имеют какие-то отцовские антигены, отсутствующие у матери. Вместе с тем

гемолитическую болезнь новорожденных обычно вызывает несовместимость плода

и матери по резус- или АВО-антигенам, редко по другим антигенным системам

(ввиду их меньшей иммуногенности) (Прокоп, 1991).

Установлено, что антигенная система резус состоит из 6 основных

антигенов, обозначаемых либо С, с; D, d; E, e (терминология Фишера), либо

Rh , hr , Rho, hro, Rh , hr (терминология Виннера). Резус-положительные

эритроциты содержат D-фактор (Rho), а так называемые резус-отрицательные

эритроциты его не имеют, хотя в них есть обязательно другие антигены

системы резус. Существование d-антигена не доказано, антитела к нему не

выявлены, и, когда пишут d-антиген, имеют в виду отсутствие D-антигена. D-

антиген - липопротеин, расположенный на внутренней поверхности плазменной

мембраны эритроцитов, тогда как АВ-антигены - на наружной. Полное

отсутствие Rh-антигенов бывает очень редко, приводя к гемолитической анемии

(Шабалов, 1996).

Наследование резус-антигенов определяется серией аллельных генов,

расположенных тесно на одной хромосоме, причем гены D и d, C и с, Е и е

находятся во взаимоисключающих отношениях, т. е. при наличии антигена D на

хромосоме отсутствует ген d и наоборот. Присутствие D-антигена на

эритроцитах обусловлено геном D, который имеет аллель d. Таким образом,

может быть три генотипа: DD, dd-гомозиготные, и Dd-гетерозиготные. Все три

гена одной хромосомы наследуются одновременно. Однако связь их при этом

иногда нарушается, в частности тогда, когда происходит перекрест хромосом

(Персианинов, 1981). Признак D - сильный антиген и проникновение резус-

положительных кровяных телец в кровоток индивида с резус-отрицательной

кровью может вызвать изоиммунизацию, т. е. образование анти-D-антител.

Случаи возникновения изоиммунизации против другого неполного антигена резус-

системы, например против С или Е, встречаются намного реже (Полачек,

1986).

Антигены резус в отличии от групповых антигенов А и В если и переходят

в жидкости организма, то в столь незначительном количестве, что с помощью

современных методов исследования они не обнаруживаются. Отсутствие антигена

резус в жидкостях организма является следствием нерастворимости его в воде.

Следовательно, сыворотка или плазма крови плода, а также амниотическая

жидкость не в состоянии осуществить в должной мере нейтрализующую функцию в

отношении антител-резус, проникающих из организма матери. Этим, и не без

оснований, объясняют тот факт, что ГБН в большинстве случаев связана с

резус-фактором (Воробьев, 1985).

1.2.1. Изоиммунизация по резус-фактору

Появление антител у резус-отрицательных людей подчинено различным

условиям: повторности попаданий антигена, интервалу между ними, количеству

антигена и т. д. Выработка антител наблюдается через 3-5 месяцев и позднее

с момента попадания антигена в кровоток. Сенсибилизация организма

усиливается по мере продолжающегося действия антигена (Волкова,1970).

Имунные антитела относятся к классу глобулинов М, G и А. На основании

различия серологических свойств антитела делят на “полные”, или солевые

агглютинины, и “неполные”. “Полные”антитела характеризуются способностью

агглютинировать эритроциты, находящиеся в солевой среде. Они обычно

выявляются на ранних стадиях иммунного ответа и относятся к фракции IgМ.

Молекулы ” полных” антител обладают большими размерами. Их относительная

молекулярная масса равна 1000000, что препятствует их прохождению через

плацентарный барьер. Поэтому эти антитела не играют большой роли в развитии

гемолитической болезни у плода.

“Неполные” антитела (блокирующие и агглютинирующие) реагируют с

эритроцитами в коллоидной среде, в сыворотке, в альбумине. Они относятся к

фракциям IgG и IgА. Примерно 1 из 10 проб анти-резус сыворотки содержит

наряду с IgG-антителами небольшое количество IgA-антител. “Блокирующие”

антитела обладают способностью сенсибилизировать эритроциты без их

агглютинации. Блокирующие антитела одновалентны, агглютинирующие-

двухвалентны. Поэтому двухвалентные антитела ведут к склеиванию,

одновалентные препятствуют этому процессу, так как заполняют единственную

валентность резус-положительным эритроцитом.

