реакций (см. выше), иммунной инсулинорезистентности (с потребностью в
инсулине более 200 ед/сут), аллергии, липоатрофии или липогипертрофии в
местах инъекций инсулина. Иммунная инсулинорезистентность, аллергия и
липоатрофии обусловлены образованием антител к животным инсулинам и поэтому
терапией выбора при этих видах осложнений является назначение человеческого
инсулина. Липогипертрофию вызывает ежедневное введение инсулина в одно и то
же место. Если инсулин вводится в один и тот же участок тела не чаще одного
раза в неделю липогипертрофия не развивается. Эффективного терапевтического
метода лечения липогипертрофии не существует и если она представляет
выраженный косметический дефект, то удаляется хирургически.
Лечение ИНСД. С самой начальной стадии болезни чрезвычайно важно
обучать больных лечению и контролю заболевания в домашних условиях; лечение
обычно начинают с подбора оптимальной диетотерапии и, по возможности,
расширяется объем физической активности. Если это лечение не нормализует
нарушенный обмен веществ - назначаются таблетированные сахароснижающие
средства (ТСС), сульфаниламиды или бигуаниды, а в случае их неэффективности
- комбинация сульфаниламидов с бигуанидами или ТСС с инсулином. При полном
истощении остаточной секреции инсулина - переходят на монотерапию
инсулином.
Диетотерапия является базисом лечения ИНСД и ее принципы были подробно
изложены выше. Здесь лишь заметим, что строгое соблюдение диеты (особенно
при ожирении) и повышение физической активности больного, могут существенно
снизить потребность в сахароснижающих препаратах при ИНСД. Физические
упражнения, уменьшая инсулинорезистентность, способствуют снижению
гиперинсулинемии и улучшают толерантностью к углеводам. Кроме того,
липидный профиль становится менее атерогенным - снижаются общий холестерин
плазмы и триглицериды, и повышается холестерин липопротеинов высокой
плотности.
Сульфаниламиды (препараты сульфанилмочевины) являются производными
молекулы мочевины, в которой атом азота замещается различными химическими
группами, что определяет фармакокинетические и фармакодинамические различия
этих препаратов. Они стимулируют секрецию инсулина.
Все препараты сульфаниламидов быстро всасываются даже когда
принимаются вместе с едой и поэтому их можно принимать во время еды. Дадим
краткую характеристику наиболее распространенным сульфаниламидам (табл. 3).
Толбутамид (син. бутамид, орабет), таблетки по 0,25 и 0,5 г - наименее
активный среди сульфаниламидов и обладает самой короткой продолжительностью
действия - 6-10 часов, в связи с чем может назначаться 2-3 раза в день.
Хотя это один из первых препаратов сульфанилмочевины, он до сих пор
применяется достаточно широко, так как имеет мало побочных эффектов.
Хлорпропамид (син. диабенез), таблетки по 0,1 и 0,25 г - имеет
наибольшую продолжительность действия - более 24 часов и принимается
поэтому 1 раз в день, утром. Его прием сопровождается наибольшей частотой
побочных эффектов, самым серьезным среди которых является длительная и
трудно устраняемая гипогликемия. Наблюдалось также развитие выраженной
гипонатриемии и антабусоподобные реакции. На сегодня он используется
относительно редко и рекомендуется, по возможности, избегать его
назначения.
Глибенкламид (син. манинил, бетаназ, даонил, эуглюкон), таблетки по 5
мг - один из наиболее часто используемых в Европе сульфаниламидов.
Назначается, как правило, два раза в день, утром и вечером.
Глипизид (син. диабенез, минидиаб), таблетки по 5 мг/табл. Подобно
глибенкламиду этот препарат в 100 раз активнее толбутамида, длительность
действия достигает 10 часов и потому он обычно назначается два раза в день.
Гликлазид (син. диабетон, предиан), таблетки по 80 мг - его
фармакокинетические параметры находятся где-то между параметрами
глибенкламида и глипизида. Обычно назначается два раза в день, но подобно
глибенкламиду часто эффективен и при приеме 1 раз в день.
Гликвидон (син. глюренорм), таблетки по 30 и 60 мг. Препарат
метаболизируется печенью полностью до неактивной формы, поэтому может
применяться при почечной недостаточности. Его прием практически не
сопровождается развитием тяжелой гипогликемии и поэтому он особенно показан
пожилым больным.
Тяжелые гипогликемии встречаются нечасто при лечении сульфаниламидами,
главным образом, у больных, получающих хлорпропамид или глибенкламид.
Особенно высок риск развития гипогликемии у пожилых больных с почечной
недостаточностью или на фоне острого интеркуррентного заболевания, когда
сокращается прием пищи, причем у пожилых гипогликемия может проявляться в
основном психическими или неврологическими симптомами, затрудняющими ее
распознавание. В связи с этим не рекомендуется назначать длительно
действующие сульфаниламиды пожилым больным.
Очень редко в первые недели лечения прием сульфаниламидов развиваются
диспепсия, кожная гиперчувствительность или реакция системы кроветворения.
Поскольку алкоголь подавляет глюконеогенез в печени, то его прием
может вызвать гипогликемию у больного, получающего сульфаниламиды.
Резерпин, клонидин и кардионеселективные бета-блокаторы также способствуют
развитию гипогликемии, подавляя в организме контринсулиновые механизмы
регуляции и, кроме того, могут маскировать ранние симптомы гипогликемии.
Снижают действие сульфаниламидов мочегонные, глюкокортикоиды,
симпатомиметики и никотиновая кислота.
