|
- Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции
практически невозможно. Достаточно добиться лишь стабилизации АД
и ЦВД, увеличения диуреза.
1. Обезболивание. Основной метод обезболивания при операциях по поводу
перитонита - многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением
мышечных релаксантов и ИВЛ.
- В последнее время стала широко применяться спинномозговая анестезия
- При любом варианте общей анестезии хирург должен выполнять
интраоперационную новокаиновую блокаду рефлексогенных зон и корня
брыжейки тонкой, поперечно-ободочной и сигмовидной кишки.
2. Хирургическая тактика. Оперативное лечение перитонита не может быть
стандартизировано из-за разнообразия причин вызывающих его. Операция
состоит из шести последовательно выполняемых этапов:
- Срединная лапаротомия обеспечивает оптимальный доступ ко всем отделам
брюшной полости. В зависимости от локализации очага рану брюшной
стенки можно расширит вверх или вниз.
- Если распостраненный гнойный перитонит выявлен только в процессе
операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на
срединную лапаротомию.
- Коррекция доступа ранорасширителями позволяет быстро, технически
просто и малотравматично подойти к любому органу брюшной полости.
- Устранение или надежная изоляция источника перитонита.
- Объем хирургического вмешательства должен быть минимальны. Цель
операции - устранение источника перитонита (аппендэктомия, ушивание
перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ,
наложение колостомы) или отграничение очага от свободной брюшной
полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и
выполняют в более благоприятных для пациента условиях.
- Перитонизация. При ушивании дефекта необходимо тщательно
перитонизировать различные участки, лишенные брюшинного покрова.
- Такие места малоустойчивы к инфекции
- Десерозированные поверхности - источник образования спаек
- Швы, наложенные на ткани без последующей перитонизации последних,
могут прорезываться, что приводит к дегерметизации и
прогрессированию перитонита
- Интраоперацинная санация брюшной полости.
- Неприемлемо удаление гноя путем протирания марлевыми салфетками из-
за травматизации серозной оболочки
- Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже
критического уовня, создавая тем самым благоприятные условия для
ликвидации инфекции
- Качественный состав промывной жидкости не имеет принципиального
значения, так как кратковременный контакт с брюшиной вряд ли
может оказать должное бактерицидное действие на перитонеальную
флору, но при перитоните, вызванном анаэробной флорой
патогенетически обосновано использование 0.3% электрохимически
активированного раствора калия хлорида (ЭХАР-анолит), поскольку
он содержит активированный хлор и кислород.
- Для промывания используют растворы, предварительно охлажденные до
температуры +4-6 градусов. Целесообразность достигаемой при этом
интраоперационной локальной абдоминальной гипотермии заключается
в следующем:
- Снижении интенсивности обменных процессов, резко повышенных
при перитоните;
- Подавлении резорбтивной функции брюшины и уменьшении
эндотоксикоза
- Достижении сосудосуживающего эффекта с повышением системного
АД
- Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности
десерозирования.
- Декомпрессия кишечника.
- Наложение стом при диффузном распространенном перитоните
нежелательно.
- Альтернатива - назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки по
Эбботу-Миллеру двухпросветными хлорвиниловыми зондами. Ее
проводят в токсической и терминальной стадиях перитонита, когда
парез кишечника приобретает самостоятельное клиническое значение.
- Протяженность интубации - на 70-90 см дистальнее связки Трейтца
- Толстая кишка. Дренируют через заднепроходное отверстие.
- Зондовая коррекция энтеральной среды, включающая декомпрессию,
кишечный лаваж, энтеросорбцию и ранее энтеральное питание приводит
к раннему восстановлению функциональной активности ЖКТ, снижает
проницаемости кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.
- Завершение операции.
- Дренирование брюшной полсоти
- При диффузном местном перитоните дрениурют хлорвиниловыми или
резиновыми трубками, которые подводят к гнойному очагу и выводят
наружу кратчайшим путем.
- Хорошо себя зарекомендовали многоканальные хлорвиниловые дренажи.
По одному каналу дренаж промывают антисептиком. По другому
активно аспирируют перитонеальный экссудат.
- Дренаж из полупроницаемой мембраны дает хороший дренирующий
эффект (благодаря его больной суммарной поверхности, высокой
степени смачиваемости, капиллярным свойствам).
- Ушивание лапартомной раны производят с оставлением дренажей в
подкожной жировой клетчатке. При запущенных формах перитонита
возможно использоание открытого и закрытого методов.
- Открытый метод - оставление на завершающем этапе операции
брюшной полости открытой или временное ее закрытие для того,
чтобы в послеоперационном периоде можно было проводить
систематические ревизии и лаваж
- Терминология. Из множества терминов, используемых для
обозначения метода, наиболее удачным следует считать термин
"перитонеостомия". Он точно отражает суть метода - создания
оперативным путем наружного свища полости брюшины.
