трёх лет и диетпитание не дали положительных результатов, то показана

резекция желудка.

Метод операции зависит от локализации язвы. Основные методы - Бильрот-

1 и Бильрот-П. Резекция желудка с выключением язвы проводятся при низко

расположенных и технически неудалимых язвах 12-ти перстной кишки.

При обсуждении методов операций следует указать, что классическая

резекция желудка, являясь весьма эффективным методом лечения язвенной

болезни, нередко приводит к развитию постгаст-рорезекционных синдромов. С

целью избежания подобных осложнений, обусловленных удалением большей части

желудка, в настоящее время применяются так называемые органосохраняющих

(ваготомия в сочетании с пилоропластикой или гастроэнтеростомией) и

органощадящие (ваготомия в сочетании с экономной резекцией желудка)

операции.

Необходимо отметить, что при определении показаний к тому или иному

вмешательству учитывается характер секреции. В конце занятия

рассматриваются особенности послеоперационного течения, возможные

осложнения, методы их профилактики и лечения.

ЗАНЯТИЕ № 6. Тема: РАК ЖЕЛУДКА. - 4 часа.

Вводная часть занятия посвящается проверке знаний студентов,

полученных при самостоятельной работе с литературой дома методом опроса,

либо методом тестирования. Разбираются кратко этиология и патогенез.

Основное внимание обращается на предраковые состояния желудка (полипоз,

анацидный гастрит, болезнь Менетрие, антрум гастрит, длительно незаживающая

каллезная язва желудка). Роль наследственности. Эпидемиология рака.

География рака. Распространенность: 40 % от всех раковых заболеваний, чаще

болеют мужчины в возрасте 40-60 лет. Локализация - пилорический отдел - 60

%, тело ( малая кривизна) - 20 %: кардия, дно, большая кривизна - 20 %,

Гистологическое строение и особенности роста опухоли, влияние на организм в

целом.

В заключение следует подчеркнуть, что рак желудка характеризуется

большим разнообразием клинических проявлений. Многие явные симптомы рака

проявляются поздно. Характер клинического течения рака желудка зависит от:

I) локализации, 2) структурных особенностей опухоли, 3) степени

распространенности процесеа, 4) стадии заболевания, 5) возраста больного,

6) предшествующих заболеваний желудка.

Данные анамнеза относящиеся к заболеванию раком родственников

больного, необходимо сообщить вне палаты. Особое внимание обращается на те

сведения, которые понадобится для дифференциального диагноза.

Данные объективного исследования излагаются куратором и их

правильность контролируется одним из студентов группы. В процессе разбора

данных объективного исследования обращается внимание на: а) общие симптомы

- выражение лица, цвет кожных покровов и слизистых, состояние

подкожножирового слоя и тургор кожи, б) местные симптомы - атрофия сосочков

языка, состояние зубов, запах изо рта, пальпация опухоли, отдаленных

метастазов, "шум плеска", асцит, гидроторакс.

При анализе данных объективного исследования желательно обратить

внимание на симптомы, играющие большую роль в дифференциальном диагнозе.

Разбор лабораторных и специальных исследований, обоснование диагноза и

проведение дифференциального диагноза проводятся вне палаты. В процессе

разбора данных лабораторных и специальных исследований

( рентгеноскопия желудка, гаетроскопия, лапароскопия, УЗИ ) изучают :

I) Клинико-рентгенологические и морфологические формы рака:

а) "полипообразная" или "грибовидная" форма рака желудка - резко

очерченная опухоль, имеет широкое или узкое основание и вдаётся. в полость

желудка. Для этой формы характерно относительно медленное развитие, позднее

метасгазирование. Опухоль чаще всего располагается в антральной части

желудка; б) "блюдцеобразная" форма опухоли относится тоже к резко

очерченным, края её приподняты, она изъязвлена в центре, всё это вместе

взятое придаст ей форму блюдца. Этот вид тоже отличается медленным

развитием и поздним метасгазированием, в) диффузные формы

карциномыотличаются тем, что инфильтрируют стенку желудка без видимой

границы г) смешанная форма рака отчасти развивается экзофитно, отчасти

диффузно инфильтрирует стенку желудка. В подслизистом слое эти опухоли

распространяются дальше видимых границ опухоли, д) рак из язвы и рак из

полипа.

