пассажа желчи и панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в

поджелудочную железу, показана резекция желудка по Бильрот-1. При язве

двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и

осложненной вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная

ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка или резекция

желудка по Бильрот - 2.

При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При

неудалимых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки.

Билиарный цирроз печени.

Билиарный цирроз патогенетически связан с расстройством оттока желчи и с

обструктивной желтухой. Развитие изменений в печени происходит постепенно и

цирроз является конечной стадией. Поэтому для всей этой группы предлагают

название хроническая обтурационная желтуха или хронический холестаз.

Билиарный цирроз классифицируют по месту обструкции или стаза и по другим

признаками на несколько типов:

1. Первичный билиарный имеет следующие синонимы: холангиолитический

цирроз, печеночный билиарный цирроз, хроническая внутрипеченочная,

обтурационная желтуха. Делится он на два подтипа:

. Тип Гано или гипертрофический цирроз Гано

. Ксантоматозный тип или ксантоматозный билиарный цирроз

Первичный билиарный цирроз в действительности становится анатомическим

циррозом только в позднем периоде. Он является конечной стадией

холангиолитического гепатита. В основе его лежит застой желчи в выводных

желчных путях печени неизвестной этиологии. Внепеченочные желчные пути

свободно проходимы. При ксантоматозном типе бросается в глаза наличие

кожных ксантом и высокая холестеринемия. Это нарушение метаболизма жиров

первоначально принимали за первичную причину закупорки желчных протоков, но

современные представление о причинной зависимости является прямо

противоположным. Выраженные ксантоматоз наступает лишь в том случае, если

липемия повышается свыше 1300 мг%.

2. Вторичный билиарный цирроз (субгепатальный цирроз или цирроз Шарко)

делится на:

. Холестатический тип - развивается как следствие длительной

закупорки желчных протоков без сопутствующей инфекции. Этот вариант

встречается редко, поскольку полная закупорка такого типа у

взрослых приводит к смерти обычно раньше, чем разовьется цирроз. Но

он встречается при врожденной атрезии желчных путей, так как

новорожденные к удивлению, переносят закупорку желчи в течение

длительного времени.

. Холангиолитический тип - является типичным видов билиарного цирроза

у взрослых. Наиболее частой причиной бывает холедохолитиаз и

послеоперационная стриктура желчного протока, реже опухоли.

Препятствие не сплошное, часто перемежающееся, и собственным

патогенетическим фактором является сопутствующий холангит. Поэтому

для этого типа характерны воспалительные проявления, особенно

перемежающаяся лихорадка (лихорадка типа Шарко). Печень и селезенка

бывают увеличены. Часто образуются абсцессы в печени, которыми

обычно болезнь заканчивается.

Клиническая картина:

1. Чаще поражаются женщины среднего возраста.

2. Всегда выражена желтуха, интенсивность которой может колебаться.

3. Общее состояние и состояние питания относительно хорошие, что

контрастирует с интенсивностью желтухи.

4. Зуд является характерным признаком, который исчезает только при

печеночной недостаточности.

5. Печень всегда увеличена.

6. Асцит является редким и поздним признаком.

7. Кал бывает ахоличным со значительным содержанием жира (стеаторея).

8. Следствием стеатореи является недостаточное всасывание жирорастворимых

витаминов А, Д, К и Е и вытекающие из этого признаки их недостаточности:

гемералопия, остеомаляция, тетания, кровоточивость.

9. При лабораторном исследовании результаты функциональных проб печени в

течение длительного времени остаются нормальными или с небольшим

отклонениями, за исключением тимолового помутнения, которое бывает

значительно усилено вследствие гиперлипемии и не должно здесь

рассматриваться как проявление функциональной недостаточности. В

противоположность этому имеются положительные пробы, свидетельствующие о

застое желчи (высокий уровень билирубина, холестерина, щелочных

фосфатаз). В электрофореограмме увеличены, главным образом, бета-

глобулины (при холангите и гамма-глобулины).

Лечение:

Стремление устранить препятствие, вызывающее застой желчи, практически

лишь изредка удается осуществить. Большинство больных уже в более ранние

периоды желтухи перенесло хирургическое обследование, и если тогда ну

удалось добиться улучшения, то при развитом билиарном циррозе этого можно

добиться с большим трудом. В настоящее время стараются любую обструкцию

выявить как можно раньше и ликвидировать. Но если первая операция оказалась

недостаточной, и если не была в достаточном степени исключена возможность

наличия устранимого препятствия в желчном протоке, нужно рекомендовать

повторную операцию, если позволяет общее состояние.

