пищеварительного тракта (0,55%), при системных заболеваниях крови (0,35%,

при инфекционных заболеваниях (0,15%), при интоксикациях 0,1%), при

механических повреждениях слизистых пищеварительного тракта (0,4%) и других

более редких заболеваниях (болезнь Рандю - Ослера, разрыв аневризмы аорты,

гломусная опухоль, гемобилия, коагулопатия потребления и острый фибринолиз,

химический ожог пищевода и другие) — 1,75%.

Локализация источника кровотечения, так же как и его причина, имеют

важное практическое значение при диагностике и лечении острых желудочно-

кишечных кровотечений. При выборе тактики хирург вынужден придавать важное

значение не только происхождению, но и месту локализации источника

кровотечения.

Объединение заболеваний по локализации, даже если они совершенно

разнородны в патогенетическом отношении, имеет важное практическое

значение. Это важно при проведении дифференциального диагноза, а также при

выборе тактики хирурга, особенно при экстренном определении показаний к

оперативному вмешательству.

Для более простого запоминания к первой группе отнесены заболевания

легких и верхних дыхательных путей, которые могут симулировать острые

желудочно-кишечные кровотечения.

Острые кровотечения из носа, носоглотки, трахеи бронхов и легких

составляют 0,3%. Они возникают при повреждении слизистой, гипертонической

болезни, заболеваниях крови, новообразованиях, кавернозном туберкулезе,

абсцессах легких и бронхоэктазиях. Диагностика их трудна.

Острые кровотечения из пищевода наблюдаются в 8,66% Они возникают при

портальной гипертензии (6,61%), раке (1,2%) острых язвах (0,3%),

дивертикуле (0,2%), эрозивном эзофагите (0,15%), разрыве аневризмы грудного

отдела аорты (0,1%), лейомиоме (0,05%) и химическом ожоге (0,05%). Возможны

также кровотечения в результате травмы пищевода инородным телом вызывающим

пролежень и перфорацию аорты.

Острые кровотечения из желудка наблюдаются в 52,49% Они обусловлены

хронической язвой (19,63%), острой язвой (3,78%), пилородуоденальной язвой

(1,08%), хронической и острой язвой гастроэнтероанастомоза (1,23%),

эрозивным геморрагическим гастритом (13%), раком желудка (11,34%),

гипертонической болезнью и атеросклерозом (1,29%), грыжей пищеводного

отверстия диафрагмы (0,62%), лейомиомой (0,15%), полипом (0,1%), синдромом

Маллори—Вейсса (0,1%), болезнью Рандю— Ослера (0,05%), острым фибринолизом

(0,05%), гломусной опухолью (0,05%), заболеваниями крови (0,35%).

Кровотечения могут быть обусловлены и другими заболеваниями (гемангиома

фиброма, нейрофиброма, липома, шваннома, туберкулез, сифилис саркома,

лимфогранулематоз, актиномикоз, инородное тело желудка, разрыв аневризмы,

дивертикулы, острое расширение желудка, травма, ожог, острый панкреатит,

диабетическая кома, абсцесс и др.).

Острые кровотечения из двенадцатиперстной кишки составляют 24,5%. Они

были при хронической язве (23,2%), острой язве (0,45%), дивертикуле

(0,25%), раке двенадцатиперстной кишки (0,25%), раке поджелудочной железы

(0,2%), разрыве аневризмы аорты (0,05%), гемобилии (0,05%,) истерии

(0,05%). Опубликованы кровотечения при: аденоме поджелудочной железы,

завороте сальника, сепсисе, аппендиците, сирингомиелии, желчно-каменной

болезни, авитаминозе, пищевой интоксикации, уремии, лучевой болезни,

аллергии, лекарственных язвах и оперативных вмешательствах.