Бигуаниды являются производными гуанидина и они усиливают поглощение
глюкозы скелетными мышцами. Бигуаниды стимулируют продукцию лактата в
мышцах и/или органах брюшной полости и поэтому у многих больных, получающих
бигуаниды, повышен уровень лактата. Однако молочно-кислый ацидоз
развивается лишь у больных со сниженной элиминацией бигуанидов и лактата
или при повышенной продукции лактата, в частности, у больных с пониженной
функцией почек (они противопоказаны при повышенном уровне креатинина
сыворотки), с болезнями печени, алкоголизмом и сердечно-легочной
недостаточностью. Молочно-кислый ацидоз особенно часто наблюдался на фоне
приема фенформина и буформина, которые поэтому сняты с производства. На
сегодня только метформин (син. глюкофаг, диформин) используется в
клинической практике. Поскольку метформин снижает аппетит и не стимулирует
гиперинсулинемии, то его применение наиболее оправдано при ИНСД тучных,
облегчая таким больным соблюдение диеты и способствуя, тем самым, снижению
массы тел. Метформин также улучшает липидный обмен, снижая уровень
липопротеинов низкой плотности.
Период полувыведения метформина, который полностью всасывается в
кишечнике и метаболизируется в печени, составляет 1,5-3 часа и потому он
назначается 2-3 раза в день во время или после еды. Лечение начинают с
минимальных доз - 0,25-0,5 г утром, чтобы предотвратить развитие побочных
реакций в виде диспепсических явлений, которые наблюдаются у 10% больных,
но у большинства быстро проходят. В дальнейшем, при необходимости, дозу
можно увеличить до 0,5-0,75 г на прием, назначая препарат 3 раза в день.
Поддерживающая доза принимается по 0,25-0,5 г 3 раз в день. Следует
подчеркнуть, что лечение бигуанидами необходимо сразу отменить, когда у
больного остро развивается заболевание почек, печени или сердечно-легочная
недостаточность, а также при выраженных побочных эффектах.
Поскольку сульфаниламиды в основном стимулируют секрецию инсулина, а
метформин улучшает, главным образом, действие инсулина, то они могут
дополнять сахароснижающее действие друг друга. Комбинация этих препаратов
не повышает риск побочных эффектов, не сопровождается неблагоприятным их
взаимодействием и потому они с успехом комбинируются при лечении ИНСД.
Вторичная резистентность к сульфаниламидным препаратам. Несмотря на
то, что ведущим механизмом развития ИНСД является инсулинорезистентность
тканей, секреция инсулина у этих больных с годами также снижается и поэтому
эффективность лечения сульфаниламидами падает со временем: у 5-10 % больных
ежегодно и у большинства - через 12-15 лет терапии. Такая потеря
чувствительности называется вторичной резистентностью к сульфаниламидам, в
противоположность первичной, когда они оказываются неэффективными с самого
начала лечения.
Резистентность к сульфаниламидам проявляется прогрессирующей потерей
веса, развитием гипергликемии натощак, посталиментарной гипергликемии,
нарастанием глюкозурии и повышением уровня HbA1c.
При вторичной резистентности к сульфаниламидам вначале назначается
комбинация инсулина и сульфаниламидов. Вероятность положительного эффекта
комбинированной терапии высока лишь в том случае, когда она назначается на
самых ранних этапах развития вторичной резистентности, т.е. при уровне
тощаковой гликемии между 7,5-9 ммоль/л (140-180 мг%).
Наиболее распространенная схема комбинированного лечения состоит в
том, что ранее назначенное лечение сульфаниламидами дополняется небольшими
дозами (4-6 ед.) препаратов средней продолжительности действия (например,
НПХ или смесь простого инсулина с НПХ или готовые “миксты” - смеси
препаратов короткого и пролонгированного действия) перед завтраком и доза
постепенно повышается с шагом 2-4 ед. каждые 2-4 дня. При этом доза
сульфаниламида должна быть максимальной и такое лечение может сочетаться с
гипокалорийной диетой (1000-1200 ккал/сут) при ИНСД тучных. При
неэффективности режима однократного введения инсулина, он вводится два раза
в сутки, с контролем гликемии в критических точках: натощак и в 17.00.
Обычно необходимая доза инсулина составляет 10-20 ед/сут. Когда потребность
в инсулине выше, это свидетельствует о полной резистентности к
сульфаниламидам и тогда назначается монотерапия инсулином, т.е.
сульфаниламидные препараты отменяются.
Монотерапия инсулином при ИНСД, т.е. не комбинируемая с
сульфаниламидами, обязательно назначается при выраженной декомпенсации
обмена, развившейся на фоне лечения сульфаниламидами, а также при болевой
форме периферической нейропатии, амиотрофии или диабетической стопе,
гангрене.
Инсулинотерапия при ИНСД. Несмотря на определение сахарного диабета II
типа как “инсулиннезависимого”, у большого числа больных с этим типом
диабета, в конце концов, развивается абсолютная инсулиновая
недостаточность, что требует назначения инсулина (инсулинопотребный ИНСД).
Лечение инсулином в виде монотерапии показано, прежде всего, при первичной
резистентности к сульфаниламидам, когда лечение диетой и сульфаниламидами
не приводит к оптимальным показателям гликемии в течение 4 недель, а также
при вторичной резистентности к сульфаниламидам на фоне истощения резервов
эндогенного инсулина, когда необходимая для компенсации обмена доза
инсулина, назначаемая в комбинации с сульфаниламидами, оказывается высокой
(более 20 ед/сут). Принципы лечение инсулином инсулинопотребного ИНСД и
ИЗСД практически совпадают.
Список литературы:
1. М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. Патогенез
ангиопатий при сахарном диабете. 1997 г.
2. Н. Т. Старкова. «Клиническая эндокринология» М. Медицина, 1973 г.
3. Древаль А. В. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ДРУГИЕ ЭНДОКРИНОПАТИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ (лекции). Московский областной научно-исследовательский
клинический институт.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
|