|
уменьшается по интенсивности к концу диастолы, выслушивается на
аорте и в точке Боткина-Эрба.
Нередко на аорте можно выслушать и систолический шум, свя-
занный с ускорением тока крови через относительно узкое для уве-
личенного систолического объема устье аорты. При отсутствии II
тона сочетание этого шума с диастолическим создает своеобразный
"шум пильщика", в котором, по сравнению с комбинированным аор-
тальным пороком, сохраняется преобладание диастолического компо-
нента.
При очень большой регургитации иногда удается выслушать на
верхушке пресистолический шум (шум Флинта), возникающий вследс-
твие прикрытия обратным током крови створки митрального клапана,
что создает относительный стеноз атрио-вентрикулярного отверс-
тия.
При аортальной недостаточности на бедренной артерии можно
выслушать двойной шум Виноградова-Дюрозье. При постепенно усили-
вающемся давлении стетоскопом слышится вначале систолический шум
(вследствие сужения просвета артерии), а затем короткий нежный
шум в диастоле (обратный ток крови).
Систолическое артериальное давление при аортальной недоста-
точности повышается, а диастолическое снижается ( иногда и не
определяется вовсе), что приводит к возрастанию пульсового дав-
ления.
2Диагностика порока. 0 Основными диагностическими критериями
являются смещение левой границы сердца кнаружи (дилатация левого
желудочка), ослабление II тона на аорте и диастолический шум на
аорте и в точке Боткина-Эрба, описанные сосудистые симптомы.
2Дополнительные методы исследования 0. Рентгенологически выяв-
ляется дилатация и гипертрофия левого желудочка. Сердце приобре-
тает "аортальную конфигурацию", с подчеркнутой талией (форма
"сидящей утки"). Увеличение левого желудочка при этом пороке вы-
ражено значительно больше, чем при стенозе устья аорты. Выявля-
ются сокращения сердца с большой амплитудой.
На электрокардиограмме имеются признаки гипертрофии левого
желудочка.
Эхокардиографическое исследование позволяет зафиксировать
отсутствие полного смыкания створок аортального клапана в диас-
толу, увеличение диаметра и усиление пульсации стенок аорты, ди-
латацию полости и гиперкинезию стенок левого желудочка, диасто-
лическое дрожание передней створки митрального клапана (ультраз-
вуковой эквивалент шума Флинта). При допплеркардиографии опреде-
ляется ретроградный диастолический кровоток в выносящем тракте
левого желудочка.
_НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА
(Insufficientia valvulae tricuspidalis)
К этиологическим причинам трикуспидальной недостаточности
относятся ревматизм, инфекционный эндокардит, травматическое
повреждение клапана.
- 49 -
Различают органическую и относительную недостаточность. В
первом случае имеется сморщивание, укорочение створок, папилляр-
ных мышц и сухожильных хорд. Однако деформация клапана не бывает
значительно выраженной, обызвествления обычно не происходит. При
относительной недостаточности морфологические изменения клапана
отсутствуют, а створки неполностью перекрывают правое ат-
рио-вентрикулярное отверстие вследствие того, что сухожильное
кольцо резко растянуто при значительной дилатации правого желу-
дочка (у больных с митральными пороками).
2Изменения гемодинамики 0. Неполное смыкание створок клапана
вызывает обратный ток крови из правого желудочка в правое пред-
седие во время систолы. Предсердие переполняется кровью (регур-
гитация и поступление из полых вен), что ведет к его дилатации.
В правый желудочек поступает этот увеличенный объем крови,
вследствие чего он расширяется. Так как правые отделы сердца в
функциональном отношении являются слабыми, довольно быстро нас-
тупает декомпенсация, проявляющаяся венозным застоем в большом
круге кровообращения.
2Ж 0 2а 0 2л 0 2о 0 2б 0, характерных для этого порока, не
существует.
2О с м о т р 0. Отмечается набухание и пульсация шейных вен
(положительный венный пульс) вследствие регургитации крови из
правого желудочка в правое предсердие и далее в полые и яремные
вены.