Консервативное лечение билиарных циррозов:

1. преимущественно углеводная и белковая диета с ограничением жиров ниже

40 г в день.

2. Большое количество молока и, в случае необходимости, и добавление

кальция.

3. Применение жирорастворимых витаминов в регулярных дозах.

4. Антибиотики при холангите.

5. Лечение зуда: антигистаминные препараты, холестирамин и др.

Острый холангит.

Холангит - воспаление желчных протоков. Возникает вследствие нарушения

проходимости желчевыводящих путей и инфицирования желчи. Наиболее часто при

холангите из желчи высевают Е.Соli.

Клиническая картина:

В 70% случаев у больных с холангитом наблюдается триада Шарко - лихорадка,

желтуха и боли в правом подреберье.

Лечение:

1. Оперативное устранение обструкции желчных путей.

2. Инфузионная терапия до и после операции.

3. Антибиотикотерапия (2 антибиотика широкого спектра действия - ампициллин

+ тетрациклин, ампициллин + ципрокс и т.д).

Стеноз большого дуоденального сосочка.

Клиническая картина стенозов фатерова соска мало характерна и их

симптоматология обычно напоминает другие заболевания панкреатодуоденальной

зоны, поскольку в патологический процесс при этом вовлекаются желчные

протоки, желчный пузырь, печень и поджелудочная железы, в результате чего

затушевываются признаки, указывающие на изменения в самой области фатерова

соска. Вследствие тесной связи стенозов фатерова соска с желчнокаменной

болезнью и ее осложнениями заболевание чаще наблюдается у женщин и обычно

встречается в среднем и пожилом возрасте. Наиболее часто ведущую роль в

клинической картине стенозов фатерова соска играет болевой симптомокомплекс

в виде приступов желчных колик или постоянных болей в области правого

подреберья, которые наблюдаются у 80-90% больных. В некоторых случаях боли

могут быть обусловлены самим стенозом фатерова соска, а у ряда больных

зависят от сопутствующих изменений в желчных путях, в связи с чем обычно

предполагают желчнокаменную болезнь и холецистит.

Наряду с болями при стенозах фатерова соска часто могут обнаруживаться

явления непроходимости желчных путей в виде механической желтухи, которая

наблюдается у 50-60% больных. Одновременно с желтухой могут отмечаться

явления холангита, проявляющиеся повышением температуры, ухудшением

состояния больных и изменением картины крови. Обычно желтуха при стенозах

фатерова соска носит преходящий характер и сравнительно быстро исчезает,

реже, особенно если имеются камни в протоках, хронический панкреатит или

холангит, она оказывается стойкой. Появление желтухи обычно сопровождается

другими признаками застоя желчи и холемии - кожным зудом, потемнением мочи,

обесцвечиванием кала и соответствующими изменениями лабораторных

показателей (повышение билирубина в крови, появление желчных пигментов в

моче, изменение содержания уробилина в моче и кале). Помимо поражения

желчных путей, ведущую роль в клинической картине при стенозах фатерова

соска могут играть явления панкреатита, которые наблюдаются приблизительно

у 30% больных. Такие больные предъявляют жалобы на боли в подложечной

области и левом подреберье, которые носят опоясывающий характер и отдают в

спину, поясницу, левую лопатку, наблюдаясь в виде приступов или постоянно.

Одновременно отмечаются диспепсические явления - тошнота, чувство тяжести в

подложечной области, запоры и поносы. При объективном исследовании могут

обнаруживаться болезненность в области поджелудочной железы, симптом Мэйо-

Робсона, повышение диастазы в моче и другие признаки панкреатита. Следует

иметь в виду, что при стенозах фатерова соска картина панкреатита часто

сочетается с признаками заболеваний желчных путей или, реже, доминирует в

течении заболевания, определяя его течение.

