вызывает их пролиферативные реакции. В результате такого повреждения может

иметь место некроз клеток или тканей с последующей пролиферацией,

регенерацией и восстановлением нормальных тканевых структур. Однако при

затянувшейся пролиферации под воздействием каких-либо канцерогенных

факторов может возникнуть нарушение дифференцировки клеток, изменение их

мембранной антигенной структуры и гипореактивность к воздействиям

регулирующих факторов организма. Все это может явиться основанием для

выхода таких недифференцированных пролиферирующих клеток из-под контроля

организма. Наконец, не исключено, что при первом (первичном) повреждении

могут сразу возникнуть изменения в ДНК клетки с последующим нарушением ее

белковой структуры и дифференцировки. При изучении процессов возникновения

и развития меланом кожи следует учитывать, что эта опухоль является

уникальной для изучения вопросов ее канцерогенеза, так как более 50%

первичных меланом кожи развивается на фоне предсуществующих пигментных

невусов, что позволяет расценивать последний как факультативный предрак, и

так как наиболее важными экзогенными этиологическими факторами этой опухоли

являются УФ-радиация и травма невусов.

Механизм канцерогенного действия УФ-радиации может заключаться в

образовании в нормальных клетках высокоактивных свободных химических

радикалов. В основе возникновения опухоли лежат процессы повреждения этими

радикалами ДНК клетки, нарушение ее нормальной репарации.

Последовательность процессов возникновения меланомы кожи под воздействием

УФ-радиации можно схематически представить в следующем виде: УФ-радиация(

меланобласты, меланоциты или невусные клетки(повреждение ДНК

клетки(нарушение дифференцировки клетки(изменение белковой структуры клетки

с возникновением новых мембранных антигенов ( гипореактивность( бесконечно

долгое размножение (опухолевый рост). Вероятно, такой механизм

канцерогенеза меланом кожи является наиболее коротким во времени, так как в

данном случае отсутствует длительная пролиферация нормальных клеток и

тканей. Клиническим подтверждением возможности «включения» этого механизма

канцерогенеза является факт более частого возникновения меланом после

однократного и интенсивного воздействия УФ-радиации (солнечного ожога).

Напротив, механизм канцерогенного действия травмы предсуществующих

пигментных невусов включает в себя пролиферацию тканей в ответ на их

повреждение, но сама травма не приводит к развитию опухоли. Доказано, что

клетки в состоянии пролиферации обладают повышенной чувствительностью к

канцерогенному воздействию и особенно уязвимы, находясь в фазе

митотического цикла. Поэтому интенсивное размножение (пролиферация) клеток

может привести к их неопластической трансформации. Последовательность

процессов возникновения меланом кожи в результате травмы предсуществующих

пигментных невусов можно схематически представить в следующем виде:

повреждение(невусные клетки(воспаление и пролиферация поврежденной

ткани(длительная пролиферация + воздействие эндогенных канцерогенных

факторов (иммунологических, эндокринных, нейрогенных и др.) (нарушение

структуры ДНК клетки(нарушение дифференцировки клетки(изменение белковой

структуры клетки с возникновением новых мембранных антигенов(

гипореактивность(бесконечно долгое размножение (опухолевый рост).

Что касается действия эндогенных канцерогенных факторов меланомы кожи,

то, очевидно, что точкой их приложения являются длительно пролиферирующие

нормальные клетки и ткани, которые под воздействием этих факторов могут

трансформироваться в опухолевые.

Клиника меланом кожи. Пигментным злокачественным опухолям свойственно

большое разнообразие клинической картины. Это проявляется в различной

форме, окраске, величине, консистенции и размерах первичного

злокачественного новообразования.

В связи с тем, что меланома происходит из пигментообразующих клеток

(меланоцитов), она может встречаться практически во всех органах и тканях.

