|антигенами. Образование антител у больных сальмонеллезом нередко |

|рассматривают как реакцию, протекающую по типу вторичного иммунного |

|ответа, так как большинство взрослых людей неоднократно в течение |

|жизни контактирует с сальмонеллами, в результате чего развивается |

|сенсибилизация организма и возможны реакции гиперчувствительности. |

|Развитие тифоподобной, септической, субклинической и хронических форм|

|сальмонеллеза объясняется возникновением иммунологической |

|толерантности к антигенам сальмонелл. Последняя является следствием |

|либо мимикрии антигенов, либо результатом временного снижения |

|функциональной активности фагоцитов и лимфоцитов макроорганизма |

|(развития вторичного иммунодефицита). |

|Симптомы и течение. Инкубационный период при пищевом пути заражения |

|колеблется от 6 ч до 3 сут (чаще 12—24 ч). При внутрибольничных |

|вспышках, когда преобладает контактно-бытовой путь передачи инфекции,|

|инкубация удлиняется до 3-8 дней. Выделяют следующие клинические |

|формы сальмонеллеза: |

|1) гастроинтестинальная (локализованная), протекающая в |

|гастритическом, гастроэнтеритическом, гастроэнтероколитическом и |

|энтероко-литическом вариантах; |

|2) генерализованная форма в виде тифоподобного и септического |

|вариантов; |

|3) бактерионосителъство: острое, хроническое и транзиторное; |

|4) субклиническая форма. |

|Манифестные формы сальмонеллеза различаются и по тяжести течения. |

|Гастроинтестинальная форма (острыи гастрит, острый гастроэнтерит или |

|гастроэнтероколит) — одна из самых распространенных форм |

|сальмонеллеза (96—98% случаев). Начинается остро, повышается |

|температура тела (при тяжелых формах до 39°С и выше), появляются |

|общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота, боли в |

|эпигастральной и пупочной областях, позднее присоединяется |

|расстройство стула. У некоторых больных вначале отмечаются лишь |

|лихорадка и признаки общей интоксикации, а изменения со стороны |

|желудочно-кишечного тракта присоединяются несколько позднее. Наиболее|

|выражены они к концу первых и на вторые и третьи сутки от начала |

|заболевания. Выраженность и длительность проявлений болезни зависят |

|от тяжести. |

|При легкой форме сальмонеллеза температура тела субфебрильная, рвота |

|однократная, стул жидкий водянистый до 5 раз в сутки, длительность |

|поноса 1—3 дня, потеря жидкости не более 3% массы тела. При |

|среднетяжелой форме сальмонеллеза температура повышается до 38—39°С, |

|длительность лихорадки до 4 дней, повторная рвота, стул до 10 раз в |

|сутки, длительность поноса до 7 дней; отмечаются тахикардия, |

|понижение АД, могут развиться обезвоживание I—II степени, потеря |

|жидкости до 6% массы тела. Тяжелое течение гастроинтестинальной формы|

|сальмонеллеза характеризуется высокой лихорадкой (выше 39°С), которая|

|длится 5 и более дней, выраженной интоксикацией. Рвота многократная, |

|наблюдается в течение нескольких дней; стул более 10 раз в сутки, |

|обильный, водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи. Понос |

|продолжается до 7 дней и более. Отмечается увеличение печени и |

|селезенки, возможна иктеричность кожи и склер. Наблюдаются цианоз |

|кожи, тахикардия, значительное понижение АД. Выявляются изменения со |

|стороны почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче, |

|повышается содержание остаточного азота. Может развиться острая |

|почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен |

|(обезвоживание II—III степени), что проявляется в сухости кожи> |

|цианозе, афонии, судорогах. Потери жидкости достигают 7—10% массы |

|тела. В крови повышается уровень гемоглобина и эритроцитов, |

|характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы |

|влево. |

|Наиболее частый клинический вариант при гастроинтестинальном |

|сальмонеллезе гастроэнтерический. Деструктивные изменения в толстой |

|кишке (катарально-геморрагические) регистрируются лишь в 5-8% |

|случаев. Гастроэнтероколитические и колитические варианты заболевания|

|должны диагностироваться только, если в клинической картине |

|заболевания преобладают проявления колита и имеется |

|бактериологическое или серологическое подтверждение диагноза, так как|

|эти варианты сальмонеллеза весьма сходны по течению с острой |

|дизентерией. |

|Тифоподобный вариант генерализованной формы. Заболевание чаще |

|начинается остро. У некоторых больных первыми симптомами болезни |

|могут быть кишечные расстройства в сочетании с лихорадкой и обшей |

|интоксикацией, но через 1—2 дня кишечные дисфункции проходят, а |

|температура тела остается высокой, нарастают симптомы общей |

|интоксикации. У большинства больных по началу и течению заболевание |

|сходно с брюшным тифом и паратифами А и В. Лихорадка может быть |

|постоянного типа, но чаще волнообразная или ремиттирующая. Больные |

|заторможены, апатичны. Лицо бледное. У некоторых больных на 2—3-й |

|день появляется герпетическая сыпь, а с 6—7-го дня — розеолезная сыпь|

|с преимущественной локализацией на коже живота. Наблюдается |

|относительная брадикардия, понижение АД, приглушение тонов сердца. |

|Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Живот вздут. К |

|концу 1-й недели болезни появляется увеличение печени и селезенки. |

|Длительность лихорадки 1—3 нед. Рецидивы отмечаются редко. |

|Септическая форма — наиболее тяжелый вариант генерализованной формы |

|сальмонеллеза. Заболевание начинается остро, в первые дни оно имеет |

|тифоподобное течение. В дальнейшем состояние больных ухудшается. |

|Температура тела становится неправильной — с большими суточными |

|размахами, повторным ознобом и обильным потоотделением. Заболевание |

|протекает, как правило, тяжело, плохо поддается антибиотикотерапии. |

|Вторичные септические очаги могут образоваться в различных органах, |

|вследствие чего клинические проявления этого варианта сальмонеллеза |

|весьма разнообразны, а диагностика его трудна. Сформировавшийся |

|гнойный очаг в симптоматике выступает на первый план. Гнойные очаги |

|часто развиваются в опорно-двигательном аппарате: остеомиелиты, |

|артриты. Иногда наблюдаются септический эндокардит, аортит с |

|последующим развитием аневризмы аорты. Относительно часто возникают |

|холецисто-холангиты, тонзиллиты, шейный гнойный лимфаденит, менингиты|

|(последние обычно у детей). Реже наблюдаются гнойные очаги других |

|локализаций, например, абсцесс печени, инфицирование кисты яичника, |

|сальмонеллезный струмит, мастоидит, абсцесс ягодичной области. |

|Септический вариант сальмонеллеза характеризуется длительным течением|

|и может закончиться летально, особенно в случаях сочетания с |

|ВИЧ-инфекцией. Диагноз обычно устанавливают после выделения |

|сальмонелл из гноя вторичного очага или из крови в первые дни |

|болезни. |

|У детей первого года жизни и лиц старше 60лет наблюдается более |

|тяжелое течение сальмонеллеза с более частым вовлечением в |

