфебрильная, 38—39°—умеренно повышенная, 39—40°— высокая,

выше 40°— чрезмерно высокая; температура выше 41—42" называется

гиперпиретической; она сопровождается тяжелыми нервными явлениями и сама по

себе может быть опасна для жизни.

Важное значение для диагноза имеет не только установление повышенной

температуры, но и определение суточных ее колебаний, т. е. типа лихорадки

(рис. 20). Различают шесть основных типов лихорадки.

Постоянная лихорадка (febris continua) характеризуется тем,

что в течение суток разница между утренней и вечерней температурой не

превышает 1°, например при крупозном воспалении легких, во II стадии

брюшного тифа.

Послабляющая лихорадка (febris remittens) дает суточные колебания

температуры больше 1°, причем утренний минимум выше 37°: она часто

бывает при туберкулезе, в III стадии брюшного тифа, при гнойных

заболеваниях и очаговой пневмонии.

Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) отличается суточными

колебаниями температуры больше Г, причем минимум ее лежит в пределах

нормы.

Истощающая, или гектическая, лихорадка (febris hectica)

характеризуется сильными повышениями температуры (до 2—4°) и падениями

ее до нормы и ниже; она часто сопровождается изнуряющими потами, чаще

всего встречается при тяжелом туберкулезе легких, нагноениях, сепсисе.

Обратный тип лихорадки (typus inversus) характеризуется тем, что

утренняя температура бывает выше вечерней; наблюдается иногда при

сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе.

Неправильная лихорадка (febris irregularis) отличается

разнообразными и неправильными суточными колебаниями. Такого

типа лихорадка встречается часто при ревматизме, эндокардите,

сепсисе, туберкулезе и др.

Кроме того, по температурной кривой различают две формы: (рис. 21)

возвратную лихорадку и волнообразную лихорадку.

Возвратная лихорадка (febris recurrens) отличается чередованием периодов

лихорадки с безлихорадочными периодами; она характерна для возвратного

тифа.

Волнообразной лихорадке (febris undulans), как показывает само название,

свойственны периодические нарастания температуры, сменяющиеся ее

затуханиями; она нередко наблюдается при бруцеллезе и лимфогранулематозе.

В течении лихорадки различают период (рис. 22) нарастания температуры

(stadium incrementi), период высокой температуры (stadium fastigii), период

снижения температуры (stadium decrementi). Снижение температуры может

произойти постепенно—в течение не скольких дней. Такое окончание лихорадки

называется лизисом. Быстрое падение температуры до нормы в течение суток

называется кризисом. При некоторых заболеваниях (например, брюшном тифе) в

период спадения лихорадки суточные колебания температуры превышают 1° (ам-

фиболический период).

Правильное чередование лихорадочных приступов (озноб, жар, падение

температуры с потом) и безлихорадочных периодов наблюдается часто при

малярии; приступы при малярии могут повторяться ежедневно (ежедневная

лихорадка — febris quotidiana), через день (трехдневная лихорадка — febris

tejtiana) или через два безяихррадочных дня (четырехдневная лихорадка —

febris Quartana) Иногда наблюдается кратковременное повышение температуры в

течение нескольких часов (однодневная, или эфемерная, лихорадка — febris

ephemera или febricula) при легких инфекциях, перегревании на солнце, после

переливания крови, иногда после внутривенного введения лекарственных

веществ.

Лихорадка продолжительностью до 15 дней называется острой, длящаяся больше

45 дней — хронической.

Гипотермия (температура ниже нормы —субнормальная) бывает нередко при

критическом падении температуры; в течение 1—2 дней она держится около 35°;

при этом пульс хорошего наполнения, замедлен, самочувствие больного

удовлетворительное. Падение температуры ниже нормы бывает и при тяжелом

упадке кровообращения (коллапс); при этом пульс становится слабым и частым,

дыхание поверхностное, кожа бледнеет и покрывается холодным потом.

Гипотермия наблюдается после больших кровотечений, при голодании и

истощении, в период выздоровления после инфекционных болезней, при сильном

охлаждении.

6. ПОНЯТИЕ О ПРЕДВАРИТЕЛЬНОМ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОМ ДИАГНОЗЕ .

Умение расспросить больного, собрать его анамнез дается не сразу. Если

больному самому предоставить возможность излагать жалобы и историю

заболевания, то получаются неполные и неточные данные. Часто больные

забывают о некоторых фактах своей болезни или долго останавливаются на

таких симптомах, которые не имеют большого значения, или рассказывают о

событиях, маловажных для настоящего заболевания. При этом следует

учитывать, что некоторые больные не решаются сообщить врачу или даже

скрывают какие-либо заболевания (например, венерические) или вредные

привычки (алкоголизм).

