|
движения невозможны. Брадикардия, гипотензия. Дыхание редкое,
поверхностное.
Неотложная помощь
Предотвратить дальнейшее охлаждение — снять мокрую одежду, защитить от
ветра, внести в теплое помещение или автомашину.
Начать пассивное наружное согревание — одеть в сухую, теплую одежду,
завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для
пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так
называемое “космическое” одеяло).
Начать активное наружное согревание; использовать согревающие пакеты,
грелки, бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции крупных
сосудов.
Эффективно активное согревание с помощью инфузии подогретых до
40...42оС растворов 5% глюкозы, изотонического раствора и реополиглюкина.
При отсутствии подогретых растворов — холодные растворы не вливать!
Если пострадавший в состоянии глотать — обильное горячее питье:
сладкий чай, кофе. Алкогольные напитки запрещены.
В случае длительной транспортировки в стационар (сельская местность) -
активное согревание должно быть начато на промежуточном этане — ближайший
медпункт, жилой дом, ферма и т.п. Если во время предстоящей дальней
транспортировки не представляется возможным надежно защитить пострадавшего
от дальнейшего или повторного охлаждения, активное согревание должно
проводиться на промежуточном этапе до подъема температуры в прямой кишке до
34...35оС.
Наиболее быстро и эффективно наружное согревание достигается при
помещении пострадавшего и ванну с горячей водой.
Следует помнить, что активное согревание может сопровождаться развитием
острой сердечно-сосудистой недостаточности. Для стабилизации гемодинамики —
инфузия раствора 200 мг дофамина в 400 мл 5% раствора глюкозы,
изотонического раствора или реополиглюкина.
В период транспортировки и согревания необходим тщательный контроль
гемодинамики.
3-я стадия — судорожная или коматозная
Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или
утрачена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги. Выраженная
брадикардия — определение ЧСС проводить не менее 30 с! Гипотония, чаще — АД
не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, возможны патологические
ритмы дыхания типа Чейн-Стокса.
Неотложная помощь
Предотвратить дальнейшее охлаждение - снять одежду, защитить от ветра,
внести в теплое помещение или автомашину. Начать пассивное наружное
согревание — завернуть в обычное одеяло или использовать одеяло для
пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так
называемое "космическое” одеяло).
Начать активное наружное согревание: использовать согревающие пакеты,
грелки, бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции крупных
сосудов.
Выполнить интубацию трахеи. Начать ИВЛ 100% кислородом. Выполнение
интубации трахеи может быть технически затруднено в связи с тоническим
судорожным сокращением мускулатуры. Для облегчения — предварительное
введение седуксена (диазепам) 0,3 мг/кг массы тела или оксибутирата натрия
(натрия оксибат) в дозе 100 мг/кг. В крайнем случае возможно введение
мышечных релаксантов короткого действия (дитилин (суксаметония хлорид),
листенон (суксаметония йодид) и т. п.) в уменьшенной дозе 0,5 мг/кг.
Начать активное внутреннее согревание с помощью инфузии подогретых до
40...42оС растворов глюкозы, изотоническою раствора и декстрана
(реополиглюкина). Холодные растворы не вливать!
Возможно использование активного согревания путем промывания желудка
(лаваж) водой с температурой 40...42°С или помещение пострадавшего в ванну
с горячей водой.
Помнить!
Повышение температуры тела приводит к восстановлению активности
ферментных реакций и повышению метаболических потребностей. При исходно
глубокой гипотермии восстановление кровотока и, соответственно,
метаболическое обеспечение тканей происходит медленнее, чем восстановление
температуры. Быстрое согревание, без учета адекватности восстановления
кровотока в тканях, может привести к развитию необратимых повреждений и
гибели пациента.
В связи с зтим, при глубокой гипотермии начальная температура воды в
согревающей ванне должна быть выше температуры тела не более, чем на
10..15°С и повышаться не быстрее, чем на 5... 10°С в час до температуры
воды 40...42°С.
Целесообразность проведения активного согревания на догоспитальном
этапе определяется и каждом конкретном случае, прежде всего сходя из сроков
транспортировки в стационар и имеющихся возможностей.
При остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией,
немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (см. стандарт “Внезапная
смерть”). На фоне проводимых реанимационных действий, транспортировать
пострадавшего в стационар. Увеличить интервалы между введением
лекарственных препаратов.
ОТМОРОЖЕНИЕ
Отморожение является результатом местного воздействия холода. Ведущим
фактором в патогенезе являются сосудистые изменения. Длительный сосудистый
спазм с нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием, что приводит к
трофическим расстройствам.
В течении отморожения выделяют два периода — скрытый и реактивный.
Скрытый период — период гипотермии. Глубину поражения установить
нельзя. Заподозрить отморожение можно но наличию локального побеления кожи
и отсутствия болевой чувствительности.
Неотложная помощь:
— прекратить дальнейшее охлаждение;
— устранить тесную обувь, одежду и т. п., сдавливающие конечность и
нарушающие кровоток;
— провести массаж пораженного участка; запрещается растирание снегом!
— наложить сухую согревающую асептическую повязку;
— дать внутрь аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325 мг и (или)
ввести внутривенно 5 000 ЕД гепарина (при отсутствии общепринятых
противопоказаний).
