Дагностика. Цитология - обнаружение выраженной дисплазии и лимфоидной

инфильтрации с атипичными плоскоэпителиальными клетками. Гистология -

атипический эпителий без нарушения целостности базальной мембраны. Вся

толща покровного эпителия шейки матки или 2/3 его замещена

анаплазированными клетками разной степени дифференцировки.

Начало развития рака шейки матки (фаза начальной инвазии) часто протекает

со стертыми клиническими проявлениями заболевания. В начале своего развития

рак шейки матки обычно имеет вид небольшой язвочки или опухолевого

разрастания, относительно поверхностного, ограниченного пределами шейки

матки. Обычно наблюдаются бели с небольшой примесью кровянистых выделений,

чаще всего в межменструальном периоде. Особенно большое диагностическое

значение имеет появление таких выделений в постменопаузе.

При распространении опухоли, помимо кровянистых белей, возникают

кровотечения, иногда обильные, нередко после поднятия тяжести, полового

сношения, спринцевания и др.

В дальнейшем по мере развития рака происходит сдавление нервных окончаний и

стволов в области малого таза, что сопровождается появлением болей. Боль

может явиться также симптомом присоединившегося воспаления. Обычно боли

локализуются в области крестца, поясницы, в нижних отделах живота. При

распространенности опухолевого процесса боли могут иррадиировать в бедро,

прямую кишку.

Клинически выраженные формы рака шейки матки имеют экзофитный, эндофитный и

смешанный характер. Экзофитная форма рака характеризуется разрастанием

опухоли, внешне очень напоминающей цветную капусту. При эвдофитной форме

раковый процесс имеет вид язвы с неровными краями, легко кровоточит при

прикосновении. Смешанный тип опухоли характеризуют черты, присущие этим

двум основным формам рака. При внутришеечной локализации процесса (рак

слизистой оболочки шеечного канала) происходят уплотнение, гипертрофия и

деформация шейки матки (бочкообразная форма), причем поверхность шейки

матки при осмотре в зеркалах не изменена. Для всех форм клинически

выраженного рака шейки матки характерны потеря эластичности ткани и легкая

кровоточивость.

Диагностика. При осмотре шейки матки с помощью зеркал находят изменения,

присущие экзо- или эндофитной форме опухоли. При обработке шейки матки

раствором Люголя на фоне темно-коричневой окраски неизмененных участков

обнаруживают депигментированные поля, свидетельствующие об отсутствии

гликогена в эпителии. При кольпоскопическом исследовании определяются

стекловидный отек ткани, атипичные сосуды, очаги некроза и изъязвлений; по

периферии опухолевого очага обнаруживаются различные эпителиальные и

сосудистые изменения, характерные для рака. Для определения степени

распространения процесса за пределы шейки матки обязательно проводят

влагалищно-ректальное исследование, которое дает наиболее полную информацию

о состоянии парамет-риев, крестцово-маточных мышц и органа в целом.

Гиперпластические процессы эндометрия

Железистая гиперплазия (железисто-кистозная и полиповидная форма),

эндометриальные полипы (железистые и железисто-фиброзные), атипическая

гиперплазия (аденоматоз, аденоматозные полипы)

Для железистой гиперплазии характерно отсутствие деления слизистой оболочки

на базальный и функциональный слои. Количество желез увеличено,

расположение их неравномерно, часть из них кистоз-но изменена, ядра

вытянутые, с большим количеством хроматина, в строме отмечается густая сеть

аргирофильных волокон. Железисто-кистозные гиперплазии и полипы эндометрия

нередко сочетаются с миомой матки и эндометриозом. Эндометриальные полипы

имеют овальную форму; в них различают тело и ножку. Чаще всего полипы

располагаются в области дна и углов тела матки. Различают полипы

эндометрия, в структуре которых преобладают ткань его базального слоя.

