тканевых антител в гладкой мускулатуре, слизистой оболочке желудка,

щитовидной железы, клетках почечных канальцев, паренхиме печени. Опыт

изучения гладкомышечных антител (Е.Л. Насонов, Подымова С.Д., 1993)

позволил сделать заключение, что наиболее часто они выявляются при ХАГ:

обнаружение их в высоком титре (1:160, 1:320 и вьппе) патогномонично для

люпоидного варианта ХАГ. Важно подчеркнуть их отсутствие при СКВ,

хроническом персистирующем гепатите, алкогольных поражениях печени.

Определение гладкомышечных антител имеет существенное значение для

дифференциальной диагностики ХАГ с этими заболеваниями.

Прогноз. Наблюдения показали, что при хроническом аутоиммунном гепатите

частота перехода процесса в цирроз выше, а прогноз серьезнее, чем у больных

хроническим вирусным гепатитом.

Более чем у трети наблюдаемых больных формирование цирроза проходило

латентно на фоне стабилизации процесса. Летальность вьппе у больных с

гепатитоподобным началом, стойким холестазом, асцитом, эпизодами печеночной

комы, а также с некрозами в пунктатах печени. Из данных литературы следует,

что наибольшая летальность приходится на ранний, наиболее активный, период

заболевания. Больные, пережившие критический период, имеют значительно

лучший прогноз.

Диагностика различных форм ХАГ. Особенностью хронического аутоиммунного

гепатита является преимущественно плазмоклеточный характер воспалительной

инфильтрации в портальных трактах и внутридольковой строме, а при

хроническом вирусном - лимфоидный.

Функциональные пробы печени и изменение активности ферментов носят

однонаправленный характер, но при сравнении степени отклонений определяется

достоверная разница их значений.

Нарушение белковосинтетической, пигментной, экскреторно-

поглотительной функции и повышение активности аминотрансфераз значительно

сильнее выражены при хроническом аутоиммунном гепатите.

Существенные различия выявляются при изучении иммунологических

показателей. При ХАГ вирусной этиологии содержание Ig М и Ig G было

нормальным у 20%, а Ig А - у 40% больных. При аутоиммунном гепатите

выявлено повышение количества иммуноглобулинов у всех больных.

Сравнительное изучение содержания иммуноглобулинов показало, что разница

статистически значима (табл. 2). Следует подчеркнуть значительное повышение

содержания Ig M при аутоиммунном гепатите.

