и здоровью больного (пострадавшего), его окружению и медперсоналу, а также

при социальной опасности самого больного (пострадавшего) бригада скорой или

неотложной помощи обязана обратиться за помощью и содействием в выполнении

лечебно-тактического решения в органы внутренних дел в соответствии с

порядком, принятом в данном регионе.

При оказании помощи и доставке в стационары больных и пострадавших,

находящихся под следствием, судом или отбывающих наказание, сопровождение

работников органов внутренних дел, а также порядок приема и передачи

документов и ценностей больных (пострадавших) с участием бригады СМП по

двусторонним актам — является обязательным условием выполнения вызова.

При отказе больного от госпитализации врач скорой или неотложной

помощи:

а) при жизнеугрожающем состоянии — вызывает специализированную бригаду,

осуществляет активное посещение через 3 ч самостоятельно или передает

диспетчеру службы активный вызов для выполнения другой бригадой;

б) при прогнозе развития жизнеопасных осложнений — передает активный

вызов участковой службе.

При отказе амбулаторно-поликлинического учреждения принять больного

(пострадавшего) для лечения ввиду необходимости госпитализации или при

выявлении у пациента при его обследовании в поликлинике (травмпункте)

показания к госпитализации врач (фельдшер) СМП обязан оформить направление

на стационарное лечение с указанием обоснованного диагноза для передачи в

стационар.

Порядок удостоверения приема больного (пострадавшего) в стационаре

предусматривает роспись дежурного врача (фельдшера, медсестры) приемного

отделения в карте вызова бригады СМП с указанием даты и времени приема

пациента и заверение этой записи штампом приемного отделения стационара.

Приведенные в настоящем издании стандарты содержат показания

транспортировке в стационары или амбулаторно-поликлинические учреждения

различного профиля в зависимости от характера патологического процесса.

ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ

Диагностика

Отсутствие сознания и пульса на сонных артериях, бледные кожные

покровы, несколько позже — прекращение дыхания, широкие, не реагирующие на

свет зрачки.

Дифференциальная диагностика

Причины внезапной коронарной смерти: фибрилляция желудочков (в 80%

случаев), асистолия или электромеханическая диссоциация, кардиомиопатии

(10—20%).

Фибрилляция желудочков развивается внезапно, симптомы появляются

последовательно: исчезновение пульса на сонных артериях, потеря сознания,

однократное тоническое сокращение скелетных мышц, нарушение и остановка

дыхания. Реакция на своевременную сердечно-легочную реанимацию

положительная, на прекращение сердечно-легочной реанимации — быстрая

отрицательная.

Электромеханическая диссоциация при массивной тромбоэмболии легочной

артерии развивается внезапно (часто в момент физического напряжения) и

проявляется прекращением дыхания, отсутствием сознания и пульса на сонных

артериях, резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен. При

своевременном начале сердечно-легочной реанимации определяются признаки ее

эффективности.

Электромеханическая диссоциация при разрыве миокарда и тампонаде сердца

развивается внезапно, обычно на фоне затянувшегося, рецидивирующего

ангинозного приступа. Признаки эффективности сердечно-легочной реанимации

отсутствуют. В нижележащих частях тела быстро появляются гипостатические

пятна.

Неотложная помощь

1. Немедленное проведение закрытого массажа сердца с частотой 80-90

компрессий в 1 мин (более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии

с помощью кардиопампа).

2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных и дыхательных движений

5 : 1, а при работе одного реанимирующего — 15 : 2), обеспечить

проходимость дыхательных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю

челюсть, ввести воздуховод, по показаниям — санировать дыхательные пути):

— использовать 100% кислород;

— интубировать трахею (процесс интубации не должен быть более 30-40 с);

— не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 с.

3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной

дефибрилляции:

— прекардиальный удар;

— при отсутствии эффекта продолжить сердечно-легочную реанимацию, как

можно быстрее обеспечить возможность проведения дефибрилляции.

4. Катетеризировать центральную (периферическую) вену.

5. Адреналин (эпинефрин) по 1 мг каждые 3-5 мин проведения сердечно-

легочной реанимации.

6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж;

— при отсутствии эффекта — дефибрилляция 300 Дж;

— при отсутствии эффекта — действовать в соответствии с п. 7.

7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно — массаж сердца и ИВЛ,

через 30-60 с:

— дефибрилляция 360 Дж;

— лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — через 3—5 мин повторить инъекцию лидокаина в

той же дозе — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта - орнид (бретилия тозилат) 5 мг/кг -

дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — через 5 мин повторить инъекцию орнида

(бретилия тозилата) в дозе 10 мг/кг — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — новокаинамид (прокаинамид) 1 г (до 17

мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж;

— при отсутствии эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж;

8. При асистолии:

— если невозможно точно оценить электрическую активность сердца,

действовать по пп. 1—7;

— если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ — выполнить пп.1,

2, 4, 5;

— при отсутствии эффекта вводить атропин через 3—5 мин по 1 мг до

наступления эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;

— как можно раньше наладить электрокардиостимуляцию;

— устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или

гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

— иногда эффективно введение 240—480 мг эуфиллина (аминофиллина).

