|
Мацкевича — болезненность при натяжении бедренного нерва: у больного,
лежащего на животе, сгибают ногу в коленном суставе, при этом
возникают боли на передней поверхности бедра. Симптом Вассермана —
боли по передней поверхности бедра при попытке поднять вытянутую ногу
в положении на животе. Симптом Дежерина - боль в пояснице или в зоне
иннервации пораженных корешков при кашле, чихании, натуживании.
Исследования болевых точек, пальпация которых вызывает болевые
ощущения. При поражении плечевого сплетения болезненность
определяется в точках Эрба, расположенных на 2 см выше середины
ключицы; при поражении пояснично-крестцового сплетения—в точках Гара
(над остистыми отростками L4, L5, S1 позвонков и паравертебрально на
том же уровне), а также в точках Валле (в месте выхода седалищного
нерва из полости таза, в области ягодичной складки, в средней части
подколенной ямки, кзади от головки малоберцовой кости, в середине
икроножной мышцы, сзади от внутренней лодыжки).
Исследование глубокой чувствительности.
Мышечно-суставное чувство исследуют при проведении пассивных
движений в мелких и крупных суставах конечностейБольной должен
распознать направление движения.
Чувство давления определяют по способности больного локализовать
давление, производимое на тот или иной участок тела, а также уловить
разницу в степени производимого давления.
Чувство массы исследуют путем дифференциации предметов одинаковой
величины и формы, но разной массы, положенных на_ ладонь больного.
Вибрационную чувствительность исследуют, прикладывая ножку
вибрирующего камертона к участкам проверяющегося тела, расположенным
над костью.
При утрате мышечно-суставного чувства - сенситивная (заднестолбовая)
атаксия, связанная с потерей проприоцептивного контроля над
движениями (при сифилисе, пернициозной анемии). Походка у таких
больных неустойчивая, координация движений нарушена. Эти явления
особенно усиливаются при закрывании глаз, поскольку контроль органа
зрения позволяет компенсировать дефицит информации о совершаемых
движениях. Наблюдается своеобразная «штампующая походка»: больной с
силой ступает на землю, как бы «печатая» шаг, так как утрачено
чувство положения конечностей в пространстве (идет «как по илистому
дну»)
При более легких нарушениях мышечно-суставного чувства больной не
может распознавать лишь характер пассивных движений в пальцах.
Исследование сложных видов чувствительности.
Чувство локализации исследуют путем точного узнавания больным при
закрытых глазах места раздражения, нанесенного на
кожу.Дискриминационная чувствительность—способность раздельно
воспринимать два одинаковых раздражения одновременно наносимых на
кожу. Для этого исследования пользуются циркулем Вебнестетическую
ч(тремор)ствительность исследуют путем смещения складки кожи. Больной
должен правильно определить направление смещения.
Двухмерно-пространственное чувство определяют, предлагая обследуемому
при закрытых глазах определить цифры, буквы, фигуры начерченные
карандашом или другим тупым предметом на его коже.
Стереогноз— способность узнавать предметы посредством их ощупывания.
Нарушение этого вида чувствительности - астереогноз.
При поражении коркового центра схемы тела могут наблюдаться
псевдополимелия, псевдоамелия, анозогназия, аутотопагнозия
(неспособность узнавать части собственного тела).
Топическая диагностика.
При поражении ствола периферического нерва нарушаются все виды
чувствительности. Зона расстройств соответствует территории
иннервации данного нерва . При полиневритах может отмечаться
дистальный тип расстройств чувствительности в виде «перчаток»,
«носков», «чулок»—так называемый полиневритический тип расстройства
чувствительности.
При поражении сплетений отмечаются резкая местная болезненность
и нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервов,
исходящих из данного сплетения.
При поражении задних корешков спинного мозга наблюдается расстройство
всех видов чувствительности в соответствующих сегментарных зонах на
стороне поражения, сильные боли опоясывающего характера, парестезии,
снижение или выпадение рефлексов, симптомы натяжения, болезненность в
точках выхода нкорешков.