Таблица 2. Показали иммунного статуса и маркеры вирусной репликации у

больных аутоиммунным и вирусным хроническим активным гепатитом (активная

стадия), М±т

|Показатель |ХАГ |

| |вирусный |аутоиммунный |

|Титр комплемента, ед.|35,15±5,15 |23,6±1,32 |

|Ig А, г/л |5,09±б,79 |8,48+2,39 |

|Ig М, г/л |11,04±1,33 |23,86±6,71 |

|Ig G, г/л |13,42±1,26 |19,47±2,36 |

|Антитела к гладкой |Редко в низком |Всегда в высоком |

|мускулатуре |титре |титре |

|Антитела к |То же |Тоже |

|специфическому | | |

|печеночному | | |

|липопротеину | | |

|Соотношение хелперной|Низкое за счет |Высокое за счет |

|и супрессорной |преобладания |преобладания |

|активности |Т-супрессоров |Т-хелперов |

|Дефект Т-супрессоров |Возможен при |Всегда |

| |тяжелых формах | |

|Дефицит супрессорной |К HBsAg, HBcAg |К специфическому |

|активности | |печеночному |

| | |липопротеину |

|Иммунодефицит |Выраженный |Умеренный |

|Маркеры вирусной |Часто имеются |Всегда отсутствуют |

|репликации в | | |

|сыворотке крови и | | |

|ткани печени | | |

|Частота генотипов |Менее постоянна |Выражена |

|HLA-B8 | | |

Высокие титры антител к гладкой мускулатуре и специфическому печеночному

липопротеину выявляются у всех больных хроническим аутоиммунным гепатитом

до проведения лечения глюкокортикостероидньми гормонами. Именно эти

показатели могут служить достоверными диагностическими критериями

аутоиммунного гепатита при морфологической картине ХАГ. Высокая частота

выявления антител к гладкой мускулатуре при аутоиммунном гепатите и их

отсутствие при СКВ имеют существенное значение в разграничении, этих

заболеваний. Трудности обычно возникают в начальной стадии аутоиммунного

гепатита с яркими системными проявлениями, а также

при наличии у ряда больных ХАТ поражения почек. Клинические данные о

гломерулите у некоторых больных люпоидньш гепатитом с иммунологических

позиций показали, что сыворотка, содержащая антитела к гладкой мускулатуре,

реагирует с цитоплазмой клеток почечных гломерул, селезенки, тимуса,

лимфатических узлов. Более того, реакция этих антител с гломерулами почки

может вызвать их поражение. Это, по-видимому, приводит к почечным

поражениям у некоторых больных люпоидньш гепатитом.

Диагноз хронического активного вирусного гепатита основывается на выявлении

маркеров вирусной репликации в сыворотке крови и ткани печени и результатах

пункционной биопсии, дающей представление о форме гепатита и

гистологических критериях активности процесса. Антигенными маркерами

гепатита В в сыворотке крови служат HBsAg, HBeAg, анти-НВс, анти-НВе, в

ткани печени - HBeAg.

Характерными особенностями гепатита В, отличающими его от гепатита С,

является возможность развития при В-гепатите дельта-суперинфекции. Именно

дельта-инфицирование приводит к развитию «немотивированных» обострении с

выраженным цитолитическим и холестатическим синдромом и значительно

ускоряет прогрессирование заболевания с переходом в цирроз печени.

Другая особенность, присущая гепатиту В, - сероконверсия, т.е. исчезновение

HBeAg и появление антител к нему. Сероконверсия развивается спонтанно или

после внезапной отмены назначенных на короткий срок больших доз

глюкокортикостероидов. Элиминация возбудителя иммунокомпетентными клетками

приводит к лизису пораженных гепатоцитов и выраженному обострению

заболевания иногда с развитием печеночной комы. В большинстве случаев после

сероконверсии наступает длительная ремиссия.

Диагноз гепатита С основывается на обнаружении маркера (анти-HCV), а также

на комплексе анамнестических, клинико-биохимических и

гистологических данных. При этом существенное значение имеет исключение

маркеров гепатита В и других биологических факторов, вызывающих ХАТ.

Лечение. Режим является важнейшим фактором, позволяющим поддерживать

компенсацию функции печени. Необходимо своевременное исключение

гепатотоксических вредностей: контакт с гепатотропными ядами на

производстве, отсутствие гигиенических навыков, употребление алкоголя,

несбалансированное питание. Больным ХАГ вне периодов обострения в стадии

компенсации следует рекомендовать облегченный режим. Запрещается работа с

физической и нервной перегрузкой. В середине дня показан кратковременный

отдых. При обострении процесса постельный режим создает более благоприятные

условия для функции печени в результате увеличения печеночного кровотока в

горизонтальном положении больного и устранения физических и психических

напряжений. Необходимо снять лекарственную отягощенность, не показаны

лекарства, медленно обезвреживающиеся печенью, - транквилизаторы,

седативные средства, анальгетики, сильнодействующие слабительные при

запоре, противопоказаны физиотерапевтические процедуры на область печени,

бальнеотерапия. В период обострения болезни хирургические операции,

прививки можно производить только по жизненным показаниям.

Диета. В России для больных хроническим гепатитом принята диета № 5 по

схеме М.И. Певзнера. Она энергетически полноценна, но с ограничением

экстрактивных и богатых холестерином веществ (жирные сорта мяса и рыбы,

острые закуски, жареные блюда, соленые, копченые продукты). Количество

растительной клетчатки несколько увеличено. Суточный рацион содержит белков

100 - 200 г, жиров 80 г, углеводов 450 - 600 г, что составляет 3000 - 3500

ккал.

При обострении процесса, а также при сопутствующих заболеваниях желуд очно-

кишечного тракта назначают диету № 5 а, механически и химически щадящую.

