|
низкие перкуторные звуки. Высота звука прямо пропорциональна
плотности подлежащих сред. Так, при перкуссии участков грудной
клетки в месте прилегания воздушной легочной ткани образуются
низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца -
высокие. Сила или громкость звука зависит от амплитуды колеба-
ний, которая с одной стороны, определяется силой перкуторного
удара, с другой - обратно пропорциональна плотности колеблющего-
ся тела. Продолжительность перкуторного звука характеризуется
временем угасания колебаний, которое находится в прямой зависи-
мости от исходной амплитуды колебаний и в обратной - от плотнос-
ти колеблющегося тела.
Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую
плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, печень, селе-
зенка, сердце. Перкуссия в области расположения этих органов да-
ет непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук.
К тканям или органам малой плотности относятся те, которые со-
держат много воздуха (легкие). Перкуссия легких с нормальной
воздушностью дает достаточно продолжительный, громкий, низкий
звук, который называется ясным легочным. Над желудком, петлями
кишок, при скоплении воздуха в плевральной полости возникает
громкий, продолжительный, низкий, гармонический музыкальный
звук, похожий на звук при ударе в барабан - тимпанический звук
(tympanon - барабан).
В зависимости от силы перкуторного удара различают громкую,
тихую и тишайшую перкуссию. В зависимости от целей выделяются
два вида перкуссии: топографическая и сравнительная.
При топографической перкуссии определяют границы и размеры
органов или образований. Сравнительная перкуссия имеет целью вы-
явить наличие патологических изменений в симметричных участках
легких, плевральных полостях, брюшной полости.
- 7 -
_Основные правила перкуссии .. Средний палец левой руки, па-
лец-плессиметр, прикладывают плотно на всем протяжении без боль-
шого давления. Другие пальцы не должны быть к нему прижаты. Рас-
полагается плессиметр параллельно искомой границе органа.
Перкуторный удар наносится движением кисти в лучезапястном
суставе средним пальцем правой руки по средней фаланге паль-
ца-плессиметра, строго перпендикулярно ей. Следует наносить два
удара (ориентировочный и оценочный). Удары должны быть короткими
и отрывистыми.
Перкуссию проводят всегда от ясного звука к тупому. Границу
органа следует отмечать по наружному краю пальца-плессиметра,
обращенному к зоне ясного звука.
_АУСКУЛЬТАЦИЯ
Аускультация (auscultatio) - выслушивание звуковых феноме-
нов, возникающих при механической работе внутренних органов.
Акт дыхания, сокращения сердца, движения желудка и кишок
вызывают в тканевых структурах упругие колебания, часть которых
достигает поверхности тела. Эти колебания могут выслушиваться,
если приложить ухо к телу больного (прямая или непосредственная
аускультация) или через прибор для выслушивания (непрямая или
опосредованная аускультация).
Как метод исследования аускультация применялась в медицине
очень давно. В работах Гиппократа приводятся сведения о шуме
трения плевры, который сравнивается со "скрипом кожаного ремня",
о влажных хрипах, напоминающих звуки при кипении уксуса.
Заслуга в разработке и внедрении во врачебную практику аус-
культации принадлежит французскому клиницисту Р.Лаэннеку , кото-
рый в 1816 г. впервые применил этот метод исследования, а в 1819
г. опубликовал труд "О посредственной аускультации и распознава-
нии болезней легких и сердца, основанном главным образом, на
этом новом методе исследования". Лаэннеком был предложен и пер-
вый стетоскоп (stethos - грудь, scopeo - смотрю) - прибор для
выслушивания. Он представлял собой полую, с каналом в 6 мм, де-
ревянную трубку длиной 33 см, разнимавшуюся для удобства посре-
дине. В дальнейшем стетоскоп подвергался многократным усовер-
шенствованиям и изменениям.
Лаэннек обосновал клиническую ценность аускультации, прове-
ряя результаты ее по секционным данным, описал и дал название
почти всем аускультативным феноменам (везикулярное и бронхиаль-
ное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитация). В России метод
аускультации был внедрен в 1825 г. П. А. Чаруковским в Меди-
ко-хирургической академии.
Звуки, воспринимаемые при аускультации, характеризуются си-
лой, высотой, тембром, длительностью. Характер воспринимаемого
ухом звука зависит в значительной степени от свойств тканей, от-
деляющих ухо человека от звучащего органа, а также от звукопро-
водимости и резонирующей способности. Хорошо проводят звуки
плотные, однородные ткани, например, уплотненная легочная ткань.
Мягкие, воздушные ткани обладают плохой звукопроницаемостью.
Ухо человека воспринимает звуковые колебания с частотой от
20 до 2000 гц, но наиболее чувствительно к частотам около 1000
гц. Поэтому при равной звуковой энергии звуки с частотами, близ-
кими к 1000 гц, кажутся более громкими, чем звуки более низких
или высоких диапазонов. Труднее воспринимается слабый звук вслед
за сильным.
В настоящее время врачи пользуются и прямой, и непрямой
аускультацией. При первом способе звуки воспринимаются без иска-
жений. Но он неприменим для аускультации определенных областей
(надключичные ямки, подмышечные области и др.). Непрямая аус-
- 8 -
культация более гигиенична, удобнее для врача, особенно при выс-
лушивании тяжелого больного. Она позволяет выслушивать более
слабые и высокие звуки. Звуки с частотой колебаний от 20 до 200
гц (III тон сердца) лучше выслушиваются при помощи стетоскопа, а
звуки с частотой свыше 200 гц (диастолический шум аортальной не-
достаточности) - с применением мембранного фонендоскопа.