Уровень сегментарной иннервации можно определить, пользуясь
следующими ориентирами:
-над ключицей С1-3,
-под ключицей Th3
-рука (шейное утолщение) С5-Th1 (лампасное расположение зон)
-уровень подмышечной впадины Th2,
-уровень сосков Th5,
-уровень пупка Th10,
-уровень паховой складки Th12
-нижние конечности (поясничное утолщение) L1-S2
-промежность S3-S5 (в форме концентрических окружностей)
При поражении спинномозгового узла, наблюдается расстройство всех
видов чувствительности в соответствующих сегментарных зонах на
стороне поражения, появляются герпетические высыпания (herpes
zoster).
При поражении заднего рога спинного мозга возникает
диссоциированное расстройство чувствительности- выпадение
поверхностной чувствительности в соответствующей сегментарной зоне на
одноименной стороне при сохранности глубокой чувствительности. При
двустороннем поражении задних рогов, а также при поражении передней
серой спайки, где происходит перекрест путей поверхностной
чувствительности, выявляется расстройство поверхностной
чувствительности по сегментарному типу с обеих сторон .
При поражении задних канатиков наблюдаются расстройства глубокой
чувствительности по проводниковому типу на соответствующей очагу
стороне, на всем протяжении ниже уровня его локализации.
Одновременно развивается заднестолбовая сенситивная атаксия —
нарушение координации движений.
При половинном поражении поперечника спинного мозга развивается
синдром Броун-Секара, характеризующийся выпадением глубокой
чувствительности и центральным параличом на соответствующей очагу
стороне ниже уровня поражения и нарушением поверхностной
чувствительности на противоположной стороне на 2-3 сегмента ниже
очага поражения, сегментарными расстройствами всех видов
чувствительности, периферическим парезом на уровне пораженного
сегмента
При поперечном поражении спинного мозга : ниже очага поражения
отмечается двустороннее поражение всех видов чувствительности по
проводниковому типу (глубокой - с уровня поражения, поверхностной -
на 2-3 сегмента ниже), центральный паралич, нарушение функций тазовых
органов. На уровне очага -сегментарные расстройства чувствительности
и периферические параличи.
При поражении проводников чувствительности на уровне медиальной
петли, возникает выпадение поверхностной и глубокой чувствительности
на противоположной половине тела (гемианестезия и сенситивная
гемиатаксия). При одновременном вовлечении в патологический процесс
черепных нервов могут наблюдаться альтернирующие синдромы - выпадение
функции черепных нервов на стороне поражения и утрата всех видов
чувствительности на противоволожной стороне.
При поражении зрительного бугра - нарушение всех видов
чувствительности на противоположной очагу стороне причем анестезия и
сенситивная гемиатаксня сочетаются с явлениями гиперпатии,
трофическими расстройствами, нарушением зрения, насильственные смех и
плач. Синдром Дежерина-Русси : гемианестезия, гомонимная гемианопсия,
сенситивная гемиатаксия, гиперпатии на противоположной стороне.
В случае поражения задней ножки внутренней капсулы возникает
нарушение всех видов чувствительности на противоположной очагу
стороне, гемианопсия, сенситивная гемиатаксия.
При поражении коры больших полушарий в области задней центральной
извилины и верхней теменной дольки наблюдается выпадение всех видов
чувствительности на противоположной стороне. Поскольку чаще
встречаются лишь частичные поражения задней центральной извилины, то
корковые чувствительные расстройства имеют вид
моноанестезий—выпадение чувствительности только на руке или на ноге.
Корковые нарушения чувствительности более выражены в дистальных
отделах. Раздражение области задней центральной извилины может
привести к появлению так называемых сенсорных джексоновских
приступм—пароксизмально возникающего чувства жжения, покалывания,
онемения в соответствующих участках противоположной половины тела.
