История болезни - кожные болезни (распространенный псориаз)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

Заведующий кафедрой: доцент Э.Д.Головинов

Преподаватель: д.м.н. К.П.Венедиктова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

x, 59 лет.

Диагноз: Распространённый псориаз, зимний тип, обычная форма,

прогрессирующая стадия, псориатическая артропатия.

Куратор: Студентка 6 группы III курса педиатрического факультета

Копылова М.Н.

Время курации: 17 - 23/III 1998 г.

Дата сдачи истории болезни: 8/IV 1998 г.

ИВАНОВО - 1998

.

- 2 -

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О.: x

Возраст: 59 лет.

Пол: мужской.

Национальность: украинец.

Семейное положение: женат.

Образование: неполное среднее.

Профессия и место работы: безработный.

Домашний адрес: Ивановская обл.

Дата поступления: 16 марта 1998 г.

II. ЖАЛОБЫ.

Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровож-

дающиеся легким зудом; болезненность и нарушение подвижности

суставов. Имеется поражение ногтей.

III. ANAMNESIS MORBI.

Пациент считает себя больным с 33 лет, когда через месяц после

черепно-мозговой травмы, полученной в результате автокатастрофы

у него впервые появилось утолщение краёв ногтевых пластинок 1-х

пальцев рук. В 1982г. появились высыпания на ягодицах, затем в

области разгибательных

поверхностей коленных суставов.Высыпа-

ния были представлены папулами красного цвета, возвышающимися

над уровнем кожи.Пациент обратился в поликлинику к дерматологу,

где ему был поставлен диагноз "псориаз".

Ежегодно в осенне-зимний период бывают обострения. Единственной

причиной рецидивов пациент считает сезонность. Обострение начи-

нается с папулезных высыпаний на волосистой части головы, затем

процесс переходит на разгибательные поверхности локтевых и ко-

ленных суставов и на туловище, где вследствие разрастания и

слияния папул образуются бляшки. Папулы и бляшки покрываются

белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зу-

дом, иногда - чувством стягивания кожи. С 1994г. пациента стали

беспокоить боли в суставах кисти.

Пациент неоднократно лечился в ивановском ОКВД, последний раз -

16/Х - 26/ХII 1997 г. Получал гемодез, метотрексат, эссенциале,

алоэ,АТФ; местно - 3% серно-салициловую мазь. Лечение перенес

без осложнений, выписан с улучшением.

После лечения период ремиссии длится 2-3 месяца.Последнее обос-

трение возникло в начале марта 1998 г. Пациент ничем не лечился,

к дерматологу не обращался. В стационар ОКВД поступил 16/III

1998г.

- 3 -

IV. ANAMNESIS VITAE.

Пациент родился в крестьянской семье, 1-м ребенком.Рос и разви-

вался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные за-

болевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает. По-

ловую жизнь начал в 14 лет. В настоящее время женат,имеет пя-

терых детей.

Проживает в своём доме. Материально-бытовые условия удовлетво-

рительные, питание регулярное. Свободное время проводит на

приусадебном участке или на рыбалке. Курил с 20 лет до 55 лет.

Выпивает редко. Образование неполное среднее.Работал кочегаром,

шофёром. Из профессиональных вредностей отмечает запылённость,

высокую температуру, нервное и физическое перенапряжение.В дан-

ный момент стоит на бирже.

В 7 лет перенёс малярию, в 1960г. была произведена операция ап-

пендэктомии., в1972г. получил черепно-мозговую травму,в 1983г.

перенёс желтуху, этиологию которой указать не может.

Кровь не переливалась, донором не был.

Из аллергических реакций отмечает высыпания в виде крапивницы

после приёма "Диклофенака". У родственников аллергии нет.

Наследственный анамнез не отягощён.

V. STATUS PRAESENS.

1. Общее состояние больного.

Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро-

шее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение ак-

тивное. Рост - 164 см. Масса - 95 кг. Индекс Брока - 145% -

ожирение II степени. Телосложение по гиперстеническому типу,

пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.

Температура тела 36,6.

2. Общие свойства кожи.

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чис-

тые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровена-

полнение достаточное. Кожа теплая.

Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равно-

мерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 3

см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пас-

тозности и отеков нет.

Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные

невусы. Патологических элементов нет.

Волосы седые, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу.

Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с

точечными вдавлениями,отмечается гиперемия кожи вокруг ногтево-

го ложа. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влаж-

ные.

Дермографизм розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 1

мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышеч-

но-волосковый рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, тем-

пературная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

.

- 4 -

3. Состояние лимфатических узлов.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-

дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-

кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати-

ческих узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы

при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры -

до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.

Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп-

пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.

Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и

параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при

пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-

жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча-

тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не

изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации

суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах

сохранен.

5. Система органов дыхания.

Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через

нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.

Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 20/мин., ды-

хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич-

ная.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-

совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится

одинаково.

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких

выслушивается ясный легочный звук.

При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр-

ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха-

тельных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.

Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич-

ный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/95

мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не

наблюдается.

Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см,

не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная

пульсация не наблюдается.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше

выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмич-

ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас-

щеплений и раздвоений тонов нет.

7. Система пищеварения.

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде-

ния пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,

рвоты нет. Стул не изменен.

- 5 -

Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.

Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Ас-

цита нет.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес-

кий звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При

поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокой-

ный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицатель-

ные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диас-

таза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. По-

верхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2

см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,

безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консис-

тенция эластичная; неурчащая.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра ди-

аметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,

гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде

цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверх-

ность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см

выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; кон-

систенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени

пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый,

безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицатель-

ные.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер - 8

см, поперечный - 4 см.

8. Мочеполовые органы.

Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,

промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.

Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена.

Отеков нет.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не паль-

пируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотокси-

коза не наблюдаются.

Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система.

Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нару-

шений слуха, вкуса, обоняния нет. Имеется стойкое уменьшение

поля зрения левого глаза, вызванное посттравматической атрофией

зрительного нерва.

- 6 -

Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию со-

ответствующая.

Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов

нет.

Менингеальные симптомы отрицательные.

Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

VI. STATUS LOCALIS.

Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные,

представлены папулами и бляшками различного размера, красного

цвета. В основании элементов - хроническая воспалительная ин-

фильтрация. Локализация высыпаний - волосистая часть головы,

туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибатель-

ные поверхности локтевых и коленных суставов, область генита-

лий.

Первичный морфологический элемент - папула, диаметром до 0,5

см, красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена. Па-

пулы возвышаются над уровнем кожи, форма чечевицеподобная, по-

верхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к

Страницы: 1, 2, 3, 4