при поражении лицевого нерва выше отхождения от него ветвей к n.

slapedius, а также при неврастении, истерии. При врожденной

тугоухости родители нередко обращаются к врачу с жалобами на задержку

речевого развития. В связи с этим во всех случаях отставания в

психоречевом развитии нужно исследовать остроту слуха.

Более детально остроту слуха исследуют с помощью аудиографии,

позволяющей получить в графическом изображении восприятие отдельных

тонов по частоте и громкости. У детей до 2 лет тонкое исследование

остроты слуха весьма затруднительно. Острота слуха— в значительной

степени суммарное выражение слуховой функции. При обнаружении

снижения остроты слуха необходимо выяснить, с чем оно связано—с

поражением костной, воздушной проводимости или нервных путей. С этой

целью исследуют воздушную и костную проводимость с помощью

камертонов.

Проба Ринне - позволяет устанавливать поражение звукопроводящего

аппарата. Звучащий камертон устанавливают на сосцевидном отростке.

После того как обследуемый перестает слушать звук, камертон подносят

к наружному слуховому отверстию. В норме обследуемый продолжает

слышать звучание, так как воздушная проводимость лучше костной

(положительный симптом Ринне). При поражении звукопроводящего

аппарата (барабанная перепонка, слуховые косточки) костная

проводимость оказывается лучше воздушной: звук камертона,

установленного на сосцевидном отростке, воспринимается дольше, чем у

наружного слухового отверстия (отрицательный симптом Ринне).

Проба Вебера. Звучащий камертон устанавливают на темя. В норме звук

камертона одинаково воспринимается обоими ушами. При поражении

звукопроводящего аппарата костная проводимость лучше воздушной,

поэтому обследуемый лучше слышит звук на пораженной стороне. При

поражении звуковоспринимающего аппарата (кортиев орган) с одной

стороны обследуемый лучше слышит звук на здоровой стороне. Таким

образом, проба Вебера дает возможность в случае снижения слуха

дифференцировать поражение звукопроводящего и звуковоспринимающего

аппарата.

Локализация звуков. Обследуемый с закрытыми глазами должен определить

направление источника звука.

Топическая диагностика: одностороннее поражение слуха возможно только

при поражении среднего и внутреннего уха, слухового нерва и его ядер

; диагностика слуховых поражений на протяжении от четверохолмия до

коры весьма затруднительна, так как односторонние поражения

практически не дают симтоматики. Поражение «слуховой коры» может

приводить к слуховым агнозиям.

Вследствие раздражения кортиева органа, слухового нерва,

корковых отделов слухового анализатора может возникнуть ощущение

шума, писка, скрежета в ухе. Слуховые галлюцинации редко бывают

обусловлены очаговым процессом.

Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

IX пара - n. glossopharyngeus, языкоглоточный нерв

X пара - n. vagus, блуждающий нерв

Голос у больного звонкий, глотание не нарушено, сухости во рту не

отмечает. Мягкое небо и язычок в покое симметричны, при фонации

подвижны. Вкус на задней трети языка на горькое и соленое сохранен.

Рефлекс мягкого неба и глоточный рефлексы живые.

Исследуемая функция: двигательная группа бульбарной группы мышц (мягкое

небо, надгортанник, язычок, голосовые связки, мышцы трахеи) участвующих в

глотании, кашле, звукопроизношения, чихании; вкуса на задней трети языка,

чувствительности задней стенки глотки.

Методика исследования.

Исследование глотания, звучности голоса. Обращается внимание на

звучность голоса; снижение – гипофония, отсутствие – афония. Охриплость,

носовой оттенок звука при произнесении слов; нарушение глотания,

поперхивание, попадание жидкой пищи в нос. Исследуемый широко открывает

рот, определяется положение неба и языка в покое и при произношении с

коротким интервалом – «а». Определяется подвижность мягкого неба,

симметричность обеих половин, отклонение языка в сторону.