|патологический процесс толстой кишки, продолжительным |

|бактериовыделением, замедленной нормализацией стула и большей |

|частотой развития генерализованных форм. |

|Бактерионосителъство. При этой форме отсутствуют клинические |

|симптомы, и она выявляется при бактериологических и серологических |

|исследованиях.Бактерионосителей сальмонелл разделяют на следующие |

|категории: |

|1) острое бактерионосительство; |

|2) хроническое носительство; |

|3) транзиторное носительство. |

|Острое носительство наблюдается у реконвалесцентов после манифестных |

|форм сальмонеллеза; оно характеризуется выделением сальмонелл |

|длительностью от 15 дней до 3 мес. |

|О хроническом носительстве говорят, если сальмонеллы выделяются более|

|3 мес. Для подтверждения диагноза хронического носительства |

|необходимо наблюдение в течение не менее 6 мес с повторными |

|бактериологическими исследованиями кала, мочи, дуоденального |

|содержимого. Из серологических реакций используют РИГА. |

|О транзиторном бактериовыделении можно говорить в тех случаях, когда |

|отсутствуют клинические проявления сальмонеллеза в момент |

|обследования и в предыдущие 3 мес, когда положительные результаты |

|бактериологического исследования отмечались 1-2 раза с интервалом |

|один день при последующих отрицательных исследованиях. Кроме того, |

|должны быть отрицательными серологические исследования (РИГА) с |

|сальмонеллезным диагностикумом в динамике. |

|Субклиническая форма сальмонеллеза диагностируется на основании |

|выделения сальмонелл из фекалий в сочетании с выявлением |

|диагностических титров противосальмонеллезных антител в |

|серологических реакциях. Клинические проявления заболевания в этих |

|случаях отсутствуют. |

|Диагноз и дифференциальный диагноз. Сальмонеллезные заболевания |

|распознают на основании клинических, эпидемиологических и |

|лабораторных данных. Типичные гастроэнтерические формы, особенно при |

|групповых заболеваниях, можно диагностировать на основании |

|клинико-эпидемиологических данных; при других формах необходимо |

|лабораторное подтверждение диагноза. |

|Гастроинтестиналъные формы необходимо дифференцировать от острых |

|гастроэнтеритов бактериальной и вирусной природы, пищевых отравлений |

|ядовитыми продуктами растительного и животного происхождения, |

|органическими и неорганическими веществами, а также некоторых |

|хирургических и терапевтических заболеваний, при которых наблюдается |

|сходная клиническая картина (острый аппендицит, инфаркт миокарда, |

|субарахноидальное кровоизлияние и др.). При гастроинтестинальных |

|формах производят бактериологическое исследование продуктов, которые |

|больные употребляли за 12—24 ч до заболевания, рвотных масс и |

|испражнений. |

|Тифоподобные заболевания клинически трудно отличимы от брюшного тифа,|

|и вопрос решает выделение сальмонелл из крови. Особенно трудно |

|диагностировать септические формы сальмонеллеза, протекающие без |

|кишечных поражений. При этих формах на первый план выступают |

|вторичные гнойные очаги, которые могут симулировать эндокардит, |

|остеомиелит, холецистит, острый аппендицит и другие заболевания. |

|Подтверждением служит выделение сальмонелл из крови и гноя вторичных |

|септических очагов. Клинические варианты сальмонеллеза с поражением |

|толстой кишки дифференцируют от острой дизентерии. При сальмонеллезе |

|более выражена и продолжительна лихорадка. В процесс вовлекается не |