Для того чтобы собрать ценные для диагноза данные, следует знать симптомы и

развитие заболеваний, которые изучают в частной патологии и терапии

внутренних болезней, и хорошо владеть методикой расспроса больного.

Диагностика учит, как нужно правильно и систематически собирать данные

анамнеза.

Сначала выясняют общие сведения о больном — фамилию, имя, отчество,

возраст, место рождения, профессию. Возраст имеет значение в развитии

только некоторых заболеваний, например, атеросклероз, злокачественные

новообразования чаще появляются у пожилых. Если больной выглядит

значительно старше своих лет, можно предположить, что он перенес серьезные

заболевания или находился в тяжелых условиях, или в настоящее время тяжело

болен. Знание профессии больного и социально-бытовых условий его жизни

нередко позволяет выяснить причину и условия, способствовавшие заболеванию

(например, отравление, простуда).

Далее приступают к систематическому и возможно полному расспросу больного,

задавая ему вопросы в определенном порядке.

Во врачебной практике применяются два типа диагностического исследования

больного. Один из них заключается в том, что врач, исходя из какого-либо

основного или наиболее очевидного симптома, например боли в области сердца,

желтухи, кашля, рвоты и т. п., исследует соответствующие органы и функции,

которые могут иметь отношение к обнаруженному симптому, т. е. от симптома

через краткое дополнительное исследование переходит к диагнозу болезни.

Так, в случае болей в правой подвздошной области при обнаружении

пальпаторной болезненности и других признаков ставится диагноз аппендицита.

Способ этот применяется нередко, особенно при необходимости быстрого

распознавания в случаях, требующих неотложной помощи. Однако такой путь

применим только в наиболее простых случаях и таит возможности

диагностических ошибок, так как при этом недостаточно внимания уделяется

общему состоянию и всем системам организма. Кроме того, при этом

отсутствует определенный план и метод изучения больного, и в лучшем случае

диагноз болезни оказывается неполным, абстрактным.

Другой тип диагностического исследования можно назвать методическим. Этот

путь более сложен. Во-первых, кроме учета основных жалоб, изучается история

жизни больного и его заболевания, т. е. все то, что можно получить при

методическом расспросе или собирании анамнеза, нередко — из рассказов

окружающих. При этом выясняются также конституциональные, бытовые и

профессиональные особенности жизни больного. Это ведет к переходу от

простого биологического распознавания к социально-биологическому диагнозу

болезни. Во-вторых, у больного исследуются все органы или системы в

определенном порядке. Если этого не придерживаться, а обращать

преимущественное внимание на тот или иной орган, руководствуясь каким-

либо одним симптомом, сильнее других выступающим в анамнезе, то это очень

часто отражается на правильности диагноза, так как исследование остальных

частей организма невольно производится поверхностнее, чем это требуется в

интересах распознавания, диагностика уже с самого начала легко попадает на

ложный путь и с предвзятой точки зрения нередко истолковываются все

симптомы. Далее изучается морфологический статус больного в широком

смысле слова (клиническая анатомия), т. е. индивидуальные особенности

строения тела, телосложения и морфология органов больного (величина, форма,

положение). Особенно важный раздел — определение патологической анатомии

органов больного, т. е. их морфологических изменений в ходе развития

болезни, которое может быть достигнуто методами клинического

исследования.

Параллельно изучаются функциональные особенности больного по системам и в

целом (клиническая физиология), т. е. производится определение врожденных и

приобретенных индивидуальных особенностей функций различных систем

(дыхания, кровообращения, эндокринного аппарата, нервной системы и т. д.) и

патологических отклонений функций (например, секреции, терморегуляции,

дыхания и т. д.).

Клиническая анатомия и физиология больного человека изучаются одновременно

путем применения методов физической и функциональной диагностики

физиологических систем организма. В результате этого выясняется структура и

функция органов и всех систем данного больного. Наконец, изучают

особенности нервной системы и реактивности больного: силу и подвижность

основных нервных процессов, типологические особенности высшей нервной

деятельности и т. д. (на основании анамнеза, проявлений болезни, изменений

реакции органов и тканей на обычные и патологические раздражители). В ходе

выполнения общего плана диагностического исследования больного определяется

его конституция, которая связывает в единое целое телосложение,

функциональные особенности, тип нервной системы и реактивность организма,

что дает основания для индивидуального диагноза.

В ходе диагностического исследования изучаются отдельные проявления

заболеваний человека, т. е. производится анализ, конечной целью которого

является познание состояния единого целостного организма, что достигается

путем синтеза обнаруженных явлений. Однако на этом изучение больного не

заканчивается; исходя из обнаруженного симптома или синдрома, для уточнения

места поражения или заинтересованного органа, выяснения сущности

Страницы: 1, 2, 3, 4