При поражении верхней теменной области возникают сложные расстройства
чувствительности: астереогноз, нарушение схемы тела.
Синдром экстрамедуллярного поражения: корешковые симптомы, боли с
последующим развитием проводниковых нарушений. Первоначально
происходит сдавление прилегающей половины спинного мозга (синдром
Броун-Секара), затем поражение всего поперечника. Расстройство
поверхностной чувствительности возникает на противоположной половине
тела и распространяется снизу вверх (до уровня очага поражения).
Синдром интрамедуллярного поражения. Сегментарные расстройства:
диссоциированные анестезии, периферические параличи преимущественно в
проксимальных отделах. Проводниковые расстройства: температурная и
болевая анестезия распространяется по противоположной половине тела
от уровня поражения сверху вниз (симптом «масляного пятна»);
поражение пирамидного пути менее выражено, чем при экстрамедуллярном
синдроме. Отсутствует стадия корешковых явлений и синдром Броун-
Секара.
Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.
Синдромы поражения периферической нервной системы.
Плечевое сплетение C5-Th1 : упорные боли, иррадиирующие по всей
руке, усиливающиеся при движениях, атрофический паралич мышц всей
руки, выпадение сухожильных и надкостничных рефлексов. Нарушение всех
видов чувствительности в зоне иннервации сплетения.
Верхнее плечевое сплетение (С5—С6) — паралич Дюшенна—Эрба:
преимущественное поражение мышц проксимального отдела руки,
расстройство чувствительности по наружному краю всей руки, выпадение
рефлекса m. biceps.
Нижнее плечевое сплетение (C7-Th1) — паралич Дежерин-Клюмпке:
расстройство движений в предплечье, кисти и пальцах при сохранности
функции мышц плечевого пояса, нарушение чувствительности на
внутренней поверхности кисти, предплечья и плеча, вазомоторные и
трофические расстройства в дистальных отделах кисти, выпадение
карпорадиального рефлекса, синдром Бернара—Горнера.
Лучевой нерв: паралич или парез разгибателей предплечья, кисти и
пальцев, а при высоком поражении—и длинной отводящей мышцы большого
пальца, поза «свисающей кисти», выпадение чувствительности на
дорсальной поверхности плеча, предплечья, частично кисти и пальцев
(тыльная поверхность 1, II и половины III); выпадение рефлекса с
сухожилия трехглавой мышцы, угнетение карпорадиального рефлекса.
Локтевой нерв: невозможность сжатия кисти в кулак, ограничение
ладонного сгибания кисти, приведения и разведения пальцев,
разгибательная контрактура в основных фалангах и сгибательная в
концевых фалангах, осох, особ5 и V пальцев (поза «когтистой лапы»).
Атрофия межкостных мыщц кисти, червеобразных мышц, идущих к IV и V
пальцам, мышц гипотенара, частичная атрофия мышц предплечья.
Выпадение чувствительности в зоне иннервации, на ладонной поверхности
V пальца, тыльной поверхности V и IV пальцев, ульнар-ной части кисти
и III пальца. Иногда наблюдаются вазомоторно-трофические
расстройства, боли, иррадиирующие в мизинец.
Срединный нерв: нарушение ладонного сгибания кисти, 1, II, III
пальцев, затруднение оппозиции большого пальца, разгибания средних и
концевых фаланг II и III пальцев, пронации, атрофия мышц предплечья и
тенара («обезьянья рука»— кисть уплощена, все пальцы разогнуты,
большой палец вплотную приведен к указательному). Нарушение
чувствительности на кисти, ладонной поверхности 1, II, III пальцев,
лучевой поверхности IV пальца, Вегетативно-трофические расстройства в
зоне иннервации. При травмах срединного нерва—синдром каузалгии.
Поясничное сплетение (Th12-L4): клиническая картина обусловлена
высоким поражением трех нервов, возникающих из поясничного сплетения:
бедренного, запирательного и наружного кожного нерва бедра.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12
|