Однако показатель частоты меланоцитов, а также более редкая возможность их

гетеротопического распространения подтверждают, что наиболее часто

пигментные злокачественные опухоли наблюдаются на коже. Далее по частоте

локализации меланом следует глаз, область наружных половых органов, прямая

кишка и т.д. В определенном числе случаев при наличии клинически

определяемого метастазирования первичный очаг выявить не удается.

Вряд ли существует еще одна опухоль, характеризующаяся столь высокой

вариабельностью клинической картины, гистологического строения и

биологически обусловленного разнообразия течения, как меланома. Развиваясь

преимущественно из врожденных или приобретенных невусов, меланомы могут

образовываться на фоне предракового меланоза Дюбрейля, невуса или на фоне

видимо не измененной кожи. Источником опухоли во всех случаях являются

малигнизированные пигментообразующие клетки - меланоциты.

В связи с частотой возникновения меланом из доброкачественных

пигментных образований необходимо знание клинических проявлений их

малигнизации: рост невуса, его уплотнение или изъязвление; изменение

окраски (усиление или ослабление); появление гиперемии или застойного

ореола вокруг его основания: развитие лучистых разрастаний пигментного или

непигментного характера вокруг первичного образования; возникновение

экзофитного компонента на поверхности невуса; частые кровотечения; наличие

увеличенных регионарных лимфатических узлов независимо от степени и

характера изменений пигментного пятна; образование вблизи невуса

пигментированных или непигментированных дочерних узелков - сателлитов.

Выявление нескольких из перечисленных симптомов позволяет клинически с

большей долей вероятности установить правильный диагноз, при этом отдельные

проявления активизации невуса имеют разное диагностическое значение. Так,

два последних признака указывают не только на озлокачествление, но и на

генерализацию опухолевого процесса и, естественно, являются бесспорными

доказательствами наступившего перерождения. При наличии же одного из

перечисленных симптомов диагноз может остаться недостаточно достоверным,

так как первые признаки озлокачествления нередко трудно отличимы от обычных

воспалительных изменений.

Начальная картина заболевания в типичных случаях протекает следующим

образом: родимое пятно в разные периоды жизни носителя после предшествующей

травмы или без видимых причин начинает увеличиваться, изменять окраску и

превращается в экзофитную опухоль, которая иногда возникает эксцентрично на

одном из участков пигментного образования.

Меланомы кожи имеют разные величину, форму, поверхность, консистенцию

и окраску. Величина опухоли может быть ничтожной, обычно в ранних стадиях

диаметр опухоли не превышает 1-2 см, в поздних стадиях возможно образование

крупных опухолевых узлов.

Меланома может выглядеть как плоское пигментное пятно, образовывать

легкое выпячивание, приобретать вид папилломатозных разрастаний, иметь

грибовидную форму, располагаться на ножке, на широком основании и т.д.

Опухоль может быть круглой, овальной, полигональной или любой другой

неправильной формы. Чаще отмечается одиночная опухоль. Иногда вблизи неё

образуются дополнительные очаги, которые или сливаются с первичным

образованием - мультицикличная форма, или располагаются рядом с участками

между ними здоровой на вид кожи.

Поверхность меланомы бывает гладкой. блестящей, как бы зеркальной.

Позже возникают неровности, мелкие изъязвления, кровоточивость при малейшей

травме. По мере роста опухоли нередко наблюдается инфильтрация подлежащих

тканей и распад опухолевого узла с образованием поверхности, напоминающей

цветную капусту.

Иногда опухоль покрыта истончённой кожей без признаков изъязвления. В

редких случаях заболевание начинается в виде ограниченной красноты, вскоре

превращающейся в незаживающую язву, выполненную опухолевыми разрастаниями.

Консистенция пигментной злокачественной опухоли различная - мягкая,

плотная или жесткая. Нередко одна и та же опухоль образует участки разной

консистенции.

