Отмечаются признаки поражения сердечно-сосудистой системы – глухость

сердечных тонов, расширение границ сердца, тахикардия, аритмия, гипотония

вплоть до коллапса. В крови – умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной

формулы влево, увеличенная СОЭ. Поражение почек сопровождается

олигоанурией, повышением содержания креатинина и мочевины в крови. В моче –

повышенное содержание белка, лейкоцитов, цилиндры, эритроциты.

В среднем длительность гастроинтестинальной формы болезни составляет 4–7

дней.

Клинические проявления гастроинтестинальной формы сальмонеллеза в

зависимости от тяжести представлены в таблице 2.

Таблица 2. Частота и выраженность клинических и лабораторных признаков

сальмонеллеза в зависимости от тяжести течения болезни

| Признаки |Течение | | |

| |Легкое |Среднетяжелое |Тяжелое |

|Потеря жидкости|1–3 |4–6 |7–10 |

| | | | |

|(% от массы | | | |

|тела) | | | |

|Желудочно-кишеч|Рвота 2–3 |Рвота и стул 6–15|Многократная рвота, стул|

|ный |раза, |раз в |до 20 и |

|тракт |стул 3–5 |сутки на |более раз в сутки, |

| |раз в |протяжении |интенсивная |

| |сутки на |5–7 дней, |боль в животе, |

| |протя- |метеоризм |увеличение |

| |жении 1–3 | |печени и селезенки |

| |дней | | |

|Дыхание |Не нарушено|Легкая одышка |Выраженная одышка |

|Кровообращение |Не нарушено|ЧСС 100–120 |Тахикардия, пульс |

| | |уд./мин, |нитевидный |

| | |90?АД>70 мм |или не определяется, |

| | |рт.ст., |АД50 |

|pH крови |7,45–7,35 |7,35–7,30 |<7,30 |

|Дефицит |Норма |от –4 до –10 |от –10 до –18 и более |

|оснований | | | |

|(ВЕ, мэкв/л) | | | |

|Потери К+, Na+,|Нет |Умеренные |Выраженное обессоливание|

|Cl– | | | |

|Система |Не изменена|Слабые признаки |ДВС, тромбоцитопения, |

|гемостаза | |ДВС |др. |

|Пищеварение, |Не нарушены|Нарушены у 50–75%|Нарушены у всех больных |

|всасывание | | | |

| | |больных | |

Реже (5–25% случаев) болезнь протекает в генерализованной форме.

Тифоподобный вариант генерализованной формы сальмонеллеза клинически

характеризуется высокой (до 39,5–40,0°С) постоянной или волнообразной

лихорадкой, которая длится 10–15 дней и дольше, выраженной общей слабостью,

адинамией, гепатолиенальным синдромом, брадикардией, лейкопенией. У части

больных на коже живота, груди, реже – других участков тела появляется

скудная розеолезная сыпь. Выражены сухость кожи и слизистых оболочек,

нередко появляется субиктеричность склер и кожи. Заболевание начинается с

гастроинтестинальных проявлений, которые длятся в течение 4–7 дней.

Тяжeлo протекает сальмонеллезный сепсис, особенно при формировании

вторичных септических очагов в виде гнойного менингита и менингоэнцефалита,

плевропневмонии, эндокардита, пиелонефрита, гепатохолецистита и других

осложнений. Септикопиемический вариант генерализованной формы сальмонеллеза

начинается с диспептических расстройств, на фоне и после исчезновения

которых температура остается высокой (39–40°С и выше) в течение 10–15 дней

и дольше, имеет интермиттирующий или гектический характер, сопровождается

ежедневными ознобами и повышенной потливостью, миалгиями, артралгиями, а

также клиникой вторичного септического очага. Определяются тахикардия,

гипотония, нередко признаки эндомиокардита. При развитии сальмонеллезногo

менингита появляются симптомы внутричерепной гипертензии (резкая головная

боль, не приносящая облегчения мозговая рвота, напряжение большого родничка

у детей), мышечные контрактуры (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига,

Брудзинского, Флатау и др.), воспалительные изменения спинномозговой

жидкости (высокий нейтрофильный плеоцитоз, повышение содержания белка и

др.).

Кожа бледная, серая или зеленовато-желтого цвета, нередко с

геморрагическими высыпаниями. Печень и селезенка увеличены. В крови

отмечаются выраженный лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево, токсическая

зернистость лейкоцитов, анемия, тромбоцитопения, увеличенная СОЭ.