_Правила и техника аускультации .. Для получения достоверных
результатов при аускультации необходима тишина в помещении, ком-
фортная температура воздуха, удобное положение больного и врача.
Необходима герметизация системы "тело больного - ухо врача",
прежде всего плотное и полное прилегание раструба стетоскопа к
выслушиваемой поверхности. При густом волосяном покрове участок
кожи, где производится выслушивание, можно смочить водой, чем
устраняется возникновение дополнительных звуков. Следует в ряде
случаев пользоваться такими приемами, как выслушивание дыхатель-
ных и сердечных шумов после кашля, физической нагрузки, при за-
держке дыхания, перемене положения тела и т.п.
Аускультация является очень важным методом для распознава-
ния различных заболеваний, особенно сердца, легких. Трудности
заключаются не столько в слабой слышимости, сколько в дифферен-
циации и правильном истолковании сложных звуков, что достигается
только на основе опыта.
Клиническая топография
Для локализации патологических изменений (болезненность,
поражение кожи) и проекции границ внутренних органов на наружную
поверхность тела человека врач должен пользоваться едиными ори-
ентирами и знать _наружную клиническую топографию .. Топографичес-
кие линии и образуемые ими области определяют по естественным
опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознаватель-
ными пунктами являются:
1) ключицы;
2) ребра и реберные дуги;
3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;
4) угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки
грудины с ее телом - опознавательный пункт для 2-ого ребра;
5) остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остис-
тый отросток 7-ого шейного позвонка - наиболее выступающий при
наклоне головы вперед);
6) лопатки, нижний угол которых при опущенных руках нахо-
дится на уровне 7-ого ребра;
7) гребни подвздошных костей;
8) лобковое сочленение;
9) надключичные и подключичные ямки;
10) яремная ямка;
11) подмышечные ямки;
12) межреберные промежутки;
13) надлопаточные ямки;
15) межлопаточное пространство;
16) поясничная область.
Опознавательными вертикальными линиями являются:
1) передняя срединная линия (linea mediana anterior), про-
ходящая вертикально по середине грудины;
2) грудинные линии (ll. sternalis dextra et sin.), проходя-
щие по краям грудины;
3) срединноключичные линии (ll. medioclavicularis dex. et
sin.) - вертикаль, проходящая через середину ключицы;
4) окологрудинные линии (ll. parasternalis dex. et sin.) -
по середине расстояния между грудинной и срединноключичной лини-
ями;
- 9 -
5) передние подмышечные линии (ll. axillaris anterior dex.
et sin.), проходящие по переднему краю подмышечной впадины;
6) средние подмышечные линии (ll. axillaris media dex. et
sin), проходящие через середину подмышечной впадины;
7) задние подмышечные линии (ll. axillaris posterior dex.
et sin.), проходящие по заднему краю подмышечной впадины;
8) позвоночная линия или задняя срединная (l. mediana
posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков;
9) лопаточные линии (ll. scapularis dex. et sin.), проходя-
щие через угол лопатки при опущенных руках;
10) околопозвоночные линии (ll. paravertebralis dex. et
sin.) - посередине между позвоночной и лопаточной линиями.
Горизонтальные опознавательные линии:
1) двуреберная (l. bicostalis), соединяющая нижние концы
реберных дуг;
2) двуподвздошная (l. biiliaca), соединяющая верхние перед-
ние ости подвздошных костей.
Поверхность живота делится на ряд областей:
1) эпигастральная - regio epigastrica - верхняя срединная
часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящи-
мися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков - парас-
тернальными линиями, снизу - двуреберной линией;
2) подреберные области - regio hypochondrica dex. et sin. -
граничащие с эпигастральной справа и слева по тем же линиям;
3) мезогастральная или пупочная - regio mesogastrica - рас-
положенная в средней части живота, вокруг пупка, ограниченная
сверху двуреберной, с боков - парастернальными, снизу - двуподв-
здошной линиями;
4) боковые области живота - regio abdominalis dex. et sin.
- области живота справа и слева от пупочной области;
5) надлобковая - regio suprapubica - нижняя средняя часть
живота, ограниченная сверху двуподвздошной, с боков - парастер-
нальными линиями, снизу - лобковым сочленением;
6) подвздошные области - regio iliaca dex. et sin. - справа
и слева от надлобковой области.
2НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
_РАССПРОС
2Ж а л о б ы б о л ь н о г о
В начале расспроса выявляются основные жалобы, с которыми
больной обратился к врачу.
Основные (главные) 2жалобы больных с сердечной патологией 0-
одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе
сердца и реже - кашель, кровохарканье, головокружение.
_Одышка (dyspnoe) . - затрудненное дыхание с изменением его
частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воз-
духа. Одышка - наиболее раннее и постоянное проявление недоста-
точности кровообращения. Она зависит от нарушения кровообраще-
ния, в первую очередь, в малом круге. При застое в нем крови
происходит снижение парциального давления кислорода и повышение
содержания углекислоты в крови, что приводит к раздражению дыха-
тельного центра, учащению и углублению дыхания.
Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обе
фазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Реже встреча-
ется инспираторная одышка, когда затруднен только акт вдоха.
Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды.
Особенностью сердечной одышки является ее усиление в горизон-
тальном положении больного, что вынуждает его находиться в сидя-
чем или полусидячем положении.
- 10 -
Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой
больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется
удушьем. Удушье, наступающее периодически и внезапно, называется
сердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития сла-
бости левого желудочка (при сохранности функции правого), что
приводит к застою и повышению давления в малом круге кровообра-
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
|