В прекордиальной области может наблюдаться сердечный толчок
как проявление гипертрофии правого желудочка и эпигастральная
(правожелудочковая) пульсация.
2П а л ь п а ц и я 0. Характерным является наличие сердечного
толчка и эпигастральной пульсации.
2П е р к у с с и я. 0 Правая 2 0 граница относительной сердечной
тупости смещается кнаружи (дилатация правого желудочка).
2А у с к у л ь т а ц и я 0. У основания 2 0 мечевидного отростка
определяется ослабление I тона (отсутствие периода замкнутого
клапана, большое диастолическое наполнение правого желудочка),
самостоятельный систолический шум (регургитация крови в предсер-
дие).
2Диагностика порока 0. Диагностические критерии данного порока
- набухание и пульсация шейных вен, ослабление I тона и систоли-
ческий шум у основания мечевидного отростка.
2Дополнительные методы исследования 0. Рентгенологически отме-
чается увеличение правого предсердия и правого желудочка.
На электрокардиограмме могут быть признаки гипертрофии пра-
вого предсердия ("Р-pulmonalae") - увеличение амплитуды зубца Р,
признаки гипертрофии правого желудочка.
Эхокардиографическое исследование позволяет увидеть большую
амплитуду и разнонаправленное движение створок трикуспидального
клапана, а также дилатацию правого желудочка и предсердия, уси-
ленную пульсацию их стенок, отсутствие полного систолического
смыкания створок клапана. При допплеровском исследовании фикси-
руется трикуспидальная регургитация (обратный систолический ток
крови в правое предсердие).
_СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Дыхательная недостаточность - состояние организма, при ко-
тором не обеспечивается поддержание нормального газового состава
крови, либо оно достигается за счет усиленной работы аппарата
внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возмож-
ностей организма.
При дыхательной недостаточности (ДН) нормальный газовый
состав крови длительное время обеспечивается благодаря включению
компенсаторных механизмов: увеличение минутного объема дыхания
- 50 -
за счет глубины и частоты его, учащение сердечных сокращений,
увеличение сердечного выброса, усиление выведения связанной уг-
лекислоты и недоокисленных продуктов обмена почками, повышение
содержания гемоглобина и количества эритроцитов, что увеличивает
кислородную емкость крови.
Различают центрогенную (при нарушении функции дыхательного
центра), нервно-мышечную (при расстройстве деятельности дыха-
тельных мышц, двигательных нервов и нервно-мышечных синапсов),
торакодиафрагмальную (при расстройстве биомеханики дыхания
вследствие перелома ребер, кифосколиоза, высокого стояния диаф-
рагмы, распространенных плевральных сращений) и бронхолегочную
(при патологических процессах в легких и дыхательных путях) ДН.
2Бронхолегочная ДН 0 может быть обструктивной, рестриктивной и
смешанной.
Поражение дыхательных путей сопровождается частичным или
полным нарушением проходимости (инородное тело, отек слизистой,
бронхоспазм, сдавление опухолью, закупорка секретом бронхиальных
желез), что ведет к _обструктивной ДН .. _Рестриктивная форма . может
быть вызвана уменьшением дыхательной поверхности при острой или
хронической пневмонии, эмфиземе, пневмосклерозе, резекции легко-
го или его доли и других состояниях.
Существуют три механизма нарушения внешнего дыхания, веду-
щих к дыхательной недостаточности: нарушение альвеолярной венти-
ляции, нарушение вентиляционно-перфузионных отношений и наруше-
ние диффузии газов через альвеолярную мембрану.
Выделяют острую и хроническую ДН. Острая возникает в тече-
ние нескольких минут или часов при острых заболеваниях и пораже-
ниях дыхательной системы или при обострении хронических заболе-
ваний. Хроническая ДН развивается при хронических заболеваниях
системы дыхания на протяжении ряда месяцев и лет, приобретая при
обострениях болезни признаки острой.
Наиболее ранним признаком дыхательной недостаточности явля-
ется одышка. Кроме того больные отмечают слабость при значитель-
ной, а затем и небольшой физической нагрузке, снижение работос-
пособности. В дальнейшем появляется чувство нехватки воздуха,
отмечается диффузный ("теплый") цианоз.
