|
антикоагулянтов. Разбираются принципиальные основы лечения антикоагулянтами
прямого и непрямого действия, механизм их действия, контроль за дозировкой.
Следует показать необходимость оперативного вмешательства при остром
тромбофлебите поверхностных вен бедра (опасность рас-пространения на
глубокие вены и тромбоэмболий легочной артерии). Разбираются особенности
вмешательства на поверхностных венах при тромбофлебите.
При изучении вопросов клиники, диагностики и лечения острого тромбоза
глубоких вен желательно разобрать больного с острым подвздошно-бедренным
венозным тромбозом, который имеет наиболее яркую клиническую картину.
Разбираются основные симптомы острого тромбоза глубоких вен: боли по ходу
сосудов, цианоз кожных покровов и отек конечности; зависимость этих
симптомов от локализации и протяженности тромботического процесса. Важно
подчеркнуть тот факт, что начальный период венозного тромбоза чаще всего
протекает бессимптомно и в это время он чрезвычайно опасен так как может
явиться источником тромбоэмболии легочной артерии. При разборе
дифференциального диагноза следует остановиться на остром лимфостазе,
сдавлении магистральных вен оцухоли.
Разбирая метода диагностики острых тромбозов глубоких вен, следует
остановиться на флебографическом методе исследования и продемонстрировать
типичная флебограммы. Кратко ознакомить студентов с новыми методами
диагностики - ультразвуковая эхолокация и радиоиндикация с использованием
меченного фибриногена. Говоря об исследовании коагулолитической системы
крови, следует подчеркнуть, что изменения её не имеют самостоятельного
диагностического значения, но знать их необходимо для определения характера
и объёма антикоагулянтной и тромболитической терапии.
При разборе методов лечения следует, главным образом, остановиться на
методах, восстанавливающих проходимость магистральных вен (тромболитическая
терапия, тромбоэктомия). Следует указать на трудности лечения больных с
острыми венознью тромбозами, которые обусловлены запоздалой диагностикой
тромбоза, а также тем, что многие вопросы этиологии и патогенеэа
заболевания еще не известны. Кратко освещается вопрос о ближайших
(тромбоэмболия легочной артерии, венозная гангрена) и отдаленные
(посттромбофлебитическая болезнь) осложнениях острых венозных тромбозов.
Занятие № 22. Тема: ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ И ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ. - 4 часа.
Прежде чем начать разбор больного, следует кратко остановиться на
анатомии и физиологии венозной системы нижней конечности (поверхностная и
глубокая венозные системы, перфорирующие вены, основные факторы венозной
гемодинамики). В последующем при раэборе больных необходимо подчеркивать
связь клинических проявлений заболевания с гемодинамическими нарушениями в
пораженной конечности.
Следующим этапом занятия является разбор больного варикозной болезнью
поверхностных вен. Курирующий студент докладывает группе его жалобы,
анамнез и настоящее состояние. Обращается внимание на профессию больного.
При разборе жалоб следует выделить жалобы присущие неосложненной варикозной
болезни (утомляемость, напряжение, тяжесть в конечности, судороги,
небольшой отёк в области лодыжек) и жалобы, свидетельствующие в
присоединении осложнений (боли в ноге, изменение цвета кожных покровов,
выраженные отёки и пр. ).
В анамнезе заболевания следует подчеркнуть время возникновения
варикозного расширения вен и последовательность развития симптомов.
Расширение вен с детского возраста позволяет высказать мнение в пользу
какой-либо врожденной патологии венозной системы конечности или наличия
артериовенозных свищей. Если развитию варикоэа предшествовал отек
конечности, следует думать о расширении поверхностных вен на почве
посттромботической болезни после перенесенного тромбоза глубоких вен.
