переймоподібний), прогресуючий по інтенсивності. Суб'єктивне зменшення

інтенсивності попередньо інтенсивного болю може бути проявом деструкції

паростка. Біль посилюється при глибокому диханні, кашлі, рухах у кульшовому

суглобі, поперековому відділі хребта. Інтенсивність болю може бути

неадекватною ступеню деструкції паростка.

8.1.2. Диспептичний синдром: нудота - часта, але не постійна, помірно

виражена, передує і супроводжує біль, блювота - теж не постійна, помірна,

одно-дво разова, шлунковим вмістом; затримка газів, рідко затримка стільця;

іноди при тазовому положенні паростка можливий, навпаки, одно-дво разовий

рідкий стілець, а при ретроцекальному, ретроперитоніальному положенні -

дизуричні ознаки; відчуття сухості у роті.

8.1.3. Загальні ознаки: зниження апетиту, помірне підвищення

температури тіла, загальна слабість, недомагання помірно виражені.

8.2. Об'єктивні ознаки (виявлені при об'єктивному фізикаль-ному

обстеженні).

8.2.1. Загальні: при ході - обмеження рухів у правому кульшовому

суглобі - хворий "тягне" праву ногу, підтримує правою рукою здухвинну

ділянку, у ліжку частіше лежить на правому боці з дещо зігнутою у куьшовому

суглобі правою ногою.

- Язик - частіше різного ступеня сухий і обкладений;

- Температура тіла - помірно підвищена (до 380С), постійна;

- Ректальна температура - підвищена більше ніж на один градус від

температури тіла (симптом Ленандера).

- Пульс - адекватна підвищенню температури тіла тахікардія.

8.2.2. Місцеві:

- обмеження дихальних рухів передньої черевної стінки у правій

здухвинній ділянці, правій половині живота;

- гіперстезія шкіри у правій здухвинній ділянці;

- напруження м'язів передньої черевної стінки у правій здухвинній

ділянці, правій половині живота при поверхневій пальпації, часто у

поєднанні з підвищеною чутливістю, помірною болючістю;

- виражений локальний біль при глибокій пальпації у правій здухвинній

ділянці, інколи з ірадіацією в параумбілікальну, епігастральну ділянки;

- ослаблені перистальтичні шуми при аускультації живота;

- позитивні апендикулярні симптоми:

Ровзінга - поява або посилення наявного болю у правій здухвинній

ділянці в результаті поштовхоподібних подразнень передньої черевної стінки

при перетиснутій сигмовидній кишці у лівій здухвинній ділянці. Причиною

болю прийнято вважати різке переміщення товстокишкового вмісту в напрямі до

сліпої кишки і запаленого червоподібного паростка; Мал.14. Симптом

Ровзінга.

- Образцова - посилення болю у правій здухвинній ділянці при

пальпації при підніманні випрямленої у колінному суглобі правої ноги;

Мал.15. Симптом Образцова.

Сітковського - виникнення або побилення болю у правій здухвинній

ділянці при переміні положення хворого з лежачого на спині у лежаче на

лівому боці; Мал.16. Симптом Сітковського.

Бартом'є-Міхельсона - посилення болю при глибокій пальпації у правій

здухвинній ділянці у лежачому положенні хворого на лівому боці; Мал.17.

Симптом Бартом'є-Міхельсона.

- позитивні симптоми подразнення очеревини у правій здухвинній

ділянці:

Кашлевий (Черемського-Кушніренко) - поява чи посилення болю при

кашлі;

Щоткіна-Блюмберга - посилення болю при різкому відніманні пальців

після попереднього м'якого натискання на передню черевну стінку (біль

різкої декомпресії);

Воскресенського (сорочки) - поява різкого болю при швидкому

проведенні долонею по передній черевній стінці від правої (чи лівої)

реберної дуги до правої здухвинної ділянки по натягнутій сорочці хворого;

Мал.18. Симптом Воскресенського.

Роздольського - поява чи посилення болю при дозованому постукуванні

по передній черевній стінці.

Подразнення парієтальної очеревини при гострому апендициті можливо

також виявити при допомозі симптому Кримова - біль при введенні пальця у

зовнішнє кільце пахового каналу, Думбадзе - біль при введенні кінчика

пальця у пупкове кільце, появи чи посилення болю при пальпації правого і

заднього склепінь піхви при вагінальному дослідженні у жінок чи передньої

стінки прямої кишки при пальцевому її дослідженні у чоловіків.