- Показания. Метод перитонеостомии - серьезная травматическая
агрессия, а птомоу показания к нему должны быть строгими и
абсолютно аргументированными.
- Терминальная фаза диффузного распространенного перитонита с
явлениями полиорганной недостаточности.
- Любая фаза диффузного распространенного перитонита с
массивным каловым загрязнением брюшины.
- Диффузный распространенный перитонит с клиническими и
интраоперационными признаками анаэробной инфекции.
- Эвентрация при гнойном перитоните или ее высокий риск
(нагноение послеоперационном раны по типу неклостридиальной
флегмоны).
- Закрытый метод. При закрытой перитонеостомии брюшную стенку
не зашивают, но кишечник изолируют от внешней среды (марлевые
салфетки, полипропилен, мерсилен, пороло, диплен и т.п.)
- Корригирующая терапия в послеоперационном периоде.
- Адекватное обезболивание. Наряду с традиционными способами
лечения болевого синдрома с помощью наркотичеких анальгетиво,
все шире применяется пролонгированная эпидуральная анальгезия
местными анестетиками, наркотическими анальгетиками,
иглорефлексоанальгезия.
- Сбалансированная инфузионная терапия. Общее количество жидкости,
вводимой больному в течение суток, складывается из
физиологическим суточных потребностей (1500 мл/м2), дефицита
воды на момент расчета и необычных потерь за счет рвоты,
дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции. При
невозможности определения потерь элетролитов и их содержания в
различных средах дефицит ориентировочно восполняется в
количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность в них
(калия - 1 ммоль/кг, натрия - 2 ммоль/кг, хлора - 1.5 ммоль/кг).
- Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности.
- Обеспечение адекватной легочной вентиляции и газобмена с
проведением ранней ИВЛ.
- Стабилизация кровообращения с воостановлением ОЦК, улучшением и
поддержанием работы сердца.
- Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.
- Коррекция метаболических сдвигов.
- Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.
- Антиоксидантная защита.
- Профилактика и лечение почечной и печеночной недостаточности
- Инактивация лизосомальных ферментов.
- Поддержание иммунологического статуса больного.
- Парентеральное питание.
- Антибактериальная терапия:
- Пути введения:
- Местный (внутрибрюшной) - через ирригаторы, дренажи.
- Общий:
- Внутривенный
- Внутриартериальный
- Внутримышечный
- Внутрипортальный - через реканализированную пупочную вену в
круглой связке печени
- Эндолимфатический
- Антероградный. Через микрохирургически
катетеризированный периферический лимфатический сосуд
(обычно на тыле стопы) или депульпированный
лимфатический узел (обычно паховый).
- Ретроградный - через грудной лимфатический проток
(обычно в области левого венозного угла).
- Лимфотропный внутритканевой - через лимфатическую сеть
голени, забрюшинного пространства.
- Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной
терапии (до микробиологической верификации возбудителя) -
комбинация цефалоспоринов (мандол), аминогликозидов
(гентамицин или ванкомицин) и метронидазол. Такое сочетание
действует практически на весь спектр возможных возбудителей
перитонита.
- Иммунная терапия. Антибактериальную терапию нельзя считать
полноценной, если она не сочетается со стимуляцией иммуногенеза,
ибо использованием антибиотиков широкого спектра действия
сопровождается иммунодепрессией.
- Истощенным больным в ареактивном состоянии проводят
неспецифическую иммунотерапию пирогеналом или продигиозаном (не
более одного раза в течение 3-5 дней).
- Из специфических препаратов улучшающих иммунореактивные свойства
организма, применяют внутривенно иммуноглобулин,
антистафилококковый гамма-глобулин, а также (по показаниям)
лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, левамизол,
тималин.
- При лечении перитонита у онкологических больных применяют
лейкинферон - комплекс интерферронов человека и других
медиаторов иммунного ответа - цитокинов.
- Восстановление функции ЖКТ
- Ликвидация перерастяжения желудка и вздутия кишечника.
Токсическое содержимое аспирируют по 2-м зондам (введенному
через нос в тонкую кишку и установленному в толстой кишке через
задний проход).
- Нормализация нервной регуляции и восстановления тонуса кишечной
мускулатуры:
- Для стимуляции перистальтики кишечника применяют
антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид),
ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний) и
антихолинэргические средства (атропин).
- Для восстановления функции кишечника в послеоперационном
периоде восполняют дефицит калия.
- ГБО для насыщения кислородом тканей проводят ГБО. За счет полного
насыщения гемоглобина и увеличения растворенного в крови кислорода
ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при
перитоните. ГБО способствует ускоренному снижению бактериальной
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
|