Кроме того, полипы могут возникать из функционального слоя слизистой

оболочки. В зависимости от преобладания железистых структур или фиброзной

ткани различают железистые и железисто-фиброзные полипы. Полипы из

функционального слоя эндометрия чаще наблюдаются в молодом возрасте (до 40

лет) и сопровождаются симптомами гипер-полименореи. Полипы базального типа

нередко сочетаются с полипами слизистой оболочки шейки матки и также

сопровождаются длительными и обильными менструациями, реже ациклическими

кровотечениями.

Полипы фиброзного типа встречаются преимущественно у женщин в

постменопаузе. Наиболее частым симптомом этих полипов являются

кровотечения. Аденоматозные полипы относятся к предраковым заболеваниям

эндометрия. Эти полипы характеризуются выраженной пролиферацией эпителия

желез и сравнительно часто переходят в рак.

1 Атипическая гиперплазия функционального и (или) базального слоев А

Нерезко выраженная форма предраковых изменении Б Выраженная форма

предраковых изменении

2. Очаговый аденоматоз в железистой (железисто-кистознои) и базальнои

гиперплазии, полипах, диспластическом, атрофическом и малоизмененном

функциональном и (или) базальном слоях эндометрия

А Нерезкая форма предраковых изменений Б Выраженная форма предраковых

изменений

3. Аденоматозные полипы

А Нерезкая форма предраковых изменений Б. Выраженная форма предраковых

изменений

Клиника. Нарушение менструального цикла, кровотечения, чаще циклического,

реже ациклического характера. Иногда кровотечения возникают в середине

менструального цикла. Не менее характерно для этих больных сравнительно

позднее наступление постменопаузы. Нарушение жирового и углеводного обмена,

белково-образовательной функции печени, функциональной активности

щитовидной железы. По мере прогрессирования процесса наблюдаются небольшое

увеличение размеров матки и ее более плотная консистенция. В дальнейшем к

этому присоединяется увеличение яичников с обеих сторон (кистозное их

изменение). Иногда возникают гормонально-активные опухоли яичников,

особенно у женщин пожилого возраста.

Диагностика. В амбулаторных условиях необходимо выделить группу больных,

угрожаемых по развитию рака эндометрия. К этой группе должны быть отнесены

женщины с: 1) поздним наступлением менопаузы; 2) ожирением; 3) сахарным

диабетом и гипертонической болезнью; 4) рецидивирующими маточными

кровотечениями и высокими показателями эстрогенной насыщенности организма в

постменопаузе; 5) ановуляторными циклами. Цитология - наиболее характерны

для предрака эндометрия гиперхромия ядер, увеличение их, развитие

многоядерности, наличие атипичных митозов. Гистероскопическое исследование

позволяет диагностировать гиперплазию, полипоз или рак эндометрия и

одновременно исключить подслизистые узлы миомы, эндометриоз и некоторые

другие заболевания. С целью установления характера патологии эндометрия

применяется радиометрия с Р, с помощью которой можно выделить

патологические процессы с повышенным уровнем обмена веществ, что характерно

для злокачественного превращения тканей. Высокая зона накопления изотопа

характерна для предраковых форм патологии эндометрия, а также для рака

матки.

При гистерографии у больных с гиперпластическими процессами эндометрия

находят неровность контуров матки, обусловленную избыточным разрастанием

слизистой оболочки.

Лечение. Гормональная терапия. Прогестерон или чистые гестагены во второй

половине цикла или комбинированные эстроген-гестагенные препараты с 5-го по

25-й день цикла В пременопаузе применяют эстроген-гестагенные препараты или

17-оксипрогестерон-капронат (17-ОПК), в постменопаузе - 17-ОПК. Препарат

оказывает выраженное ингибирующее действие на продукцию гонадотропных

гормонов (ФСГ, ЛГ) и местное подавляющее - на эндометрий.

Лечение больных с железистой и кистозной гиперплазией и полипозом

эндометрия. Внутримышечно прогестерон по 10 мг в течение 6-8 дней либо

прегнин по 0,01 г 3 раза в день под язык в течении 18 дней. Подобных циклов

проводится 4-6. При ановуляции гипоэстрогенного характера в первой половине

цикла назначают микрофоллин (0,05 мг) в течение 14 дней, с 14—15-го дня

применяют прогестерон или прегнин в течение 8 дней (всего 4—6 циклов). В

пре- и постменопаузе назначаются эстроген-гестагенные препараты (ановлар,

нон-овлон и др.) ежедневно в течение 4—6 мес или 17-ОПК по 250 мг

внутримышечно 2 раза в неделю в течение 6 мес.