Овощи и зелень дают в протертом виде, мясо - в виде фрикаделей, кнелей,

паровых котлет. Грубую растительную клетчатку (ржаной хлеб, капуста) и

закуски исключают. Количество жиров ограничено до 70 г, в том числе

растительных 15 - 20 г. Важно учитывать количество жира. Например,

сливочное масло у больных заболеваниями печени никаких неприятных явлений

не вызывает. Свиное, баранье и гусиное сало запрещается.

Обильная еда рефлекторно может вызвать интенсивное сокращение мускулатуры

желчных путей и боли, поэтому больные должны есть не менее 4 -5 раз в день.

Целесообразно применение лечебных факторов, направленных на нормализацию

гидролиза и всасывания, устранение дисбактериоза кишечника (Григорьев П.Я.,

Яковенко Э.П., 1990). Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное

капельное введение гемодеза (200 - 400 мл № 3 - 8); внутрь -лактулозу по 30

- 60 мл 1 - 2 раза в день.

Лекарственная терапия хронического активного вирусного гепатита.

В лечении хронического активного гепатита вирусной этиологии обоснованно

применение двух групп препаратов: иммуностимуляторов и противовирусных.

Иммуностимуляторы. Группа препаратов, в число которых входят фактор

переноса, вакцина BCG, препараты тимуса, левамизол, продигиозан, лазерные

лучи, нуклеинат натрия и др.

Посылкой для применения иммуностимуляторов явилось предположение F.Y.

Dupley и соавт. (1972) о дефекте иммунной системы в ответ на вирус гепатита

В, вследствие чего нарушается его элиминация. В основе их применения лежат

два механизма медикаментозного воздействия - усиление клеточной

иммунореактивности и снижение репликации вируса. Обязательньм условием для

элиминации вируса является разрушение гепатоцитов, содержащих вирус

гепатита В, клетками лимфоидной системы. Именно этим объясняется развитие

синдрома цитолиза на фоне лечения иммуностимуляторами.

Большинство исследователей отмечают, что синдром цитолиза, наблюдаемьш в

начале приема левамизола, сменяется нормализацией активности

аминотрансфераз, улучшением состояния больных, и также снижением репликации

вируса у ряда больных. Это проявляется исчезновением HBeAg из сыворотки

крови, снижением уровня ДНК-полимеразной активности, а также уменьшением

количества гепатоцитов, содержащих HBsAg и HBeAg.

Однако в ряде случаев, несмотря на определенный

иммуностимулирующий эффект, вирус остается в организме.

Левамизол (декарис) имеет наибольшее применение в клинической практике.

Препарат является неспецифическим иммуностимулятором, который улучшает

функциональное состояние Т-клеток иммунитета и макрофагов,

снижает репликацию вируса, при этом вызывает ускорение лизиса некоторых

пораженных гепатоцитов.

Изучение иммунных механизмов действия этом антигельминтного препарата

началось после сообщения французского исследователя G. Renoux (1971) о

повышении защитных свойств бактериальной вакцины под его влиянием.

Левамизол стимулирует все субпопуляции Т-лимфоцитов, прежде всего Т-

супрессоры, нормализует взаимодействие Т- и В-лимфоцитов, способствует

уменьшению дисбаланса Т-хелперов и Т-супрессоров. А.С. Логинов и соавт.

(1983) отметили снижение биохимической, иммунологической активности

процесса под влиянием декариса, но существенного влияния на персистирование

HBsAg не выявили.

Применение левамизола при ХАГ может способствовать развитию тяжелых форм

поражения печени вплоть до фульминантного гепатита (Thomas Н.С. et al.,

1979), в связи с этим назначение иммуностимуляторов требует строгих

показаний. Следует считать, что наличие тяжелой печеночно-клеточной

недостаточности является противопоказанием к назначению левамизола.

Учитывая данные литературы и собственный опыт, сформулированы следующие

показания (критерии) для назначения левамизола: клинические -отсутствие

признаков тяжелого течения заболевания; биохимические - уровень билирубина

ниже 100 мкм/л, активность АлАТ не превышает норму в 5 раз;

иммунологические - иммунодефицит в системе клеточного иммунитета, нарушение

иммунорегуляции (дефицит супрессорной активности), наличие маркеров вируса

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9