Среди людей и животных широко распространено бактерионосительство

сальмонелл, которое может быть острым (от 15 дней до 3 месяцев),

хроническим (до 6 месяцев и более) и транзиторным (1–2-кратное выделение

сальмонелл при отрицательных результатах последующих исследований

испражнений, отсутствие клинических проявлений болезни при обследовании и в

предшествующие 3 месяца, отрицательные результаты серологических

исследований в динамике).

У новорожденных и детей до года сальмонеллез в 10 раз чаще, чем у взрослых

имеет тяжелое течение. У 30–33,0% больных развиваются септические формы

заболевания с тяжелым токсикозом, эксикозом, синдромом полиорганной

недостаточности, формированием вторичных септических очагов. Летальность

при этом может достигать 30–90%.

Диагноз сальмонеллеза ставится на основании эпидемиологических, клинических

и лабораторных данных. Специфические методы лабораторной диагностики

включают бактериологическое исследование испражнений, рвотных масс, мочи,

крови, желчи, спинномозговой жидкости и подозрительных пищевых продуктов.

Из серологических методов используется реакция непрямой гемагглютинации

(РНГА), которая считается положительной в титрах 1:160 и выше при

однократном исследовании или при нарастании титров антител в 4 раза и более

в динамике заболевания. Более чувствительны и специфичны результаты

иммунноферментного (ИФА) и радиоиммунного анализов, позволяющих обнаружить

антитела у больных и антигены в пище и воде. С помощью ИФА определяют

содержание и динамику нарастания IgM и IgG, что используется для

дифференциальной диагностики бактерионосительства от субклинического

течения саальмонеллеза. Диагностическое значение имеют также данные о

повышении в 3–5 раз содержания IgА в копрофильтратах в РНГА.

Дифференциальный диагноз сальмонеллеза с учетом полиморфности клинических

проявлений болезни следует проводить с большой группой инфекционных,

хирургических, неврологических, других заболеваний, с отравлениями

химическими веществами, грибами, лекарствами, эндокринопатиями,

дисферментозами, дисбактериозами и аллергическими диареями.

Пищевые токсикоинфекции и интоксикации эшерихиозной, протейной,

клебсиелезной, ацинетобактерной, галофилезной, стафилококковой этиологии

отличаются более коротким инкубационным периодом, более частым развитием

острого гастрита, менее выраженными синдромами интоксикации и дегидратации.

Однако решающее значение в этиологической диагностике данной группы

заболеваний имеют результаты бактериологического исследования испражнений,

рвотных масс, а также серологических методов.

В клинике шигеллезов превалируют признаки воспаления слизистой оболочки

дистального отдела толстой кишки – частый жидкий стул со слизью и кровью,

резкие схваткообразные боли в животе, левой подвздошной области, ложные

позывы на низ и тенезмы. При пальпации живота определяется спазм,

уплотнение и боль по ходу толстой кишки, которые особенно выражены в

области сигмовидной ее части. В копроцитограмме много лейкоцитов,

эритроцитов и волокон непереваренной пищи. При ректороманоскопии выявляется

катарально-геморрагический и эрозивно-язвенный проктосигмоидит. Дизентерия

Григорьева-Шига протекает с резко выраженными синдромами интоксикации и

гемоколитом. Диагноз подтверждается выделением возбудителей из кала,

рвотных масс и данными серологических методов исследования.

Холера, сравнительно крупные эпидемические вспышки которой нередко

регистрируются в последние годы на юге Украины, как правило, начинается с

поноса, а рвота появляется позже при прогрессировании болезни. Обильные

испражнения (водянистые, типа рисового отвара) и многократная рвота

фонтаном быстро приводят к обезвоживанию больного, развитию сухости кожи и

слизистых оболочек, сильной жажде, афонии, гипокалиемии с резкой мышечной

слабостью и генерализованными болезненными судорогами в мышцах конечностей,

преренальной почечной недостаточности. Кожа теряет эластичность, становится

цианотичной и холодной на ощупь. Для холеры не характерны озноб, высокая

температура, спастическая боль в животе, увеличение печени и селезенки,

метеоризм, патологические примеси в испражнениях в виде слизи и крови,

спазм тонкой и толстой кишки. Однако, такие симптомы могут появляться при

холере-микст: холера+дизентерия, холера+сальмонеллез и т.д. У больных

холерой развиваются признаки гемоконцентрации – увеличение гематокрита,

относительной плотности плазмы, количества эритроцитов, лейкоцитов. В

постановке окончательного диагноза решающее значение имеют результаты

исследования на вибриофлору испражнений, рвотных масс и дуоденального

содержимого.

Кишечный иерсиниоз развивается после употребления овощных салатов,

протекает с интенсивной болью в животе, правой подвздошной области,

генерализованной лимфаденопатией, обильной полиморфной пятнисто-папулезной

сыпью на гиперемированном фоне, гепато-лиенальным синдромом, артралгиями и

миалгиями. Болезнь нередко приобретает волнообразное течение с обострениями

и рецидивами.