При обструктивной ДН одышка непостоянна, в большей степени
затруднен выдох, возможны приступы удушья. При физикальном исс-
ледовании выявляются признаки бронхоспастического синдрома.
При рестриктивной ДН одышка инспираторная или смешанная,
нарастает постепенно и держится постоянно. Цианоз выражен замет-
но, особенно на слизистых, сохраняется постоянно. Над легкими
выслушивается ослабленное дыхание.
Различают 2три степени тяжести 0 дыхательной недостаточности:
_1. Скрытая (бессимптомная) ДН . отсутствует в покое и выявля-
ется только при физической нагрузке, которая демонстрирует
уменьшение функциональных резервов дыхательной системы (одышка
возникает при переносимых ранее нагрузках, частота и глубина ды-
хания в покое обычная, цианоз появляется только после физической
нагрузки, пульс не учащен).
_2. Компенсированная ДН ., при которой компенсаторные механиз-
мы (гипервентиляция, ускорение кровотока, увеличение массы эрит-
роцитов и гемоглобина) обеспечивают нормальный газовый состав
артериальной крови, но при физической нагрузке возникает деком-
пенсация (одышка появляется при обычных нагрузках, частота дыха-
ния 24-28 в 1 минуту, дыхание поверхностное, отчетливый цианоз,
имеется наклонность к тахикардии).
_3. Декомпенсированная ДН ., когда нормальный газовый состав
крови не обеспечивается даже в условиях покоя ввиду недостаточ-
- 51 -
ности компенсаторных механизмов (постоянная одышка, поверхност-
ное дыхание с частотой более 28 в 1 минуту, резко выраженный
диффузный цианоз, значительная тахикардия).
Хроническая дыхательная недостаточность в своем развитии
проходит стадии скрытой, выраженной и легочно-сердечной недоста-
точности. В последней стадии наблюдается формирование так назы-
ваемого _"легочного сердца" . (увеличение правых его отделов), раз-
витие застойных явлений в большом круге кровообращения (перифе-
рические отеки, гепатомегалия).
2Дополнительные методы исследования 0. ДН проявляется различ-
ными нарушениями функции внешнего дыхания. Для обструктивной
формы характерно снижение объема форсированного выдоха при пнев-
мотахометрии, увеличение функциональной остаточной емкости лег-
ких, снижение индекса Тиффно. Жизненная емкость легких в этом
случае меняется мало. При рестриктивной форме отмечается сниже-
ние жизненной емкости легких, функциональной и общей емкости
легких. Индекс Тиффно сохраняется в пределах нормы. Смешанная
форма характеризуется сочетанием перечисленных изменений функции
внешнего дыхания.
_СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ
Под уплотнением легочной ткани понимается появление в лег-
ком различных по величине безвоздушных участков, как воспали-
тельной, так и невоспалительной природы. Потеря воздушности за
счет воспаления наблюдается при пневмонии. В зависимости от ве-
личины пораженной части уплотнение легочной ткани может быть
очаговым (несколько долек) и долевым.
2При долевом (сегментарном) уплотнении 0, характерном для кру-
позной пневмонии, вся доля (сегмент) легкого поражена воспали-
тельным процессом, находящимся на одной стадии развития, что
обусловливает соответствующую симптоматику.
2Ж а л о б ы 0. Значительная часть легкого не участвует в ды-
хании, поэтому развивается острая дыхательная недостаточность,
характеризующаяся одышкой, соответствующей обширности поражения.
2О с м о т р 0. Возможно наличие цианоза. Отмечается снижение
подвижности пораженной стороны грудной клетки при дыхании.
2П а л ь п а ц и я 0. В стадии разгара голосовое дрожание над
пораженной долей усилено.
2П е р к у с с и я 0. В начале процесса, в стадии прилива,
когда происходит отек и инфильтрация легочной ткани, но доля еще
сохраняет воздушность, над ней определяется притупленно-тимпани-
ческий перкуторный звук.
В стадии разгара (собственно уплотнения) перкуторный звук
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15
|