|только сигмовидная, но и другие отделы толстой кишки. Печень и |

|селезенка увеличены, что очень редко бывает при дизентерии. Помимо |

|выделения сальмонелл, используют серологические методы — реакция |

|агглютинации и РИГА. Более информативна последняя реакция. Антитела |

|выявляются с 4—6-го дня, достигая максимума на 2—3-й неделе. |

|Диагностический титр 1:160 и выше. Более доказательно нарастание |

|титра антител при повторном исследовании. |

|Лечение. Больных сальмонеллезом госпитализируют по клиническим |

|(тяжелое и средней тяжести течение) и эпидемиологическим (лица, |

|живущие в общежитиях, декретированное население) показаниям. |

|Остальные лечатся в домашних условиях. При гастроинтестинальных |

|формах этиотропная терапия показана только при среднетяжелом и |

|тяжелом течении заболевания. Назначают фторхинолоны: иипрофлоксацин |

|по 1,0 г/сут, норфлоксацин или офлоксацин по 0,8 г/сут на 3-5 дней. |

|Необходимо как можно раньше промыть желудок 2—3 л воды или 2% |

|раствора натрия гидрокарбоната. Промывание проводят с помощью |

|желудочного зонда до отхождения чистых промывных вод. При легких |

|формах ограничиваются промыванием желудка, диетой и питьем солевых |

|растворов. Обычно используют раствор следующего состава: натрия |

|хлорида — 3,5 г, калия хлорида —1,5 г, натрия гидрокарбоната — 2,5 г,|

|глюкозы — 20 г на 1 л питьевой воды. Количество жидкости должно |

|соответствовать ее потерям (не более 3% массы тела). |

|При средней тяжести течения гастроинтестинальной формы сальмонеллеза,|

|отсутствии рвоты и выраженных нарушений гемодинамики жидкость также |

|можно вводить перорально. При повторной рвоте и нарастании |

|обезвоживания растворы вводят внутривенно. Объем вводимой жидкости |

|определяется степенью обезвоживания. Растворы вводят подогретыми до |

|38-40°С со скоростью 40-48 мл/мин. Наиболее эффективен раствор |

|«Квартасоль», содержащий на 1 л апирогенной воды 4,75 г натрия |

|хлорида, 1,5 г калия хлорида, 2,6 натрия ацетата и 1 г натрия |

|гидрокарбоната. Можно использовать и другие полиионные растворы: |

|«Три-соль» (5, 4, 1) — натрия хлорида 5 г, натрия гидрокарбоната 4 г,|

|калия хлорида 1 г на 1 л воды; «Ацесоль» — натрия хлорида 5 г, натрия|

|ацетата 2 г, калия хлорида 1 г на 1 л апирогенной воды и другие |

|растворы («Хлосоль», Рингерлактат). Нельзя вводить изотонический |

|раствор натрия хлорида или глюкозы, так как они не восполняют дефицит|

|калия и оснований. |

|При тяжелом течении гастроинтестиналыюй формы сальмонеллеза больного |

|помещают в палату интенсивной терапии. При выраженном обезвоживании |

|лечение начинают с внутривенного введения подогретых полиионных |

|растворов («Квартасоль», «Ацесоль») со скоростью 60—80 мл/мин. Общий |

|объем определяется степенью дегидратации. Внутривенное вливание |

|отменяют после прекращения рвоты, стабилизации гемодинамических |

|показателей и восстановления выделительной функции почек. |

|Доказательством восстановления водно-электролитного обмена является |

|значительное преобладание количества мочи над объемом испражнений в |

|течение 4-8 ч. Общий объем вводимых растворов при тяжелых формах чаше|

|колеблется в пределах 4—10 л. |

|В случае развития инфекционно-токсического шока при отсутствии |

|эффекта от инфузионной терапии дополнительно назначают 60-90 мг |

|преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона внутривенно струйно, через|

