быть использованы для уточнения диагноза после прекращения кровотечения. По

данным М. П. Гвоздева (1972), важное диагностическое значение имеет

радиотелеметрическое исследование рефлюкса желудочного содержимого в

пищевод. Это исследование позволяет выявить начальные формы грыжи

пищеводного отверстия, но возможно только при наличии в желудке кислого

содержимого.

СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ, ОСЛОЖНЕННЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

Острые желудочно-кишечные кровотечения на почве системных заболеваний

крови встречаются нечасто. По данным Б. С. Розанова—в 7,4%, а по данным В.

Д. Братусь—в 3,5% всех желудочно-кишечных кровотечений. Среди больных с

неязвенными кровотечениями их число достигает 13% (С. М. Бова, 1967).

Острый лейкоз возникает внезапно и проявляется слабостью,

головокружением, высокой температурой, ознобом, бледностью кожных покровов

и слизистых, кровоизлияниями в кожу, кровотечениями из десен, носа, матки и

слизистых желудочно-кишечного тракта. Иногда появляются плотные и

безболезненные лимфатические узлы, в 25—40% увеличивается печень и

селезенка, в 30% —имеют место некротические изменения в глотке и на

слизистой пищеварительного тракта. Постоянным симптомом являете анемия,

которая может носит нормохромный, гиперхромный и реже гипохромный характер.

Количество лейкоцитов может достигать 100000—200000 в 1мл, а при

лейкопенической форме, встречающейся в 40—50%, число лейкоцитов значительно

падает. Наиболее верным диагностическим признаком является морфологическая

картина белой крови, характеризующаяся появлением гемоцитобластов,

миелобластов, лимфобластов и ретикулярных лейкемических клеток. Иногда же в

периферической крови изменения могут оказаться незначительными и диагноз

представляет значительные трудности. В таких случаях весьма ценное

диагностическое значение приобретает стернальная пункция и изучение

миелограммы.

Только на основании данных миелограммы нам удалось установить причину

анемии. В развитии анемии при остром лейкоз имеет значение редукция

эритропоэза в связи с резчайшей гемоцитобластной метаплазией, повышенный

рост гемолиза и профузные кровотечения (И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев,

1970).

Профузные кровотечения при лейкозах возникаю не только в результате

резкой кровоточивости сосудов, как это считает В. Д. Братусь (1971), но и в

результате язвенно-некротических поражений слизистых желудочно-кишечного

тракта с образованием острых язв.

Хронические лейкозы встречаются чаще острых и могут поражать любой

возраст. Хронический миелолейкоз наблюдается у взрослых и детей.

Длительность жизни колеблется от 1 до 10 лет и более. Хронический

лимфолейкоз—болезнь среднего и пожилого возраста. Лимфатические узлы лежат

отдельно друг от друга, плотные и безболезненные. Печень и селезенка

увеличены, но не достигают таких размеров, как при хроническом миелозе.

Диагноз подтверждается при исследовании периферической крови и костного

мозга. Продолжительность жизни при хроническом лимфолейкозе больше, чем при

хроническом миелолейкозе. Больные живут в течение 20—30 лет. Формы болезни

с выраженной анемией, геморрагическим диатезом (при тромбоцитопении) и

общими дистрофическими расстройствами протекают более злокачественно (И. А.

Кассирский, Г. А. Алексеев, 1970).

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн—Геноха). Геморрагический

васкулит характеризуется кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки и

подсерозные оболочки в результате повышенной проницаемости сосудистой

стенки. Это полиэтиологичное заболевание токсико-(иммуно)-аллергического

характера, имеет патогенетическую общность с ревматизмом и узелковым

периартериитом. Это заболевание встречается редко.

Клиническое течение болезни отличается как острой молниеносной, так и

хронической рецидивирующей формами. Заболевание проявляется

геморрагическими высыпаниями, которые чаще локализуются на нижних

конечностях вокруг суставов. Нередко наблюдаются схваткообразные боли в

животе, связанные с субсерозными кровоизлияниями или кровотечениями из

слизистой желудочно-кишечного тракта. Возможны боли в суставах, маточные

кровотечения и гематурия.

Хирургу приходится иметь обычно дело с острыми желудочно-кишечными

кровотечениями при абдоминальной пурпуре. Ранняя диагностика, до появления

кожных высыпаний, представляет большие трудности. Больные поступают в

хирургические от деления с диагнозами: «острый аппендицит», «кишечная

непроходимость», «острый живот», «кишечное кровотечение». В тяжелых случаях

наблюдается гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, относительная

тромбоцитопения. Нарушений .свертывающей и антисвертывающей систем крови не

наблюдается. Кровотечение проявляется рвотой с примесью крови или масс

цвета кофейной гущи, дегтеобразным или черным стулом.