Анализируя анамнестические данные, куратор должен подчеркнуть связь
начала заболевания со специфическими условиями труда, беременностью,
родами, а также указать на имевшие место осложнения (кровотечение из узлов,
тромбофлебиты, трофические нарушения). Важно выяснить вопрос о лечении,
которое применялось у данного больного до поступления его в стационар
(ношение эластического чулка или бинта, склерозирующая терапия) и его
эффективность.
В анамнезе жизни куратор должен отметить те факторы, которые по его
мнению, сыграли роль в развитии заболевания у данного больного (влияние
профессии, фактор наследственности, беременность и роды ).
При разборе настоящего состояния больного особое внимание обращается
на местный статус. При этом рекомендуется следующий план осмотра: а) осмотр
конечности производится в положении больного лежа, стоя и при ходьбе.
Обязательно проводят сравнительное измерение периметров обоих ног на
различных уровнях, б) определяется топография варикозно расширенных вен (по
ходу большой или малой подкожной вен, сочетанное поражение),
устанавливается степень расширения и его тип (магистральный, рассыпной), в)
отмечается локализация и характер трофических нарушений (пигментация,
сухость, изтончение кожи, индурация подкожной клетчатки, гипергидроз,
дерматит, экзема, язвы), г) проводится аускульта-ция области венозных узлов
с целью выявления сосудистых шумов, свидетельствующих о наличии артерио-
венозных свищей, д) пальпаторным исследованием определяется наличие
болезненности и уплотнений по ходу вен (тромбофлебит, перифлебит), е)
исследуется артериальная пульсация на предмет выявления сопутствующих
заболеваний артерий, чем в ряде случаев может быть объяснен болевой
синдром, ж) во время осмотра следует обратить внимание на наличие
варикозного расширения поверхностных вен передней брюшной стенки и лобка,
что чаще всего указывает на вторичный характер варикоза, связанного с
патологией магистральных вен нижних конечностей и таза.
Важным этапом осмотра больного является поведение и правильная оценка
специальных проб, применяемых у больных варикозной болезнью поверхностных
вен:- а) проба Броди - Троянова -Тренделенбурга, при которой определяется
клапанная недостаточность поверхностных и перфорационных вен; б) "кашлевой"
симптом Гаккенбруха, называющий на недостаточность клапанов большой
подкожной вены; в) трехжгутовая проба Шейниса и проба Претта (с двумя
бинтами), позволяющие выявить дюкалиэадщю несостоятельных венозных
перфорантов, г) проба Дельбе -Пертеса, позволяющая определить функцию
глубоких вен и перфорантов.
Разбираются показания и методика флебографии и других специальных
методов исследования (флеботонометрия, исследование газового состава крови
из расширенных вен, кожная термометрия ). В заключении формулируется полный
клинический диагноз.
Далее разбираются различные методы лечения варикозной болезни
поверхностных вен. Подчеркивается паллиативное знгачение консервативных
методов лечения. При разборе инъекционного метода терапии обращается
внимание на определение строгих показаний к этому виду лечения (мелкие вены
рассыпного типа). Кратко освещается метод эндо и перивазальной
электрокоагуляции (демонстрируются зонды для электрокоагуляции вен).
При раэборе оперативных методов лечения варикозного расширения вен
останавливаются на операциях Троянова - Тренделенбурга, Бабкокка, Маделунга
- Нарата, Линтона, Коккета, Клаппа - Соколова.
Клиника и лечение осложненного варикозного расширения вен
рассматриваются в процессе раэбора курируемого больного (если у него
имеются осложнения) или для этого демонстрируется другой больной. Особое
внимание следует обратить на разбор трофических варикозных язв и острого
тромбофлебита поверхностных вен.
Кратко разбираются причины образования язв, обращая внимание студентов
на нарушения гемодинамики в области медиальной лодыжки, т.е. где обычно
располагаются трофические язвы. Касаясь вопроса о лечении трофических язв,
следует провести мысль о том, что сами по себе местные методы лечения
(мазевые, лейкопластыр-ные повязки, вакуум-терапия и пр.) дают лишь
временный эффект. Окончательное заживление язвы может наступить только
после ликвидации причины этого осложнения, т.е. после удаления
поверхностных вен и перевязки несостоятельных перфорантов.