В зависимости от количества меланина злокачественные пигментные

опухоли приобретают ту или иную окраску. Они могут быть коричневыми,

багровыми, сине-черными или аспидно-черными, как черная тушь. Пигментация

новообразования может быть равномерной или неравномерной, при этом опухоль

кажется более пигментированной вы центре, чем по краям, имеет типичный

черный ободок вокруг основания или, наконец, характеризуется пестрой

окраской в случаях, когда пигмент в виде мелких пятнышек неравномерно

рассеян по ее поверхности.

Развиваясь на фоне пигментного пятна, меланома может локализоваться в

центре его или исходить из одного из периферических участков, образуя

эксцентрично растущую, асимметрично расположенную опухоль.

В период малигнизации доброкачественных невусов и на протяжении

развития уже возникшей злокачественной меланомы нередко отмечается

изменение ее окраски. Это один из тревожных признаков, указывающих на

неблагоприятное течение процесса. Изменение окраски может проявляться в

виде потемнения или, наоборот, посветления тона пигментного образования.

Кроме того, из первично пигментированных меланом могут в дальнейшем

возникнуть беспигментные рецидивы опухоли и метастазы, которые иногда в

поздней стадии развития приобретают темный цвет. Одновременно некоторые

беспигментные опухоли в свою очередь могут дать вторичные опухолевые

образования (рецидив и метастазы) с содержанием пигмента. В обоих случаях

наблюдается особая злокачественность процесса.

На основании этого можно сделать вывод, что наиболее частыми первыми

(но не самыми ранними) симптомами малигнизации предсуществующих невусов

являются рост невуса по плоскости и над окружающей кожей, а также

кровоточивость с поверхности невуса. Самыми ранними и прогностически

благоприятными признаками малигнизации можно считать рост невуса по

плоскости, появление асимметрии его краев, шелушение поверхности невуса,

изменение его окраски и появление чувства зуда жжения в области невуса.

Анализируя вопросы клинической диагностики первичных меланом кожи,

необходимо остановиться и на аспектах дифференциальной диагностики.

Несмотря на визуальную локализацию опухоли дифференциальная диагностика

первичных меланом кожи представляется достаточно сложной. Так, при

постановке диагноза приходится учитывать следующие поражения кожи: I.

Доброкачественные образования:1. подногтевая и подэпидермальная гематома;

2. гемангиома; 3. пигментированная гистиоцитома; 4. грибковое поражение

ногтевого ложа; 5. инфильтрация кожи меланином, железом, а также экзогенным

или неидентифицируемым эндогенным пигментом; 6. пиококковая гранулема; 7.

внеполовой твердый шанкр; 8. фиброксантома. II. Пигментированные

доброкачественные образования: 1. базально-клеточная и шиповидно-клеточная

папиллома; 2. актиническая кератоз; 3. доброкачественная эпителиома

Малерба; 4. атерома; 5. нейрофиброма; 6. меланоакантома; 7.

меланотическая прогнома. III. Пигментированные злокачественные опухоли: 1.

плоскоклеточный рак кожи; 2. базалиома; 3. болезнь Педжета; 4.

злокачественная шваннома. IV. Беспигментные злокачественные опухоли: 1.

псевдоэпителиоматозная гиперплазия над тканью меланомы; 2. несекретирующая

аденокарцинома; 3. различные виды сарком, включая синовиальную, фибро- и

лимфангиосаркому; 4. саркома Капоши; 5. рак сальной железы(из придатков

кожи); 6. метастазы опухолей других локализаций в кожу.

Диагностические процедуры:

1. Эксцизионная биопсия тканей находящихся на крае опухоли. "Лезвенная"

биопсия, хотя и удобна, не должна применяться в диагностике, так как

затрудняет патогистологическое определение глубины прорастания

меланомы в кожу.

2. Определение моноклональные антител (S-300) - очень чувствительный

метод. Этот метод может дополнять данные биопсии при дифференциальной

диагностике.

Страницы: 1, 2, 3, 4