Исследование глоточного рефлекса с мягкого неба. Исследуется

прикосновением шпателем к мягкому небу, в ответ возникает напряжение

мягкого неба, рвотный рефлекс.

Исследование глоточного рефлекса. Исследуется прикосновение шпателя к

задней стенки глотки. В ответ возникает рвотный рефлекс. Для более точного

определения состояния голосовых связок производится ларингоскопия.

Глоточный и небный рефлексы оцениваются как нормальные, высокие, низкие или

констатируется их отсутствие.

Исследование вкуса на задней трети языка. Исследуется вкус на

соленое, кислое, горькое с помощью нанесения капель растворов на каждую

половину задней трети языка.

Синдромы поражения.

Симптомы поражения языкоглоточного нерва:

утрата вкуса на задней трети языка; анестезия слизистой оболочки задней

стенки глотки; незначительное нарушение глотания; при раздражении нерва

развиваются приступы острых болей в языке, миндалине, верхней части глотки.

Синдромы поражения блуждающего нерва:

Одностороннее поражение:

свисание неба на стороне очага; отклонение языка в здоровую сторону;

выпадение или снижение глоточного рефлекса; паралич голосовой связки;

осиплость, охриплость голоса.

Двустороннее поражение частичное:

паралич мягкого неба; паралич языка; выпадение глоточных и небных

рефлексов; гнусавость голоса, афония; дисфагия, выливание жидкой пищи через

нос, затруднение глотания.

Двустороннее поражение полное:

смерть от остановки сердца и нарушения дыхания.

Раздражение блуждающего нерва:

спазм мышц глотки, пищевода, желудка, кишечника, замедление сердечного

ритма.

Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

XI пара - n. accessorius, добавочный нерв.

При осмотре положение плеч, лопаток и головы не нарушено, при

пальпации атрофий грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц

не выявлено. Функции этих мышц, такие как поворот головы в стороны и

наклон ее кпереди, пожимание плечами, поднятие рук выше уровня плеч,

сближение лопаток, в полном объеме.

Для исследования функций n. accessorius больному предлагают

произвести повороты головы в стороны, пожать плечами, поднять руки

выше горизонтальной линии.

При поражении ядра, корешка, ствола нерва развивается периферический

паралич грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы :

затруднен поворот головы в здоровую сторону, плечо на пораженной

стороне опущено, лопатки нижним углом отходят от позвоночника,

затруднено пожимание плечом, ограничено поднимание руки выше

горизонтальной линии, а также атрофия мышц.

Ядро добавочного нерва имеет двустороннюю корковую иннервацию,

поэтому центральный паралич иннервируемых им мышц может возникнуть

лишь при двустороннем поражении корково-ядерных путей. В таком случае

у больного голова «висит», он не может ее удерживать в срединном

положении, покатые плечи, не может поднять руки выше горизонтальной

линии.

Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

Содружественный поворот головы и взора осуществляется благодаря

связям ядер добавочного нерва с системой заднего продольного пучка.

XII пара - n. hypoglossus, подъязычный нерв.

Положение языка во рту и при высовывании по средней линии,

отсутствуют атрофии, тремор, фибриллярные подергивания языка.

Активные движения языка в различных направлениях в полном объеме.

Поражение подъязычного нерва ведет к нарушению речи. Она

становится неотчетливой, заплетающейся (дизартрия). Легкую дизартрию

можно обнаружить при произнесении больным трудно артикулируемых слов

(«сыворотка из-под простокваши»). При полном двустороннем поражении

язык неподвижен и речь становится невозможной (анартрия), нарушаются

также жевание и глотание.

При поражении ядра подъязычного нерва и одновременном вовлечении в

процесс пирамидных путей, проходящих через ствол, развиваются

периферический паралич мышц языка и центральная гемиплегия на

противоположной стороне (альтернирующий синдром Джексона).

Синдром Авеллиса характерюуется симптомами поражения nucl.

ambiguus (IX и Х нервы) и пирамидного пути.