По мнению некоторых исследователей, более вероятно, что обе

соединяющие стороны молекулы антитела расположены слишком близко между

собой по отношению к центру соединения всей молекулы. Очевидно, поэтому они

могут реагировать только с одним эритроцитом - происходит блокирование, а

не агглютинация. IgG-антитела обладают меньшей молекулярной массой, чем

“полные” антитела, их относительная молекулярная масса 160000. Поэтому они

легко проникают через плаценту и являются основной причиной развития

гемолитической болезни у плода.

Образовавшиеся антирезус-антитела принадлежат в большинстве случаев к

типу IgG, легко проходят через плаценту в организм плода и от 20-ой недели

связываются с резус-рецепторами на поверхности кровяных телец. Таким

образом поврежденные эритроциты задерживаются в избирательном порядке в

печени и селезенке и распадаются. Происходит вне сосудистый гемолиз, при

котором гемоглобин не освобождается в кровоток, а превращается в ретикуло-

эндотелиальных клетках в желчный пигмент (Полачек,1986).

1.3. Изоиммунизация по АВО - системе

Систему АВО составляют два генетически детерминированных агглютиногена

(антигена) - А и В, и два аглютинина (антитела) - ( и ( . Агглютиногены А и

В содержатся в эритроцитах, а агглютинины альфа (анти-А) и бета (анти-В) -

в сыворотке. При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция

агглютинации, т. е. разрушения форменных элементов крови.

По сочетанию агглютиногенов (А и В ) и агглютининов ( ( и ( ) выделяют

четыре группы крови. У людей с первой группой крови в эритроцитах нет

агглютиногенов, а в плазме содержатся оба агглютинина. Вторая группа крови

имеет в эритроцитах агглютиноген А, а в плазме агглютинин ( . Для третьей

группы характерно наличие агглютиногена В в эритроцитах и агглютинина ( в

плазме. О четвертой группе речь ведут тогда, когда в эритроцитах

присутствуют агглютиногены АВ, а в плазме нет агглютининов. Учитывая

высокую вариабельность агглютиногена А выделяют не четыре, а более 100

подгрупп крови.

Агглютинины ( и ( являются антителами по отношению к агглютиногенам А

и В. Они способны агглютинировать эритроциты, содержащие соответсвующий

агглютиноген. У одного и того же человека не могут быть одноименные

агглютиногены и агглютинины (А и (, В и ( ) (Заривчацкий, 1995).

Как показали наблюдения, гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) не

всегда обязана своим происхождением несовместимости, крови матери и плода

по резус-фактору. Резус-несоответствие ведет к развитию гемолитической

болезни новорожденных в 90-92 % всех случаев. Причина заболевания у

остальных 8-10 % может быть изоиммунизация организма матери как

разновидностями резус-фактора, так и еще мало изученными факторами крови

(Воробьев, 1985).

Несовместимость по АВО-антигенам, приводящая к гемолитической болезни

новорожденных, обычно бывает при группе крови матери О(I) и группе крови

ребенка А(II). По данным американских акушеров, риск резус-аллоиммунизации

- 16 %, если мать и ребенок не совпадают по АВО групповым антигенам, и

1,5%, если они по ним совместимы. И все же, если ГБН развивается при

двойной несовместимости ребенка и матери, т. е. мать О(I) Rh(-), а ребенок

А(II) Rh(+) или В(III) Rh(+), то как правило, она обусловлена А- или В-

антигенами (Шабалов, 1996).

В крови лиц группы О(I) всегда имеются так называемые нормальные анти-

А- и анти-В-антитела, обычно типа IgМ, которые через плаценту не проходят и

плод не повреждают. По не совсем ясным причинам их спектр иногда может

обогащаться антителами типа IgG, которые по отношению к плоду агрессивны

(Полачек, 1986).