Наявність, вираженість і характер (локалізація) приведених

суб'єктивних і об'єктивних клінічних ознак і симптомів залежать від

клінічної форми гострого апендициту, варіантів положення червоподібного

паростка у конкретного пацієнта і індивідуальних особливостей кожного

хворого. Діагноз визначається на підставі сукупності характерних клінічних

ознак.

Клінічна характеристика атипових форм гострого апендициту:

- ретроцекальний, ретроперитоніальний апендицит зустрічається в 9-21%

випадків, характеризуються дещо меншою інтенсивністю болю у правій

здухвинній ділянці, можливою ірадіацією болю в поперек, ділянку статевих

органів, праву пахову, праве стегно. При об'єктивному обстеженні

визначається порівняно менша болючість, менш виражене напруження м'язів

черевної стінки у правій здухвинній ділянці і, в той же час, біль у

поперековій ділянці, в зоні трикутника Петіта (симптом Яуре-Розанова),

напруження м'язів і позитивні ознаки подразнення очеревини там же (симптом

Габая). При заочеревинному розміщенні паростка можливо спостерігати помірні

дизуричні ознаки у хворого, позитивний симптом Пастернацького справа, а в

сечі визначити свіжі (менше) і вилужені (більше) еритроцити у невеликій

кількості.

- тазовий апендицит - частіше зустрічається у жінок. В залежності від

розміщення червоподібного паростка по відношенню до сечового міхура, прямої

кишки, матки і її додатків можливо спостерігати у хворого дизуричні ознаки,

одноразовий чи повторний рідкий стілець, тенезми, біль при пальпації над

паховою зв'язкою і лобком, болючість і інфільтрація при пальпації склепінь

піхви, шийки матки, передньої стінки прямої кишки при вагінальному і

пальцевому дослідженнях.

-медіальний (мезоцеліакальний) апендицит - рідка форма, клінічна

картина пояснюється раннім захопленням у запальний процес петель і брижі

тонкої кишки і характеризується більшою інтенсивністю болю, ранньою появою

парезу кишківника, важчим загальним станом хворого, поширенням болю і

напруження м'язів черевної стінки і ознак подразнення очеревини у

параумбілікальну ділянку.

- лівосторонній апендицит - обумовлений або надмірно рухомою і

подовженою сліпою кишкою, або повним чи частковим оберненим положенням

нутрощів і характеризується тими ж клінічними ознаками, що і при звичайній

локалізації паростка, тільки зліва.

При всіх клінічних формах гострого апендициту у перебізі захворювання

прийнято розрізняти:

- епігастральну фазу - початкова, впродовж 2-4-х годин, як правило,

болеві відчуття локалізуються в епігастральній ділянці, часто асоціюються з

більш вираженим диспептичним синдромом, виражена у більшості випадків,

буває відсутня.

- фаза локальних проявів - через 4-6 годин від початку захворювання,

клінічна картина залежить від варіанту розміщення червоподібного паростка,

найбільш виражена.

- фаза ускладнень - через 12-48 годин від початку захворювання.

Найбільш типовими і небезпечними прогностично є наступні ускладнання:

апендикулярний перфоративний розлитий перитоніт (див. розділ "Перитоніт"),

апендикулярний інфільтрат, апендикулярний абсцес, пілефлебіт, абсцеси

печінки, сепсис.

Апендикулярний інфільтрат - наслідок гострого деструктивного

апендициту; являє собою запальний конгломерат органів черевної порожнини -

деструктивно змінений паросток, петлі тонкої кишки, сальник, стінка сліпої

кишки, матка з її додатками, стінка сечового міхура – злиплих між собою і з

паріетальною очеревиною. Інфільтрати зустрічаються у 0,3-1,5% хворих з

гострими деструктивними апендицитами, частіше у жінок, у хворих старше 50-

60 років. Клінічно апендикулярний інфільтрат виявляється на 3-4-5 добу від

початку захворювання. Суб'єктивні ознаки:

- перенесений приступ гострого апендициту декілька днів тому з

послідуючим покращенням загального стану.