Лечение больных с полипами эндометрия. Эстроген-гестагенные препараты по

контрацептивной схеме в течение 9—12 мес. 17-ОПК по 2 мл (250 мг) 12,5% 2

раза в месяц на 14-й и 19-й день менструального цикла в течение 9 мес.

Третий этап лечения проводится только больным репродуктивного возраста. С

целью стимуляции овуляции применяют кломифен (кло-стильбегит) внутрь по 50

мг с 5-го по 10-й день менструального цикла в течение 6 циклов.

Всем больным на протяжении гормонального лечения возможно применение

электрофореза йодида калия (20—30 процедур). Одновременно проводится

лечение сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний.

Рак Эндометрия

Выделяют два патогенетич. варианта рака эндометрия. При первом варианте на

фоне предраковых заболеваний у женщин с гиперэстрогенным ановуляторным

циклом, бесплодием, ожирением, диабетом, повышенным артериальным давлением

развивается высокодифференцированный железистый рак, который часто

сочетается с гиперплазией миометрия, феминизирующими опухолями яичников и

синдромом склерокистозных яичников. При втором- отсутствуют эндокринно-

обменные нарушения, наблюдается атрофия эндометрия в сочетании с фиброзом

яичников, происходит развитие низкодифференцированного железисто-солидного

и солидного рака. Рак эндометрия чаще имеет вид экзофитной опухоли.

Эндофитная и язвенно-инфильтративная формы встречаются реже. Локализуется

рак преимущественно в области дна матки. При распространении опухоли

поражаются миометрий, шейка матки. Метастазирование рака эндометрия

происходит в основном лимфатическим путем с поражением лимфатических узлов

наружной подвздошной, общей подвздошной и аортальной групп. Поражение

паховых и надключичных узлов наблюдается лишь в запущенных случаях. При

расположении опухоли ближе к каналу шейки матки поражаются лимфатические

узлы, расположенные около стенок малого таза в области подчревной артерии.

Стадия 1 — опухоль ограничена телом матки, 1) высокодифференцированная

аденокарцинома; 2) дифференцированная аденокарци-нома с зонами солидного

строения; 3) преобладание структуры солидного строения или полностью

недифференцированная карцинома.Стадия II — опухоль распространяется на тело

и шейку матки.Стадия III — распространение опухоли на параметральную

клетчатку таза или метастазы во влагалище. Стадия IV — распространение

процесса за пределы таза, прорастание мочевого пузыря и прямой кишки или

наличие отдаленных метастазов.

Клиника. Жидкие, водянистые бели (лимфорея). В случае присоединения

инфекции они приобретают зловонный запах. Иногда выделению белей

предшествуют схваткообразные боли. Гнойные бели могут выделяться

одновременно в большом количестве (пиометра) с примесью крови. Другим

важным симптомом рака эндометрия являются кровянистые выделения в

постменструальном периоде или ациклические кровотечения в молодом возрасте.

Боли являются поздним симптомом заболевания. По мере развития опухолевого

процесса они принимают постоянный характер. Боли обычно бывают обусловлены

вовлечением в патологический процесс серозного покрова матки, соседних

органов или сдавлением нервных сплетений параметральным раковым

инфильтратом.

Диагностика. С помощью гистероскопии представляется возможность определить

внешний вид патологически измененной слизистой оболочки тела матки и

произвести прицельную биопсию из наиболее подозрительного участка.

Гистероцервикография позволяет установить локализацию опухоли.

Одновременное проведение пневмопельвиграфии позволит определить глубину

прорастания раковой опухоли в миометрий и выявить изменения в придатках

матки.

Решающее значение в диагностике рака эндометрия принадлежит полному

Страницы: 1, 2, 3