При синдроме Шмидта на стороне патологического процесса отмечаются

симптомы поражения двигательных ядер каудальной группы (n. ambiguns и

ядра XI нерва), на противоположной стороне— центральная гемиплегия.

Ядро и. hypoglossus связано только с противоположными полушариями,

поэтому при поражении корково-ядерного пути развивается центральный

паралич мышц языка, при котором не отмечаются атрофия языка,

фибриллярные подергивания. По наличию или отсутствию атрофии и

фибриллярных подергиваний можно отличить периферический паралич от

центрального. Одновременно с поражением кортико-нуклеарных путей к

ядру XII нерва в процесс могут вовлекаться пирамидный путь и волокна

к нижней части ядра VII нерва, что наблюдается, например, при

локализации поражения во внутренней капсуле. В этом случае возникает

характерный симптомокомплекс, контралатеральный очагу поражения:

гемиплегия, центральный паралич мимической мускулатуры и половины

языка.

Бульбарный и псевдобульбарный паралич. При сочетанном поражении ядер,

корешков или нервных стволов IX, X, XII нервов развивается

симптомокомплекс двигательных расстройств, называемый бульбарным

параличом: дизартрия, дисфагия, дисфония. Бульбарный паралич имеет

периферический характер. Наблюдаются атрофия языка, мышц глотки,

мягкого неба, фибриллярные подергивания, снижаются или угасают

глоточные рефлексы, отмечается реакция перерождения при исследовании

мышц языка.

Аналогичная симптоматика наблюдается при псевдобульбарном параличе

(центральный), который развивается при двустороннем поражении корково-

ядерных путей: атеросклероз, алкогольные лейкодистрофии,

лейкоэнцефалиты, черепно-мозговые травмы, интоксикации.

Одностороннее поражение корково-ядерных путей ведет лишь к нарушению

функции подъязычного нерва и нижней части лицевого нерва, поскольку

все остальные черепные нервы имеют двусторонние связи с большими

полушариями головного мозга.

Псевдобульбарный паралич в отличие от бульбарного является

центральным: дизартрия, дисфагия, дисфония, язык спастичен, нет

атрофий и реакции перерождения мышц. Глоточный, небный рефлексы

повышены. Вследствие растормаживания подкорковых центров наблюдаются

явления насильственного плача, насильственного смеха (нет контроля

эмоций).

Для выявления двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей

исследуют подкорковые рефлексы орального автоматизма (патологические

псевдобульбарные рефлексы).

Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи. При штриховом

раздражении ладони возникают сокращения мышц подбородка.

Губной рефлекс Вюрпа. Перкуссией по верхней губе вызывают выпячивание

губ.

Сосательный рефлекс Оппенгейма. Штриховое раздражение губ вызывает

сосательное движение.

Назолабиальный рефлекс Аствацащурова- Перкуссия переносицы вызывает

вытягивание губ «хоботком».

Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы. Прикосновение ваткой

к роговице вызывает сокращение мышц подбородка и движение нижней

челюсти в противоположную сторону.

Дистанс-оральные рефлексы характеризуются сокращением губных и

ментальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета.

Всего вышеперечисленного у больной не выявлено.

Альтернирующие синдромы. Односторонние очаговые поражения

половины ствола мозга сопровождаются альтернирующими синдромами:

нарушением функций черепных нервов на стороне очага поражения и

проводниковыми расстройствами (двигательными, чувствительными).

Альтернирующие синдромы при поражении среднего мозга

Синдром Вебера (поражение в области ядер и волокон III нерва):

1)поражение глазодвигательного нерва на стороне очага (птоз, мидриаз,

расходящееся косоглазие), 2) контрлатерально - центральная

гемиплегия, 3)а также центральный паралич мышц лица и языка

(вовлечение кортико-нуклеарных путей к ядрам VII и XII нервов.

Синдром Бенедикта (очаг находится на том же уровне, но более

дорсально, с вовлечением в процесс черного вещества и красного ядра

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12