экхимозов - симптом Грея Тернера;

- распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени,

приводит к возникновению экхимозов в околопупочной области - симптом

Каллена.

Парапанкреатическая флегмона и абсцесс поджелудочной железы: ухудшение

состояние, повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в

верхней этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы

влево.

Диагностика.

1. Анамнез:

- прием большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем

за 1-4 часа до появления первых симптомов (боли в эпигастрии).

2. Жалобы (см.выше)

3. Объективный осмотр (см.выше)

4. Лабораторные методы исследования:

- альфа-амилаза сыворотки крови - активность увеличена в 95% случаев.

При панкреонекрозе - прогрессирующей деструкции поджелудочной железы

активность амилазы может падать; при остром паротите также может быть

высокая активность амилазы в крови;

- клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амилазы

более информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного

креатинина. Коэффициент "клиренс амилазы/клиренс креатинина" выше 5

свидетельствует о наличии панкреатита.

- Амилаза мочи

5. Рентгенологические и специальные методы исследования

- обзорная рентгенография органов брюшной полости:

- кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще

обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих

алкоголем;

- скопление газа в области малого сальника - признак образования

абсцесса или около поджелудочной железы;

- размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. Psoas) при

забрюшинном некрозе поджелудочной железы.

- Смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отека

малого сальника и органов, располагающихся в непосредственной

близости от поджелудочной железы.

- Спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно

прилегающие к воспаленной поджелудочной железе; выявляют газ в

просвете кишки.

6. Рентгеноконстрастное исследование с бариевой взвесью используют для

диагностики патологи верхних отделов ЖКТ.

- возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки

вследствие отека поджелудочной железы.

- при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки -

сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной

стенки двенадцатиперстной кишки вследствие отека поджелудочной железы

и ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.

7. УЗИ. При проведении УЗИ прежде всего обратить внимание на анатомию

поджелудочной железы и ее сосудистые ориентиры.

- отек поджелудочной железы, ее утолщение в переднезаднем направлении,

практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и

селезеночной веной - признаки острого панкреатита;

- при УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочной железы

(например, изменение диаметра протока);

- при хроническом панкреатите часто выявляют кальцификацию или

псевдокисты, содержащие жидкость;

- при хроническом панкреатите в брюшной полости возможно скопление

асцитической жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.

- В большинстве случаев при заболеваниях поджелудочной железы ее

эхогенность снижается вследствие отека или воспаления. Опухоли тоже

почти всегда гипоэхогенны.

- Повышение эхогенности - следствие скопления газа или кальцификации

железы.

- УЗИ брюшной полости имеет ограничения - при большом скоплении газа в

кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализировать

внутренние органы трудно или невозможно.

8. КТ имеет большую ценность чем УЗИ, наличие газа в кишечнике не влияет на

результат.

- критерии оценки выявленных изменений в поджелудочной железе такие же,

как и при УЗИ.

- Введение в желудок разведенной бариевой взвеси помогает четче

визуализировать поджелудочную железу.

9. Селективная целиакография. При отечном панкреатите выявляют усиление

сосудистого рисунка, при панкреонекрозе - сужение просвета чревного

ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения

сосудистого русла.

10. Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации

изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.

11. Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отек

желудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или

геморрагический), оценивают состояние желчного пузыря.

Лечение.

Лечение отечной формы панкреатита проводят в хирургическом отделении только

консервативными методами.

1. Лечебное голодание в течение 2 суток, введение растворов глюкозы,

Рингера-Локка в объеме 1.5 - 2 л, литической смеси (промедол, атропин,

димедрол, новокаин), ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс),

5-ФУ и умеренный форсированный диурез;

2. Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие

препараты: папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа

и эуфиллин в терапевтических дозировках.

3. Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают

сосудистую проницаемость, обладают обезболивающих и седативным эффектами.

4. Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью

купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения

внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера

Одди, улучшения оттока желчи и панкреатического сока. Эти манипуляции

можно заменить внутривенным введением 0.5% раствора новокаина.

5. Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние больных

с отечной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 сутки больных

выписывают в удовлетворительном состоянии.

Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в

реанимационном отделении.