|4-6 ч переходят на капельное введение (до 120-300 мг преднизолона в |

|сутки). Исходя из патогенетических механизмов развития диареи и |

|интоксикации при сальмонеллезе, в последнее время предложено ввести в|

|схемы лечения больных ряд препаратов, воздействующих на то или иное |

|звено патогенеза заболевания. Средствами неспецифической |

|дезинтоксикации являются энтеросорбенты: энтеродез, энтеросорб, |

|полифепан, полисорб МП и др., которые принимают перорально, |

|разведенные водой, 3—6 раз/сут. |

|Патологическое действие эндотоксина сальмонелл опосредуется частично |

|через усиление синтеза простагландинов. Поэтому патогенетически |

|обоснованным является включение в комплексную терапию сальмо-неллезов|

|препаратов, обладающих антипростагландиновой активностью: |

|индометацина или ацетилсалициловой кислоты. Индометацин рекомендуется|

|применять внутрь по 50 мг 3 раза в течение первых 12 ч, аспирин — по |

|0,25-0,5 г 3 раза в первые сутки лечения в стационаре. |

|К лекарственным препаратам, стимулирующим абсорбцию ионов натрия из |

|просвета кишки, относятся производные морфина, в частности широко |

|применяемый в последнее время лоперамид (имодиум). Его назначают |

|однократно 4 мг (2 капсулы) и затем по 2 мг после каждой дефекации, |

|но не более 16 мг в сутки. В случае отсутствия эффекта в течение 48 ч|

|лечение прекращают. Однако препарат, снижая перистальтику кишки, |

|увеличивает продолжительность контакта с сальмонеллами, что может |

|усиливать интоксикацию и задерживать очищение от возбудителя. |

|Полипептид соматостатин обладает свойством стимулировать абсорбцию и |

|ингибировать секрецию электролитов в кишечнике, вызываемую ЦАМФ. Но |

|время полужизни его составляет всего 90 с, что затрудняет его |

|практическое применение в качестве антидиарейного средства. |

|Синтезирован более стабильный аналог соматостатина — сандостатин, |

|который оказался эффективным при диареях инфекционной природы. |

|Широкое распространение в лечении диарей имеет комбинированный |

|препарат висмута субсалицилат. Фармакологически активными в данном |

|препарате являются оба компонента. Сам висмут обладает вяжущим |

|свойством и антимикробной активностью в отношении возбудителей |

|кишечных инфекций, в том числе сальмонелл. Салициловая часть |

|подавляет синтез простагландинов. Препарат назначают каждые 30 мин в |

|виде таблеток или суспензии (взрослым 30 мл или 2 таблетки, детям до |

|6 лет 5 мл или 1/3 таблетки, а детям старше 6 лет в дозах, равных |

|половине взрослой до 8 приемов). В случае тяжелой диареи дозы могут |

|удваиваться. |

|Антидиарейные препараты патогенетической направленности, способные |

|снижать потери жидкости на 30% и более, делают эффективными другие |

|способы лечения, в частности пероральную регидратацию. |

|При подозрении на развитие генерализованных форм сальмонеллеза |

|(лихорадка более 2 сут) антибактериальная терапия обязательна. |

|Большинство штаммов, выделяемых в настоящее время (особенно S. |

|typhi-murium), резистентны к ампициллину, котримоксазолу, |

|хлорамфенико-лу. Поэтому рекомендуется терапия одним из следующих |

|препаратов: цефтриаксон по 2,0 г/сут, ципрофлоксацин или офлоксацин |

|по 0,8 г/сут внутривенно в течение 10—14 дней. При септических формах|

|комбинируют лечение антибиотиками с хирургической санацией гнойных |

|очагов. |

|При хроническом бактерионосительстве сальмонелл назначают |

|ципрофлоксацин в дозе 1,5 г/сут в течение 28 дней. |

|Во всех случаях заболевания показаны препараты, повышающие |

|реактивность организма и нормализующие кишечную микрофлору (витамины,|

|пентоксил, эубиотические бактериальные препараты); проводится лечение|

|сопутствующих заболеваний. |

|Профилактика и мероприятия в очаге. Ветеринарно-санитарный надзор за |

|убоем скота и птицы, технологией обработки туш, приготовлением и |

|хранением мясных и рыбных блюд. Организация вакцинации |

|сельскохозяйственных животных и птиц сальмонеллезными вакцинами. |

|После госпитализации больного наблюдают за очагом в течение недели. |

|Работники пищевых и приравненных к ним предприятий, дети, посещающие |

|детские учреждения, подвергаются однократному бактериологическому |

|обследованию. Выписка реконвалесцентов проводится после полного |

|клинического выздоровления и однократного бактериологического |

|исследования кала (для работников пищевых предприятий — двукратного) |

|с отрицательным результатом. Работники пищевых предприятий и дети, |

|посещающие ясли, наблюдаются в течение 3 мес с бактериологическим |

|исследованием кала (1 раз в месяц). Бактериовыделители не допускаются|

|на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия. |

ИСТОЧНИК: http://health.centrmia.gov.ua/003.htm

Страницы: 1, 2