- помірний, незначний постійний біль у правій здухвинній ділянці, що

може дещо посилюватись при рухах, кашлі. Об'єктивні ознаки:

- субфебрильна температура тіла (до 38-38,50С)

- адекватна температурі тіла тахікардія

- частіше у правій здухвинній ділянці (чи в іншій, залежно від

локалізації і положення червоподібного паростка у конкретного пацієнта на

фоні у різній мірі виражених напруження м'язів черевної стінки і запальних

ознак подразнення очеревини (частіше незначних чи відсутніх) пальпаторно

визначається пухлиноподібний утвір неправильної форми, з більш-менш чіткими

контурами, не зовсім гладкою поверхневю, щільний, мало- або нерухомий,

болючий, розміром 3-4 до 10-12 см.

- такий же пухлиноподібний утвір можливо визначити при вагінальному

чи ректальному дослідженні.

- помірний лейкоцитоз з незначним зсувом лейкоцитарної формули вліво,

деяким збільшенням ШОЕ.

Диференціальний діагноз апендикудярного інфільтрата інколи необхідно

проводити з пухлинами сліпої кишки, туберкульозом чи актиномікозом,

хворобою Крона.

Апендикулярний абсцес - гнійник черевної порожнини, що виникає як

результат прогресування запального інфільтрата (на фоні чи без відповідного

лікування). Ознаки абсцедування інфільтрата:

- посилення і поширення локального болю (суб'єктивно і об'єктивно);

- погіршення загального стану (підвищення температури тіла,

недомогання, інтоксикація);

- гектична температура тіла при погодинному вимірюванні, часом

лихоманка;

- поява чи зростання ознак подразнення очеревини в зоні інфільтрату;

- можлива поява симптому флюктуації при пальпації інфільтрата через

передню черевну стінку чи при вагінальному (ректальному) дослідженні;

- виражені зростання лейкоцитозу і зсуву лейкоцитарної формули вліво;

- ознаки наявності абсцеса черевної порожнини при ультразвуковому

обстеженні.

Пілефлебіт гнійний, абсцеси печінки - тромбофлебіт апендикулярної

вени, що розповсюджується на систему ворітної вени аж до її

внутріпечінкових розгалужень; можливий відрив інфікованих тромбів-емболів,

міграція їх в печінку з утворенням солітарного чи множинних абсцесів. Це

одне з найгрізніших ускладнень гострого апендициту з високою летальністю.

Пілефлебіт зустрічається у 0,15-1,3% випадків, летальність досягає 50-80%.

Клінічні ознаки:

- виникає гостро, частіше або на 3-5 добу після операції, або через 2-

3 тижні;

- загальний стан важкий, обличчя бліде, суб- чи іктеричні склери,

шкіра, постійний помірний біль частіше у правій половині живота, правому

підребер'ї, різка загальна слабість;

- температура тіла до 39-400С, інтермітуюча, з вираженою лихоманкою,

проливним пітнінням. Пульс частий, слабий;

- живіт помірно роздутий, м'який, незначно болючий, ознаки

подразнення очеревини негативні;

- печінка більш чи менш побільшена, болюча при пальпації, позитивний

симптом Ортнера, іноді побільшена селезінка;

- високий, нейтрофільний лейкоцитоз (15-30х109) з вираженим зсувом

вліво, прогресуюча анемія, гіпербілірубінемія;

- у правій плевральній порожнині нерідко появляється реактивний

ексудат, що верифікується рентгенологічно чи УЗД.

- наявність ознак абсцесу печінки при УЗД.

Особливості перебігу гострого апендициту у дітей:

- зустрічається рідко, в зв'язку з тим, що апендикс до 7-річного віку

має лійкоподібну форму і недорозвинутий лімфоїдний апарат;

- біль вираженої інтенсивності, постійний, не чітко локалізований,

більше поширений по всьому животі;

- більше виражений і постійніший диспептичний синдром - нудота,

блювота, рідкий стілець;

- швидше появляються ознаки загальної інтоксикації - підвищення

температури тіла до 38-400С, загальна слабість, адинамія, дегідратація,

лейкоцитоз до 12-16х109 зі зсувом вліво;

- спостерігається тенденція до швидшого розвитку запального

Страницы: 1, 2, 3, 4