Таким образом, симптоматология стеноза фатерова соска может отличаться

значительным полиморфизмом и напоминает другие заболевания желчных путей и

поджелудочной железы, поскольку ведущими клиническими признаками обычно

являются болевой симптомокомплекс в виде желчных колик, явления

непроходимости желчных путей, сопровождающиеся механической желтухой, и

наличие панкреатита. Отсюда выявление стеноза фатерова соска обычно

представляет значительные трудности и требует использования специальных

методов исследования.

Лабораторные методы: наибольшее значение имеет дуоденальное зондирование,

которое в подобных случаях может обнаруживать:

1. Отсутствие поступления порции А желчи, которая однако, появляется после

применения средств, устраняющих спазм фатерова соска (интрадуоденальное

введение магнезии или новокаина, дача нитроглицерина);

2. Затруднение получения порции В желчи, которая появляется только после

назначения спазмолитических средств;

3. Снижение содержания поджелудочной ферментов в дуоденальном содержимом

при блокаде устья панкреатического протока.

Рентгеноманометрическое исследование используется во время операций на

желчных путях. По изменению показателей давления и данным холангиограмм в

большинстве случаев можно установить наличие стеноза фатерова соска.

Эндоскопическое исследование позволяет достоверно выявить стеноз фатерова

соска.

Лечение: нормальным методом лечения стенозов фатерова соска являются

хирургические вмешательства, которые в зависимости от характера

обнаруживаемых изменений могут быть различными.

Ввиду того, что большинство стенозов фатерова соска патогенетически

связано с желчнокаменной болезнью и воспалительными изменениями со стороны

пузыря и протоков, применяемые хирургические методы должны заключаться в

холецистэктомии, удалении камней из протоков и других мероприятиях,

устраняющих эти патологические процессы. Однако такие операции хотя и могут

улучшить состояние больных, но сами по себе часто не ведут к полному

выздоровлению, если стеноза фатерова соска сохраняется. Для устранения

стеноза фатерова соска и восстановления проходимости общего желчного и

панкреатического протоков применяются специальные оперативные методы, выбор

которых зависит от особенностей имеющейся патологии. Наиболее простым

методом является расширение имеющегося сужения при помощи зонда, которые

через разрез общего желчного протока проводят в двенадцатиперстную кишку.

При наличии воспаления или резкого рубцового сужения прибегают к рассечению

или иссекают часть стенки фатерова соска, обнажив фатеров сосок путем

дуоденотомии. Во избежание вторичного сужения одновременно применяют

наружных дренаж холедоха, который транспапиллярно проводят в

двенадцатиперстную кишку. В случаях неустранимых сужений фатерова соска,

рубцовых стриктур или сдавления головкой поджелудочной железы терминальных

отделов холедоха, наличия в желчных протоках мелких множественных камней

накладывают холедоходуоденоанастомоз для внутреннего отведения желчи. Если

обнаруживают обтурацию панкреатического протока, то для отведения

панкреатического сока и устранения явлений панкреатита накладывают соустье

поджелудочного протока с кишкой.

Результаты хирургического лечения стенозов фатерова соска обычно

благоприятные. Операционная летальность составляет в среднем 1-2%, хотя у

тяжелобольных она может достигать 5-10%. Полное выздоровление или

значительное улучшение после устранения стеноза фатерова соска наблюдается

в 80-90% случаев.

Список использованной литературы:

1. В.В. Виноградов. Заболевания фатерова соска. Государственное

издательство медицинской литературы, Москва, 1962г. стр.47-62.

2. Багненко С.Ф. Диагностика и хирургическое лечение хронического

билиарного панкреатита. Автореферат диссертации на соискание ученой

степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург, 1998г. стр. 14-34.

3. Хирургия, руководство для врачей и студентов. Bruce E. Jarrel, R.

Anthony Carabasi. Перевод с английского дополненный. Под редакцией Ю.М.

Лопухина, В.С. Савельева. Геотар Медицина, Москва, 1997г. стр. 419-470.

4. З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология. Прага, 1967г. стр. 461-

464.

5. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. Лудвик Глоуцал.

Государственное издательство медицинской литературы, Прага, 1967г.

стр.134-138.

6. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973. Стр.844-923.

7. А.А. Шелагуров. Болезни поджелудочной железы. Издательство "Медицина",

1970 г. 105-164.

8. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Бином

паблишерс, 1997 год. Стр. 214-222.

Страницы: 1, 2, 3, 4