В случае предстоящей транспортировки в стационар (сельская местность)
выполнить на промежуточном этапе:
— активное наружное согревание водой с температурой 40...42оС;
— инфузию теплого раствора реополиглюкина вместе со 100 мг трентала;
— восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом,
что требует введения аналгетиков, вплоть до наркотических и, иногда,
снижения скорости согревания путем использования воды с более низкой
температурой.
Реактивный период — наступает через несколько часов после согревания.
Характерные признаки - боль, отек, гипертермия с цианотичным оттенком,
появление пузырей.
Помощь на догоспитальном этапе включает наложение асептической повязки
и симптоматическую терапию.
Госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.
ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ
Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока,
проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения,
продолжительности воздействия и состояния организма.
Необходимо иметь ввиду:
— чем выше напряжение тока и в электросети, тем выше сила тока
проходящего через тело пострадавшего и выше его повреждающее воздействие;
— снижение электрического сопротивления в месте вхождения
электротока, например, за счет влаги (вода, пот) или более плотного
контакта с токонесущим предметом, способно в несколько раз увеличить силу
проходящего тока при одном и том же напряжении в сети и, соответственно,
увеличить повреждающее действие;
— путь распространения тока через тело пострадавшего получил название
“петля тока”; наиболее опасны петли, проходящие через сердце (например,
левая рука — правая рука) или головной мозг (голова — рука).
Неотложная помощь:
— ЭКГ, мониторный контроль ритма;
— при наличии значимой экстрасистолии — введение лидокаина внутривенно,
болюсно, в дозе от 1 до 1,5 мг/кг + поддерживающая доза: внутримышечно, от
3 до 5 мг/кг (см. раздел “Неотложная помощь при аритмиях” !).
— оксигенотерапия:
— катетеризация периферической вены;
— противоаритмическая терапия (см. раздел “Инфаркт миокарда,
специальные меры профилактики фибрилляции желудочков”):
— пирацетам — внутривенно, 10 мл 5% раствора;
— введение антиоксидантов/антигипоксантов: витамин “Е” (токоферол)—
внутримышечно, 2 мл; рибоксин (инозин) — внутривенно, 10—20 мл или
солкосерил (актовегин) — внутривенно, 2-4 мл;
— по показаниям — противосудорожная терапия: введение внутримышечно 10
мл 25% раствора сульфата магния и/или внутривенно седуксен (диазепам) 10
мг.
— при снижении систолического АД ниже 80 мм рт. ст.— инфузия раствора
200 мг дофамина (допамина) в 400 мл 5—10% глюкозы или реополиглюкина
(декстрана) со скоростью, достаточной для поддержания систолического АД на
уровне 80... 100 мм рт. ст.
Направление в стационар для наблюдения в приемном отделении или
госпитализации в терапевтическое отделение в связи с возможностью развития
отсроченных осложнений.
УТОПЛЕНИЕ
В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути
и легкие. По виду и причинам утопления различают: истинное (первичное,
“мокрое”), асфиксическое (“сухое”), “синкопальное” и вторичное утопление.
При истинном утоплении в легкие пострадавшего поступает большое количество
воды (не менее 10—12 мл/кг массы тела). Различают истинное утопление в
пресной и морской воде со своими патофизиологическими особенностями. Однако
уже через несколько минут после поступления воды в легкие происходит
выравнивание градиента коллоидно-осмотического давления в альвеолах и
сосудах малого круга кровообращения и характер патологических изменений в
организме (независимо от типа воды) сводится к отеку легких, дыхательному и
метаболическому ацидозу, гиперкалиемии, гиповолемии и крайней степени
гипоксии.
Асфиксическое утопление характеризуется стойким ларингоспазмом
вследствие попадания небольших количеств воды и верхние дыхательные пути.
“Ложнореспираторные” вдохи при спазмированной голосовой щели значительно
снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу
жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой
пушистой пены, заполняющей дыхательные пути.
При "синкопальном утоплении” смерть пострадавшего наступает от
первичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком периферическом
сосудистом спазме вследствие попадания даже небольших количеств воды в
верхние дыхательные пути.
Вторичное утопление возникает во время транспортировки и на
госпитальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической
смерти. Характеризуется резким ухудшением состояния и в связи с повторным
отеком легких в результате нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности
и присоединившейся тяжелой пневмонии.
Диагностика
В анамнезе — погружение в воду. В начальном периоде истинного утопления
извлеченные из воды возбуждены или заторможены. Неадекватная реакция на
обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской
помощи. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны, дыхание шумное с
приступами кашля. Гипертензия и тахикардия быстро сменяются гипотонией и
брадикардией. Часто рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.
В агональном периоде истинного утопления сознание утрачено, но еще
сохранены сердечные сокращения. Кожные покровы резко циано-тичные,
холодные. Изо рта и носа пенистая жидкость розового цвета;
подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Тризм
жевательной мускулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы вялые.
В период клинической смерти при истинном утоплении —дыхание и сердечная
деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагируют. Для
асфиксического и “синкопального” утопления характерны раннее наступление
агонального состояния или клинической смерти.
Дифференциальная диагностика
Утопление следует дифференцировать от “крио”-шока, переохлаждения и
смерти в воде.
Неотложная помощь
Основнные принципы: устранение последствий психической травмы,
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31
|