При острых кровотечениях этой этиологии имеет важное диагностическое

значение экстренная гастрофиброскопия, позволяющая обнаружить геморрагии и

эрозивные изменения слизистой желудка Срочная рентгеноскопия может быть

полезной в плане дифференциальной диагностики, так как позволяет исключить

грубые морфологические изменения органов пищеварения.

Гемофилия. Наследственное заболевание, проявляющееся нарушением

свертываемости крови и повышенной кровоточивостью. Гемофилией болеют

мужчины. Заболевание может передаваться от отца-гемофилика здоровой дочерью

внуку, хотя сами женщины— «кондукторы» гемофилии—редко имеют явления

кровоточивости. Основной причиной гемофилии является недостаточное

образование плазменного тромбопластина, который необходим для быстрого

свертывания крови в момент травмы и кровотечения. При недостатке

тромбопластиногена плазмы или антигемофильного глобулина

(VIII фактор) наблюдается гемофилия А, которая составляет 85—90%

всех больных; если имеется недостаток плазменного компонента тромбопластина

(IX фактор), то развивается гемофилия В, составляющая 10—15% всех случаев

заболевания.

Кровоточивость при гемофилии обнаруживают обычно в раннем детском

возрасте. Кровотечения возникают при механической травме и даже при

напряжении, когда появляются желудочно-кишечные кровотечения, подкожные,

внутримышечные и внутрисуставные кровоизлияния.

Острые желудочно-кишечные кровотечения на почве гемофилии встречаются

редко, частота ее составляет около 1:50000.

Под нашим наблюдением находился 1 больной с гемофилией А, поступивший

на 3-е сутки от начала кишечного кровотечения с жалобами на черный стул.

Больной сразу же сообщил, что он страдает гемофилией и находится на

диспансерном учете. Кишечное кровотечение появилось впервые. При

обследовании обнаружена тяжелая степень кровопотери, время свертывания

крови было удлинено до 25 мин

Значительную опасность может представлять сочетание гемофилии и

язвенной болезни (А. Л. Пхакадзе, 1957; С. М. Бова, 1967, и др.), когда

кровотечение представляет непосредственную угрозу жизни и может закончиться

летальным исходом.

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Это заболевание

занимает первое место среди всех форм геморрагического диатеза. Наиболее

часто поражает женщин в период полового созревания и в период менопаузы.

Принято выделять острое, хроническое и рецидивирующее течение

тромбоцитопенических пурпур.

Для этого заболевания характерными признаками являются множественные

кровоизлияния и кровоподтеки, носовые, маточные геморрагии и кровотечения

из десен. Около 5% больных отмечают острые желудочно-кишечные кровотечения.

Около 1/4 больных имеют увеличенную селезенку, у значительной части больных

положительный симптом Кончаловского.

Диагноз подтверждается наличием тромбоцитопении (ниже 50000 в 1 мл),

анемии, лейкоцитоза или лейкопении, увеличением продолжительности

кровотечения, замедлением свертываемость крови, нарушением ретракции

кровяного сгустка. В разгар кровотечения отмечается гиперплазия

гигантоклеточного аппарата костного мозга (200—300 мегакариоцитов в 1 мл).

Тромбопеническая пурпура встречается нечасто, и даже в известных

монография; приводятся только единичные наблюдения.

Злокачественное малокровие (болезнь Аддисона—Бирмера). Острые

желудочно-кишечные кровотечения при злокачественном малокровии встречаются

редко (С. М. Бова, 1967). Пернициозно-анемический синдром рассматривают как

проявление эндогенного В12-авитаминоза, приводящего к расстройству

митотических процессов в кроветворных клетках—эритробластах костного мозга.

Процессы кроветворения не компенсируют процессов кроворазрушения, что и

ведет к развитию малокровия (И. А. Кассирский, Г. А. Алексеев, 1970).

В связи с анемией развивается гипоксическое состояние организма, в

том числе и органов пищеварительной системы. Гипоксия оказывает

неблагоприятное влияние на атрофичную слизистую желудка, которая становится

весьма неустойчивой к воздействию острой пищи, лекарственных препаратов и

других раздражающих факторов. В период рецидива обострения и усиленного

распада эритроцитов возможно образование эрозий слизистой желудка и

развитие геморрагического диатеза, проявляющегося острым желудочно-кишечным

кровотечением.

У больных появляется слабость, головокружение, шум в ушах, потеря

аппетита, поносы, явления глоссита, бледность кожных покровов с лимонно-

желтым оттенком, одутловатость лица и отеки нижних конечностей. При

гастрофиброскопии и рентгеноскопии отмечается атрофия и сглаженность

складок слизистой желудка. При исследовании крови наблюдалось резкое

малокровие: эр.— 1 160000, НЬ—5,2—7 г%, цв. пок.—1,0, наличие макроцитов и

мегалоцитов. В костномозговом пунктате наблюдается абсолютное преобладание

эритробластов.