Сравнивая титр ( - и ( -агглютининов в венозной и плацентарной крови в

тех случаях, когда ребенок имел несовместимость крови по АВО-факторам с

матерью, автор отметил значительную их задержку в плацентарном

пространстве. Это явление он объяснил так: групповые факторы А и В

содержатся у человека не только в эритроцитах, но и в клетках тканей, в

жидкостях организма, в секретах и даже в околоплодных оболочках плода. В

случаях различной групповой принадлежности плода и матери околоплодные

оболочки наследуют различные антигены: хорион-антигены крови матери, амнион-

антигены крови плода. При различной групповой принадлежности плода и

матери, основную барьерную функцию выполняет плацента и, возможно,

околоплодные воды. Предохранительный механизм плаценты в отношении плода в

условиях его различной групповой принадлежности с кровью матери можно

объяснить связыванием групповых антител матери соответствующими антигенами

амниона (и, возможно, антигенами околоплодных вод). Этим же механизмом

объясняется снижение титра изоантител в пуповинной крови; благодаря

последнему в плаценте происходит нейтрализация многих материнских

агглютининов прежде, чем они попадают в кровь плода (Таболин, 1967).

Другим защитным механизмом от воздействия ( - или ( -агглютининов

может быть недостаточное развитие к моменту родов А- или В-рецепторов на

эритроцитах ребенка. Это ведет к тому, что эритроциты не так легко

агглютинируются и гемолизируются под влиянием этих антител. Антитела,

прошедшие через плаценту, связываются зрелыми эритроцитами, что ведет к их

распаду. Незрелые эритроциты связываться с антителами не могут, поэтому и

живут дольше. Отсюда при высоком проценте зрелых эритроцитов и

незначительной продукции антител матерью у ребенка возникает заболевание в

слабой форме. В то же время, при тяжелом заболевании происходит быстрый

распад зрелых эритроцитов; у ребенка остаются незрелые эритроциты

(Бойтлер,1981).

Хотя при гемолитической болезни новорожденных, связанной с АВО-

несовместимостью, имеется тот же механизм изоиммунизации, что и при резус-

несовместимости, тем не менее между этими двумя заболеваниями выявлен ряд

отличительных особенностей как серологического, так и клинического

характера:

1. ( - и ( -агглютинины в норме имеются в сыворотке матери и могут

проникать к плоду. Резус-антител в норме нет ни у матери, ни у плода.

2. Анти-А и анти-В, являясь полными агглютининами, так же как и другие

антитела, могут проходить через плаценту, в то время как полные резус-

антитела через нее не проходят.

3. Ткани плода у “выделителей” (люди, у которых вещества А и В

обнаруживаются не только в крови, но и в секретах) и “ невыделителей”

содержат А- и В-вещество, которое обычно нейтрализует анти-А- или анти-В-

антитела. Резус-антитела тканевыми антителами не нейтрализуются, поэтому их

попадание к резус-положительному плоду и вызывает гемолиз. Такое

отличительное свойство групповых антител ведет к развитию гемолитической

болезни без предварительной сенсибилизации, так как кровь матери уже имеет

естественные ( - или ( - агглютинины.

При наблюдении установлено, что не во всех случаях гемолитической

болезни новорожденных, обусловленной АВО-несовместимостью, имеется

повышение естественных ( - или ( - агглютининов в сыворотке крови матери.

Недавние исследования показали, что ответственными за возникновение

заболевания являются “иммунные” анти-А- или анти-В-антитела, которые

возникают при парентеральном проникновении антигена, появляющегося у плода

довольно рано. Способностью к образованию иммунных антител в ответ на

проникновение агглютиногенов А и В обладают не все матери, кровь которых

несовместима с кровью ребенка. Эти иммунные тела проходят через

плацентарный барьер легче и чаще, чем естественные антитела. Поэтому факт

установления различий крови матери и ребенка по основным группам еще не

является окончательным критерием для утверждения, что мы имеем дело с

групповой несовместимостью как причиной болезни, так как известно, что

патологический процесс вызывают антитела. В то же время наблюдения

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8