Острый тромбофлебит варикозно расширенных вен можно разобрать на этом
занятии или, что более целесообразно, на занятии, посвященном острым
венозным тромбозам.
В заключении кратко освещаются вопросы экспертизы трудоспо-собности
больных варикозной болезнью поверхностных вен нижних ко-нечностей.
Занятия № 23 и 24. Тема: РАБОТА ХИРУРГА ПОЛИКЛИНИКИ. - 8 часов.
В вводной части занятия ассистент знакомит студентов с задачами
поликлинического хирургического отделения, подчеркивает его роль в оказании
амбулаторной хирургической помощи, своевременном выявлении острой
хирургической патологии, оказании экстренной травматологической помощи,
организации онкологической и ортопедической помощи населению, санитарно-
просветительной работе.
Место поликлинического хирургического отделения в системе
здравоохранения, его связь со стационаром. Повышение квалификации врачей-
хирургов поликлиники (поликлиническая секция хирургического общества,
специализация, усовершенствование и др.).
Штатные нормативы поликлиники устанавливаются из расчета 10 посещений
в среднем на одного жителя в год, в том числе к хирургам 1,5 посещения. При
наличии б врачебных должностей организуется поликлиническое хирургическое
отделение. Длительность амбулаторного рабочего дня 5,5 часов, средняя норма
амбулаторного приема у хирурга - 9 человек в час, у травматолога - 7
человек в час, у уролога и онколога - 5 человек в час.
В основной части занятия студенты знакомятся со структурой данного
хирургического отделения,расположением и оборудованием основных и
вспомогательных кабинетов. Подчеркивается роль регистратуры и организации
амбулаторного приема. Подробно останавливаются на четкости и оказания
хирургической помощи. Роль световых табло, объявлений на дверях кабинетов и
др. организационных моментов. Здесь же подчеркивается необходимость
раздельного приема "чистых" и "гнойных" больных. Подчеркнуть, что зал
ожидания хирургического кабинета является лицом хирургического отделения и
должен служить целям санитарного просвещения (плакаты, доска вопросов и
ответов на медицинские темы, санитарный бюллетень).
Знакомство с работой "чистого" (травматологического) кабинета.
Организация работы в "чистом" отделении. Оборудование хирургического
кабинета. Документация, карта амбулаторного больного, статистический талон
для учета заболеваемости, журнал регистрации и журнал госпитализации,
журнал регистрации иммунизации против столбняка, дневник работы врача,
операционные и перевязочные журналы, медицинские бланки (справки, талон для
направления на госпитализацию, рецептурные бланки).
Изучение объема хирургической помощи:
I. Экстренная хирургическая (травматологическая) помощь:
а) первичная обработка рак мягких тканей, знакомство с первичным,
вторичным и первично отсроченньвл швом раны, б) вправление вывихов, в)
репозиция и наложение гипсовой повязки при закрытых переломах костей
предплечья, кисти, лодыжек, ключицы и др. г) обработка травматических
повреждений фаланг пальцев, д) диагностика и лечение растяжений
околосуставных связок, е) диагностика и лечение гемартрозов, диагностика и
лечение ушибов различных частей тела, ж) диагностика и лечение переломов
ребер (новокаиновая местная и паравертебральная блокады, тугая повязка) и
иммунизация против столбняка. 2. Плановая хирургическая помощь: а) удаление
доброкачественных поверхностно расположенных опухолей (липомы, атеромы,
дерматофибромы), б) электроэксцизия наибольших папиллом, в) новокаиновые
блокады, г) введение лекарственных веществ в полости суставов и
периартикулярно (гидрокартизон, д) инъекционная те-рапия варикозно
расширенных вен нижних конечностей, е) удаление когтевой пластинки при
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17
|