2- Стадия рака. I стадия - поражение только слизистой оболочки с

диаметром 2 см. П-я стадия - более обширное поражение с прорастанием

подслизистого слоя мышечной оболочки без регионарных метастазов диаметром -

5 см ( диагностируется чаще). Ш стадия - значительное местное

распространение опухоли с прорастанием серозной оболочки и с метастазами в

регионарные метастатические узлы ( диагностируется часто). 1У стадия -

тотальное поражение желудка, отдаленные метастаэы (диагностируется легко,

но лечится паллиативно).

3. Метастазирование рака желудка - подробно разбираются пути

метастазирования соответственно четырем главным путям лимфооттока ( по

А.В.Мельникову ).

Обоснование диагноза. Проводится одним из студентов при активном

участии всей группы по плану: а) обоснование диагноза"рак желудка", б)

обоснование локализации, в) морфологическая форма рака, г) осложнения -

стеноз привратника, кровотечение, перфорация, механическая желтуха, асцит,

канкрозный перитонит, непроходимость кишечника и т.д.

Следует подчеркнуть, что в связи с многообразием клинических

проявление рака желудка обоснование диагноза иногда бывает весьма

затруднительно. Большое значение в этих случаях имеет комплексная оценка

клинических и,особенно, эндоскопических данных. Необходимо подчеркнуть

большую диагностическую ценность эндоскопических методов исследования:

фаброгастроскопии и лапароскопии.

Дифференциальный диагноз рака желудка проводится в зависимости от

формы рака, стадии и локализации рака желудка у разбираемого больного.

Основное внимание в этом разделе следует обратить на формирование у

студентов четкого понятия кардинальных клинических различий между раком

тела, проксимального и дистального отделов желудка. Подчеркнуть, что рак

проксимального и дистального отделов желудка различается по жалобам и

клинике так при первом -дисфагия, при втором - нарушения эвакуации на

желудке, тогда как при раке тела желудка чаще наблюдаются общие симптомы:

потеря веса, пищевой дискомфорт, анемия и другие.

В плане дифференциального диагноза можно указать на несколько групп

заболеваний, дающих сходную с раком желудка клиническую картину : I) группа

общих заболеваний - пернициозная анемия, циррозы печени, 2) группа

труднодифференцируемых предраковых заболеваний - ахилический гастрит,

хронический гипертрофический гастрит, регидный антральный гастрит,

каллезная язва желудка, 3) группа труднодифференцируемых редких заболеваний

- сифилис, туберкулёз, лимфогранулематоз желудка, 4) группа относительно

легко дифференцируемых заболеваний - язва желудка, безоары и инородные

тела, доброкачественные опухоли желудка (невриномы, лейомиомы), кисты,

дивертикулы, варикозное расширение вен желудка, саркома, 5) группа

относительно легко дифференцируемых заболеваний нежелудочного происхождения

- киста поджелудочной железы, рак поперечно-ободочной кишки, опухоли

большого сальника и передней брюшной стенки, рак желчного пузыря и

первичный рак печени.

Показания к операции всегда абсолютные. Противопоказания :

I) онкологические - отдаленные матастазы в соседние органы, 1У

стадия), 2) технические - невозможность удалить опухоль,

3) общие - тяжелые сопутствующие заболевания и осложнения основного

заболевания. Операция: а) радикальные - резекция желудка простая,

субтотальная, тотальная, субтотальная, тотальная (гастрактомия),

комбинированная резевдия. б) паллиативные -гастроэнтеростомия,

гастростомия, эзофагоеюноанастомоз.

Особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения в

зависимости от локализации и формы рака: промывание желудка слабым

раствором соляной кислоты, применение смеси С.И.Спасокукоцкого, коррекция

водноэлектролитных и белковых нарушений.

ЗАНЯТИЕ № 7.Тема: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ.- 4 часа.

При обсуждении анамнеза особое внимание следует уделить выяснению: I)

начала заболевания и его длительности, 2) частоты приступов болей, их

длительности и тяжести, 3) времени возникновения печеночных колик, их связи

с приемом жареной, жирной пищи,

4) локализации. болей и их иррадиация; 5) температурной реакции, её

продолжительности и характера. Следует подчеркнуть возникновение желтухи

после болевого приступа отметить интенсивность желтухи и её

продолжительность. Установить характер рвоты, время появления

обесцвеченного кала, темного цвета мочи. Необходимо подробно разобрать

клиническую симптоматику последнего болевого приступа.

При изучении анамнеза жизни, обращается внимание на патогенетические

факторы желчнокаменной болезни (пол, возраст, беременность, нарушение

жирового обмена, условия жизни и характер питания, перенесенные болезни).

Здесь же следует остановиться на механизме образования камней,

желчнокаменной колики и возникновения механической желтухи с миграцией

камней в гепатохоледох и их ущемлением в ретродуоденальном отделе холедоха

и фатеровом сосочке. При этом следует остановиться на возможности

образования после приступа печеночной колики водянки желчного пузыря,

рубцовой структуры холедоха и фатерова сосочка.

При разборе объективных данных отмечается состояние больного, его

упитанность, окраска кожных покровов и слизистых, интенсивность желтухи,

кожный зуд, расчесы, наличие температуры и её характер, ознобы, потливость.

Из данных объективного осмотра следует отметить у больных с

механической желтухой, холангитом и водянкой желчного пузыря отсутствие

напряжения мышц в правом подреберье и наличие болезненности в области

желчного пузыря, положительных симптомов Ортнера-Грекова и Мюсси,

увеличения печени. Особо следует рассмотреть синдром Курвуазье и его

дифференциально-диагностическое значение.

Анализируя лабораторные данные, фиксируют внимание на изменениях крови

(билирубин, холестерин, печеночные пробы и др.), мочи (желчные пигменты,

уробилин, диастаза), свертывающей системы крови (коагулограмма), кала

(стеркобилин). Подчеркнуть роль метода непрерывного хроматического

дуоденального зондирования и выявлении двигательных расстройств желчного

гузыря и сфинктера Одди, а также холецистографии и холангиографии и УЗИ в

диагностике желчнокаменной болезни. Коротко рассказать о методике

контрактного исследования внепеченочных желчных протоков, о применяемых

рентгеноконтрастных препаратах.

ЗАНЯТИЕ № 8.Тема: ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ОСТРЫЙКАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ,

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА - 4 часа.

Большое внимание уделяется дифференциальной диагностике механической

желтухи. Следует указать на значение ФГДС дуоденографии в условиях

гипотонии УЗИ для выявления опухоли фатерова сосочка и опухоли головки

поджелудочной железы при наличии механической желтухи.

Необходимо остановиться на консервативном лечении желчно-каменной

болезни (купирование печеночной колики), а затем разобрать показания и

противопоказания к операции при осложнениях желчнокаменной болезни, вопросы

подготовки больных к операции.

Обсуждая вопросы хирургического лечения необходимо обратить внимание

студентов на необходимости холецистэктомии у больных желчнокаменной

болезнью, видах её; разбираются показания к холедохотомии, наружному

дренированию холедоха, виды внутреннего дренирования холедоха (супра- и

трансдудуоденальная холедо. ходуоденостомия, папиллотомия). Указать на

возможность лапаро-скопической холецистэктомии.

Следует остановиться на осложнениях послеоперационного периода

(холемическое кровотечение желчный перитонит, печеночно-почечная

недостаточность, сердечно-легочная недостаточность ) и их профилактика. При

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17