1. Для быстрого восстановления ОЦУ и нормализации водно-электролитного

обмена внутривенно вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната

натрия, реополиглюкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз,

цитостатики, сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин с

одновременной стимуляцией диуреза. Реополиглюкин понижает вязкость крови

и препятствует агрегации форменных элементов крови, что ведет к улучшению

микроциркуляции и уменьшению отека поджелудочной железы. Гемодез

связывает токсины и быстро выводит их с мочой.

2. Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывает противовоспалительное,

десенсибилизирующее действие и - главное! - тормозят синтез

протеолитических ферментов.

3. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность

трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их

вводят внутривенно каждые 3-4 часа ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД -

суточная доза контрикала).

4. Для форсирования диуреза применяют 15% маннитол (1-2 г на кг массы тела)

или 40 мг лазикса.

5. Антибиотики широкого спектра действия (кефзол, цефамезин и др.) и тиенам

(группа карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений.

6. Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на

эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого,

внутрижелудочная гипотермия.

7. Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 минут, 2-10 сеансов)

купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические

свойства крови и микроциркуляцию.

8. Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция)

направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы,

калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада.

9. Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием.

Проводят 3-5 сеансов.

10. В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое

дренирование полости малого сальника и брюшной полости (можно выполнить

как при помощи лапароскопии, так и путем чревосечения).

Хирургическое лечение панкреонекроза.

Показания к раннему проведению операции (1-5 сутки): симптомы разлитого

перитонита, невозможность исключить острое хирургическое заболевание

органов брюшной полости, сочетание острого панкреатита с деструктивным

холециститом, неэффективность консервативной терапии.

Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление экссудата

из брюшной полости, измененного желчного пузыря, конкрементов из общего

желчного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического

секрета и желчи, декомпрессия желчных путей, отграничение воспалительно-

некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и проточный

диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция некротизированной

части поджелудочной железы.

- При остром холецистите, осложненном острым панкреатитом, выполняют

операции на желчных путях (холецистостомия, холецистэктомия,

холедохолитотомия) в сочетании с парапанкреатической новокаиновой

блокадой, некрэктомией, дренированием сальниковой сумки и брюшной

полости;

- Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировом и

геморрагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения

ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения

некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке;

- В ряде случаев резекция некротизированной части поджелудочной железы

снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы,

улучшает гемодинамику и предупреждает развитие постнекротических

осложнений. Ее лучше выполнять на 5-7 сутки заболевания, когда четко

определяются границы некроза, становится очевидной неэффективность

консервативной терапии. Резекцию части органа применяют редко из-за ее

травматичности и малой эффективности. Удаляют лишь ткани с признаками

явного некроза.

- В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) показаны вскрытие

абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из

сальниковой сумки и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны,

секвестрэктомия и дренирование.

У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развивается респираторный

дистрес-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в

большом количестве содержащий альфа-амилазу, обнаруживают в левой

плевральной полости. В связи с этим у больных с тяжелой формой острого

панкреатита необходимо определять парциальное давление кислорода в крови и

выполнять рентгенографию органов грудной клетки для ранней диагностики

плеврита и пневмонии.

Хронический панкреатит.

Этиология - холедохолитиаз, который сам по себе может вызвать хронический

панкреатит либо ведет к развитию стеноза фатерова соска, стриктуры

терминального отдела холедоха, которые также ведут к развитию хронического

панкреатита - хронического билиарного панкреатита (Багненко С.Ф.).

Жалобы:

1. Боль - является ведущим клиническим симптомом хронического

панкреатита. Боль в верхней половине живота, опоясывающего характера.

Боли могут носить приступообразный характер (хронический

рецидивирующий панкреатит) или постоянный и сопровождаются:

2. Тошнотой, рвотой, понижением аппетита, метеоризмом, неустойчивым

стулом или поносом, недомоганием и слабостью. После рвоты боли в

животе не уменьшаются. Боли часто иррадиируют в левую половину грудной

клетки, область сердца, левое плечо. Они усиливаются или провоцируются

нарушениями диеты, после употребления жирной пищи, переедания и

особенно после употребления алкоголя.

3. Частота приступов с течением времени возрастает в связи с

прогрессированием деструкции ацинарной ткани.

4. Похудание.

Осмотр:

1. Нередко имеется иктеричность склер и кожных покровов вследствие отека

Страницы: 1, 2, 3, 4