9. При электромеханической диссоциации:

— выполнить мероприятия в соответствии с пп. 1, 2, 4, 5;

— установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА — см.

соответствующий стандарт, тампонада сердца — перикардиоцентез, гиповолемия

— инфузионная терапия и т. д.).

10. Госпитализировать больного.

11. После фибрилляции желудочков — специальные меры по профилактике

рецидивов (см. раздел “ Инфаркт миокарда”).

Сердечно-легочную реанимацию можно прекратить если:

— наблюдаются стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному

воздействию или многократные эпизоды асистолии;

— при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности

СЛР в течение 30 мин.

Сердечно-легочную реанимацию можно не начинать:

— в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если

бесперспективность СЛР заранее зафиксирована документально);

— если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин;

— при предварительно документированном отказе больного от сердечно-

легочной реанимации,

Основные опасности и осложнения:

1) после дефибрилляции — асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая

фибрилляция желудочков, ожог кожи;

2) при ИВЛ — переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация

желудочного содержимого;

3) при интубации трахеи — ларинго- и бронхоспазм, регургитация,

повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;

4) при закрытом массаже сердца — перелом грудины, ребер, повреждение

легких, напряженный пневмоторакс;

5) при пункции подключичной вены — кровотечение, пункция подключичной

артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный

пневмоторакс;

6) при внутрисердечной инъекции — повреждение коронарных артерий,

гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс;

7) гипоксическая кома, энцефалопатия;

8) дыхательный и метаболический ацидоз.

Примечания

Все лекарственные средства во время сердечно-легочной реанимации

необходимо вводить внутривенно быстро.

При отсутствии доступа к вене адреналин (эпинефрин), атропин, лидокаин

(увеличив рекомендуемую дозу в 1,5-3 раза) вводить в трахею (через

интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану) в 10 мл

изотонического раствора натрия хлорида.

Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники)

допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать

другие пути введения лекарственных средств.

Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4% раствора на 1 кг массы

тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5—10 мин применять при длительной

сердечно-легочной реанимации при гиперкалиемии, ацидозе, передозировке

трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (обязательна

адекватнаяч ИВЛ).

При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения

лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос

о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от

начала остановки кровообращения (30 мин).

НЕОТЛОЖНЫЕ КАРДИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ТАХИАРИТМИИ

Диагностика

Выраженная тахикардия, тахиаритмия.

Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Различают непароксизмальные и

пароксизмальные тахикардии; тахикардии с нормальной продолжительностью

комплекса QRS и тахикардии с широким комплексом

Неотложная помощь

Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция частоты

сокращения желудочков показаны только при тахиаритмиях, осложненных острым

нарушением кровообращения, угрозе прекращения кровообращения либо повторных

пароксизмах с уже известным медикаментозным способом подавления. В

остальных случаях — обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лечение.

1. При прекращении кровообращения — СЛР по стандарту “Внезапная

смерть”.

2. Шок или отек легких, вызванные тахиаритмией, являются жизненными

показаниями к электроимпульсной терапии (ЭИТ), для чего:

— провести премедикацию (оксигенотерапия; фентанил 0,05 мг, либо

промедол (тримеперидин) 10 мг, либо анальгин (метамизол натрия) 2 г

внутривенно);

— медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1—2

мин до засыпания);

— контроль сердечного ритма;

— ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать с

50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии — со

100 Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии — с 200 Дж);

— использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной

стенке;

. наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники

безопасности;

— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;

— при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;

— при отсутствии эффекта ввести антиаритмический препарат, показанный

при данной аритмии (см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной

энергии.

3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная

гипотензия, ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или

неврологическая симптоматика), повторных пароксизмах аритмии с уже

известным способом подавления — проводить неотложную медикаментозную

терапию. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже

случаях и как альтернатива медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).

3.1. При пароксизме наджелудочковой тахикардии:

— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

— нет эффекта — АТФ 10 мг внутривенно бодюсом;

— нет эффекта, через 2 мин — АТФ 20 мг внутривенно болюсом;

— нет эффекта, через 2 мин — верапамил 2,5—5 мг внутривенно;

— нет эффекта, через 15 мин — верапамил 5—10 мг внутривенно;

. нет эффекта, через 20 мин — новокаинамид (прокаинамид) 1000 мг (до

17 мг/кг) внутривенно со скоростью 50—100 мг/мин (при тенденции к

артериальной гипотензии — в одном шприце с 0,1—0,3 мл 1% раствора

мезатона (фенилэфрина);

— может оказаться эффективным сочетание АТФ или верапамила с вагусными

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31