Острые кровотечения из тонкой кишки встречаются в 1,1%. При раке

(0,3%), тромбозе мезентериальных сосудов (0,2%), острой язве (0,2%),

язвенном энтероколите (0,2%), невриноме (0,1%), забрюшинной лимфосаркоме

(0,05%), болезни Рандю—Ослера (0,05%). Описаны кровотечения при дивертикуле

Меккеля, полипозе, сыпном и брюшном тифе, холере, инвагинации,

доброкачественных новообразованиях, глистной инвазии, заболеваниях крови и

других заболеваниях.

Острые кровотечения из толстой кишки составляют 2,55 %: при раке

(1%), колите (0,85%), полипозе (0,35%), дизентерии (0,15%), дивертикуле

(0,1%), острой язве (0,1%). Опубликованы острые кровотечения при холере,

туберкулезе, инвагинации, тромбозе мезентериальных сосудов и другой

патологии.

Острые кровотечения из прямой кишки и анального канала наблюдаются в

4,03%: при геморрое (2,93%), раке (0,4%) анальных трещинах (0,25%),

повреждениях прямой кишки (0,2%), полипе (0,2%), биопсии (0,05%).

Кровотечения могут быть при выпадении прямой кишки, специфических и

неспецифических язвах, проктите, остром и хроническом парапроктите и других

заболеваниях.

При разработке классификации острых желудочно-кишечных кровотечений

степени кровопотери придается весьма важное значение. Степень кровопотери

нередко определяет состояние больного и заставляет его обратиться за

медицинской помощью). В литературе существует разнообразная терминология,

применением которой авторы пытались подчеркнуть степень тяжести

кровотечения и его интенсивность.

Однако все эти названия (тяжелые, средние, легкие, большие,

умеренные, малые, профузные, массивные, опасные, неудержимые,

жизнеугрожающие и т. д.) отражают только субъективную оценку состояния

больного и не могут характеризовать степень кровопотери.

При определении степени кровопотери большинством авторов

использованы: 1) сообщения больного, родственников, окружающих и

медицинских работников о количестве потерянной крови, исчисляемом в

различных объемных единицах (литрами, стаканами, тазами и т. д.); 2)

окраска кожи и слизистых, частота дыхания, пульса и уровень артериального и

венозного давления; 3) относительные показатели клинического анализа крови

(количество эритроцитов, гемоглобина, величина цветного показателя); 4)

уровень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.

Использование этих показателей для определения степени кровопотери не

может вызывать возражений. Однако следует помнить, что субъективные

сведения, объективные внешние признаки и лабораторные относительные

показатели (исчисляемые в % или мг%) могут дать только лишь ориентировочные

данные о размерах кровопотери. Даже гематокрит, удельный вес крови и

плазмы, исследованные в первые часы после начала кровотечения, не отражают

истинных размеров кровопотери, так как оставшаяся в организме кровь

разжижается не сразу, а только через несколько часов и даже дней.

Одним из объективных и наиболее точных методов определения

кровопотери является исследование ОЦК и ее компонентов и вычисление

дефицита гематологических показателей. Только определение ОЦК и ее

компонентов позволяет установить, какая же часть крови осталась после

геморрагии в организме и принимает участие в циркуляции.

На основании многочисленных клинических наблюдений, исследования ОЦК

и ее компонентов и сопоставления полученных данных мы пришли к убеждению,

что определить с наибольшей долей вероятности степень кровопотери и

правильно оценить состояние больного можно только после комплексного

изучения клинических данных, показателей лабораторных и инструментальных

методов диагностики.

В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные,

проявляющиеся кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые—

оккультные кровотечения, которые можно определить лишь с помощью р.

Грегерсена. Явные геморрагии могут быть острыми и хроническими, появившиеся

впервые или повторно. Острые желудочно-кишечные кровотечения бывают

однократными и многократными, т. е. рецидивирующими в течение данного

постгеморрагического периода, когда последствия анемии еще не

ликвидированы. Эти кровотечения представляют наибольшую опасность для

больного.

Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возникающие на фоне

нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода

геморрагии, обычно ничем не отличаются от впервые появившегося

кровотечения. Иначе обстоит дело с геморрагиями, рецидивирующими в течение

короткого времени, исчисляемого часами и даже минутами. Эти кровотечения

вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются чрезвычайно

опасными для жизни.

Классификации тяжести острых желудочно-кишечных кровотечений,

разработанные отечественными хирургами (Е. Л. Березов, 1955; Б. С. Розанов,

1960; В. И. Стручков и Э. В. Луцевич, 1961; В. Д. Братусь, 1972, и др.),

имеют важное значение для повышения качества ранней диагностики, выбора

способа лечения и улучшения непосредственных результатов.

При поступлении больного в стационар через 24 ч и позднее от начала

кровотечения, когда благодаря гидремической реакции уже произошло

значительное восстановление массы циркулирующей крови, а следовательно, и

ее разжижение, количество эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокритное

число, удельный вес крови и плазмы отражают степень анемии и могут быть

использованы для определения степени кровопотери. Данные этих исследований

позволяют составить ориентировочное представление о тяжести кровотечения.

Пользуясь показателями этих исследований и клиническими данными, принято

выделять три степени кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень кровопотери: количество эритроцитов выше 3500000,

уровень гемоглобина больше 60 ед., гематокритное число выше 30%, частота

пульса до 80 в 1 мин, артериальное давление выше 110 мм рт. ст.

Средняя степень кровопотери: количество эритроцитов в пределах

250000—3500000, уровень гемоглобина от 50 до 60 ед., гематокритное число от

25 до 30%, частота пульса от 80 до 100 в 1 мин, систолическое артериальное

давление от 100 до 1 10 мм рт. ст.

Тяжелая степень кровопотери: количество эритроцитов меньше 2500000,

уровень гемоглобина ниже 50 ед., гематокритное число ниже 25%, частота

пульса выше 100 в 1 мин, систолическое артериальное давление ниже 100 мм

рт. ст.

Такая классификация степени кровопотери дает лишь приблизительное

представление о тяжести анемии и состоянии больного и не отражает размеры

кровопотери и степень гиповолемии. У больных с тяжелой и быстрой

кровопотерей смерть может наступить раньше развития гидремической реакции,

т. е. до появления анемии (С. С. Юдин, 1955). Поэтому только определение

ОЦК и ее компонентов может указать на степень кровопотери и степень

гиповолемии. Это позволяет более объективно оценить состояние больных, что

имеет важное значение для выбора тактики хирурга.

На основании наших многочисленных исследований ОЦК и ее компонентов и

сопоставления выявленного дефицита этих показателей с клиническими и

лабораторными тестами целесообразна следующая классификация массивности

острых желудочно-кишечных кровотечений: легкая степень кровопотери (дефицит

ГО до 20%), средняя степень кровопотери (дефицит ГО от 20 до 30%) и тяжелая

степень кровопотери (дефицит ГО 30% и больше). Несомненно, дефицит ОЦК и ее

компонентов, а следовательно, и степень кровопотери могут изменяться. Объем

кровопотери может увеличиваться и тогда легкая степень переходит в среднюю

или тяжелую.

Исследование ОЦК и ее компонентов позволяет определить продолжающееся

или выявить рецидивирующее кровотечение. Несмотря на динамичность процесса

геморрагии, определение ОЦК и ее компонентов позволяет выявить количество

оставшейся циркулирующей крови, что невозможно сделать с помощью других

исследований.

Таким образом, классификация острых желудочно-кишечных кровотечений

должна отражать причину и патогенез геморрагии, место локализации источника

кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося

или рецидивирующего кровотечения.

Используя приведенную классификацию, представляется возможным

достаточно полно сформулировать клинический диагноз с учетом причины и

места локализации источника геморрагии, повторяемости кровотечения и

степени кровопотери. Это обращает внимание врача на патогенетическую,

патоморфологическую и патофизиологическую сущность течения заболевания.

Развернутый клинический диагноз является результатом проведения комплексной

дифференциальной диагностики и должен быть построен примерно следующим

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5