Дифференциальный диагноз злокачественного малокровия, осложненного

острым кровотечением, может представлять значительные трудности. Следует

использовать как анамнез и клиническое течение, так и лабораторные,

рентгенологические и гастрофибро-скопические данные.

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Атеросклероз и гипертоническая болезнь. Общий атеросклероз и

гипертоническая болезнь могут оказаться причиной острых желудочно-кишечных

кровотечений. Среди неязвенных геморрагий они составляют от 2,28 (В. И.

Стручков, Э. В. Луцевич, 1971) до 4,3% (В. Д. Братусь, 1972). Патогенез их

изучен недостаточно. По мнению В. Д. Братусь (1972), первопричиной

желудочных кровотечений этой этиологии является генерализованный

атеросклероз, спазм и ломкость сосудов под влиянием малозаметных

механических и химических факторов. При атеросклерозе и гипертонической

болезни повышается проницаемость мелких сосудов и капилляров, что может

привести к желудочному кровотечению.

По некоторым данным, основной причиной геморрагии при атеросклерозе и

гипертонической болезни являются острые язвы и эрозии желудочно-кишечного

тракта. Эти кровотечения носят аррозивный характер, что было подтверждено

во время операции или на аутопсии. По-видимому, спазм и тромбоз мелких

сосудов желудка, наблюдающиеся при атеросклерозе к гипертонической болезни,

вызывают гипоксию слизистой желудка и понижают устойчивость ее к

воздействию желудочного сока, пищевых и лекарственных веществ. Активность

кислотно-пептического фактора играет не последнюю роль в развитии острой

язвы, так как она наиболее часто локализуется в желудке.

Под нашим наблюдением находились 74 (4,17%) больных с острыми

желудочно-кишечными кровотечениями, причиной которых являлись атеросклероз

и гипертоническая болезнь. У 51 из них обнаружена острая язва, осложненная

кровотечением. Эти геморрагии нередко носят массивный характер. Высокое

кровяное давление способствует обильному кровотечению даже из мелких

сосудов, которое может привести к летальному исходу. Больше половины наших

больных (38 из 74) имели геморрагии с тяжелой степенью кровопотери.

Установление причины и локализации источника кровотечения у лиц с

гипертонической болезнью и атеросклерозом представляет значительные

трудности. Все больные были старше 50 лет и не имели желудочного анамнеза.

Кровотечение начиналось внезапно рвотой кровью или рвотой массами цвета

кофейной гущи, дегтеобразным стулом или их сочетанием. Только у 4 больных

кровотечения отмечались в прошлом. Кроме того, возможно сочетание язвенной

болезни с атеросклерозом и гипертонической болезнью. Это наблюдается у

больных пожилого и старческого возраста, когда язвенная болезнь более часто

сопровождается острым кровотечением (А. И. Горбашко, 1965; А. Г. Гукасян,

А. Ю. Иванова-Незнамова, 1965; А. С. Зазимко, 1965; Н. С. Анишин, А. Т.

Тихий, 1972, и др.). Бессимптомное течение язвенной болезни в этом возрасте

встречается в 26,9% (А. И. Горбашко, 1967). Поэтому анамнез и жалобы

больного не всегда могут помочь в диагностике причины кровотечения. В связи

с этим важное значение приобретает рентгеноскопия и гастрофиброскопия. Если

первый метод исследования позволяет исключить или выявить значительные

органические изменения, то гастрофиброскопия дает возможность обнаружить

структурные изменения слизистой, эрозии и плоские острые язвы.

Дивертикулы органов пищеварительного тракта. Дивертикулы пищевода,

желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишки могут

осложняться кровотечением. Причиной кровотечения являются воспаление,

изъязвление и аррозия артериальных или венозных сосудов стенки дивертикула.

Эти кровотечения, по мнению С. М. Бова (1967) и В. Д. Братусь (1972),

встречаются нечасто, и авторы приводят лишь единичные наблюдения. В своей

монографии А. Г. Земляной (1970) описывает большое количество дивертикулов

различной локализации, осложненных острым кровотечением.

Клиническая картина при дивертикулах пищевода зависит от явлений

дивертикулита и степени кровопотери. Больные жалуются на боль за грудиной

или в эпигастральной области, рвоту кровью, слабость и головокружение.

Клиническая картина дивертикулов желудка, осложненных острым

кровотечением, напоминает чаще всего геморрагию язвенной этиологии.