Заболевание ботулизмом связано с употреблением мясных, овощных или грибных

консервов домашнего приготовления и вяленой рыбы. Наблюдаются

кратковременные рвота и понос, сменяющиеся метеоризмом и задержкой стула,

появляются нарушения зрения в виде диплопии, тумана перед глазами,

невозможности читать мелкий шрифт. Также отмечаются резкие сухость во рту и

мышечная слабость, нарушение глотания, речи на фоне нормальной температуры,

отсутствия озноба и спастической боли в животе. Возможно развитие острой

дыхательной недостаточности и миокардита.

Вирусные диареи (рота-, энтеро-, астро-, калици-, корона-, аденовирусные)

чаще регистрируются зимой и весной, реже летом. От сальмонеллезов

отличаются нередким наличием катара верхних дыхательных путей, ангины,

конъюнктивита, лимфаденопатии, миалгий, поражения ЦНС (серозные менингиты),

а также данными вирусологических и серологических исследований крови,

испражнений, мочи, носоглоточных смывов и гемограммой.

При отравлении грибами наблюдается короткий (1–2 ч) инкубационный период,

бурное начало без продрома, интенсивная схваткообразная боль в животе,

тошнота, рвота, частый водянистый стул. Реже возникают явления гемоколита,

повышенные потливость и слюнотечение, бред, галлюцинации, коллапс,

поражение печени, почек с развитием их недостаточности, гемолиз на фоне

нормальной температуры и отсутствия синдрома интоксикации.

Отравление солями мышьяка, ртути, таллия и других тяжелых металлов

сопровождается упорной рвотой, сильной жаждой, сухостью и металлическим

привкусом во рту, резкой болью в эпигастрии, гиперемией кожи, отеком лица,

конъюнктивитом, периферическими парезами и параличами, коллапсом,

поражением печени и почек. Иногда развивается кома. Диагноз уточняют

токсикологическим исследованием крови, испражнений и рвотных масс больного.

В клинике острого аппендицита преобладает боль в животе постоянного

характера, локализующаяся чаще в правой подвздошной области. Отмечаются

локальное напряжение мышц, положительные аппендикулярные симптомы, признаки

раздражения брюшины, в крови – высокий нейтрофильный лейкоцитоз.

Острая кишечная непроходимость, в отличие от сальмонеллеза, развивается

внезапно с сильных приступообразных болей в животе, сопровождается

неукротимой рвотой, задержкой стула и газов, известными рентгенологическими

признаками.

Тромбоз брыжеечных сосудов развивается обычно у лиц старшего возраста,

страдающих атеросклерозом, ревматизмом, тромбофлебитом, другой хронической

сердечно-сосудистой патологией. Начинается остро, протекает с сильнейшей

болью в животе, гемоколитом, динамической кишечной непроходимостью,

вздутием живота, высоким лейкоцитозом при нормальной вначале температуре и

отсутствии синдрома интоксикации.

Иногда возникает необходимость дифференцировать сальмонеллез с

абдоминальным вариантом инфаркта миокарда. В последнем случае интенсивные

боли в эпигастрии и часто одновременно за грудиной возникают остро, обычно

после эмоциональных и физических нагрузок у лиц, страдающих гипертонической

болезнью, атеросклерозом, ИБС, сопровождаются страхом смерти. Температура

нормальная, интоксикации нет. Диагноз уточняется с помощью ЭКГ и других

электрофизиологических исследований.

Госпитализация больных салмонеллезом обязательна в следующих случаях:

наличие признаков генерализованного течения;

тяжелое и среднетяжелое течение;

легкое течение, но на неблагоприятном преморбидном фоне (сопутствующая

патология);

новорожденные и дети до года;

дети любого возраста, если заболевание начинается с синдрома пищевой

токсикоинфекции;

работники пищевых предприятий, ясель, детских садов и другие представители

декретированных контингентов;

наличие эпидпоказаний (неблагоприятные жилищные условия, проживание в

общежитии).

В связи с тем, что под клинической маской сальмонеллезов могут протекать

заболевания, требующие срочного хирургического лечения, оставлять на дому

можно только больных с абсолютно ясным диагнозом.

|Подготовил: |Калинин Николай Евгеньевич, бывший врач |

| |Псковского городского центра госсанэпиднадзора. |

| |E-mail: nikola@ellink.ru |

|Автор |Гебеш Василий Васильевич, профессор |

|информации |Заведующий кафедрой инфекционных болезней Киевской |

| |медицинской академии последипломного образования |

| | |

Страницы: 1, 2