Обнаружить дивертикул желудка нелегко даже при операции. В связи с этим

А.Г.Земляной (1970) предлагает во время оперативного вмешательства

прибегать к раздуванию желудка воздухом и только после получения

отрицательных результатов производить гастротомию и осматривать слизистую

желудка

Синдром Маллори—Вейсса. Разрывы слизистой кардиоэзофагальной зоны

впервые описали Mallory и Weiss в 1929 г. В настоящее время это

кровотечение не является редкостью. Причиной кровотечения обычно является

повторная рвота, ведущая к повышению внутрижелудочного давления и разрыву

слизистой.

Под нашим наблюдением находилось 3 больных, доставленных в клинику с

острым желудочным кровотечением с тяжелой степенью кровопотери, у которых

установлен разрыв слизистой кардиального отдела желудка. Это были молодые,

крепкие мужчины, регулярно употреблявшие водку. Заболевание возникало на

следующий день после тяжелого опьянения и начиналось повторной мучительной

рвотой. Первые позывы сопровождались выделением желудочного содержимого или

принятой жидкости. После 2—5 позывов появлялось обильнее выделение

неизмененной крови и сгустков. Такое начало кровотечения является

характерным для синдрома Маллори—Вейсса. Однако синдром Маллори—Вейсса

может сочетаться с другими заболеваниями, сопровождающимися повторной

рвотой, и следовательно, не является привилегией алкоголиков. При грыжах

пищеводного отверстия (М.П.Гвоздев, 1972) и атрофии слизистой желудка

разрывы могут возникать даже при незначительном повышении внутрижелудочного

и внутрибрюшного давления.

Установить правильный диагноз как на основании клинической картины,

так и рентгенологического исследования не удается. Это возможно сделать

только при гастрофиброскопии (В. И. Стручков с соавт., 1970; В. С. Савельев

с соавт., 1972, и др.). У 1 из наших больных разрыв слизистой выявлен с

помощью гастрофиброскопии, и - была предложена операция, от которой он

категорически отказался.

У 2 больных диагноз подтвержден во время операции. При вскрытии

брюшной полости и осмотре желудка у 1 больного обнаружено обширное

субсерозное кровоизлияние., распространяющееся от пищевода до пилорического

отдела. Это является достоверным признаком синдрома Маллори—Вейсса при

глубоких разрывах (А. И. Горбашко, Е. Н. Левковец, 1971), проникающих в

толщу мышечного слоя.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ, СИМУЛИРУЮЩИЕ ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-

КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Острые кровотечения при заболевании дыхательных путей и легких могут

симулировать желудочно-кишечные геморрагии и представлять значительные

трудности для диагностики, так как клиническое течение их не всегда

является типичным.

Если кровь выделяется при кашле и имеет алый пенистый характер, а в

анамнезе имеется заболевание легких, то установление диагноза каких-либо

трудностей не представляет, Выявление характерных признаков при перкуссии и

аускультации и рентгенологическая картина позволяют окончательно определить

причину легочного кровотечения: туберкулез легких, хронический абсцесс,

киста, рак легкого и бронхоэктазии.

Выбор метода лечения легочных кровотечений весьма сложен. До настоящего

времени считают, что кровотечение из легких подлежит консервативному

лечению, при котором летальность колеблется от 21,6 (Ю. Д. Яцожинский, с

соавт., 1969) до 26,5% (И. В. Агофонов, 1965; П. Н. Фукс с соавт., 1965, и

др.). Консервативное лечение оказывается неэффективным, так как легочные

кровотечения отличаются массивностью и склонностью к рецидивам. В связи с

этим ряд хирургов (Ю. А. Когосов, 1960; М. З.Соркин, 1965; В. А.

Попиашвили, 1972, и др.) прибегают к резекции легких в неотложном и

плановом порядке. Резекции легких при кровотечении, выполняемые в

неотложном порядке в специализированном учреждении, дают летальность 7,52%

(В. А. Попиашвили, 1972).

Таким образом, тактика хирурга при острых легочных кровотечениях должна

определяться индивидуально. Профузные кровотечения с тяжелой степенью

кровопотери, особенно рецидивирующие, являются показанием к неотложной

операции—резекции легких.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Привес М.Г. “Анатомия человека”, М. “Медицина”, 1985 г.

2. Горбашко А.И. “Острые желудочно-кишечные кровотечения”, М. “Медицина”,

1987 г.

3. “Хирургия”, 1976 г., №6.

4. “Здравоохранение Таджикистана”, 1988 г., №3.

5. “Здравоохранение Кахзахстана”, 1978 г., №9ю

6. “Хирургия”, 1974 г., №4.

7. “Клиническая хирургия”, 1983, №4.

8.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5