Типичные виды меланом кожи (данным американских авторов - Philip Rubin,

Clinical Oncology, 1993):

1. Злокачественная лентиговидная меланома. Развивается из

доброкачественных меланотических веснушек Хатчинсона, которые

подвергаются частому воздействию солнца (наиболее часто это лицо и

шея). Образование растет радиально, бывает нескольких цветов. Растет

чаще вертикально.

2. Поверхностная рассеивающая меланома - наиболее частый тип меланомы (60-

70%). Имеет неправильную форму, может различного цвета. Рост происходит

и вертикально, и горизонтально. Этот вид меланомы имеет тенденцию к

ульцерации и кровотечению.

3. Узловатая меланома. Основной рост опухоли идет вертикально. Цвет - как

правило, темно-синий. Края не выражены. Пациент воспринимает такой вид

меланомы как геморрагический волдырь.

Атипичные локализации меланом:

1. У чернокожих меланомы встречаются на ладонах и подошвах.

2. Подногтевые меланомы: первыми признаками являются паронихии, гнойные

заболевания пальцев (симптом Хатчинсона).

3. Слизистые меланомы могут быть неокрашенными или быть различного цвета.

Локализуются в коньюктиве, носовой полости, влагалище, в ротовой

полости, в слизистой прямой кишки.

4. Гигантские невусы волосистой части головы редко подвергаются

озлакочествлению.

5. Отдаленные метастазы (например, в печень) с неизвестным первичным

источником.

6. Увеличенные лимфатические узлы шеи при неизвестной первичной

локализации опухоли встречается у 10% больных меланомой.

Диагностические процедуры:

1. Эксцизионная биопсия тканей находящихся на крае опухоли. "Лезвенная"

биопсия, хотя и удобна, не должна применяться в диагностике, так как

затрудняет патогистологическое определение глубины прорастания

меланомы в кожу.

2. Определение моноклональные антител (S-300) - очень чувствительный

метод. Этот метод может дополнять данные биопсии при дифференциальной

диагностике.

3. Окраска на меланин также может быть полезна в диагностике меланомы.

Стандартизированный подход в диагностике меланомы (предложенный в США)

предполагает следующие диагностические процедуры:

1. Сбор анамнеза

2. Осмотр пациента

3. Рутинные лабораторные методы обследования, включая исследование

биохимического профиля печени.

4. Рентгенологическое исследование грудной клетки

5. Компьютерная томография при 2-3 стадии заболевания, а также

радиоизотопное исследование костей, мозга, печени.

Лечение:

Принципы хирургического лечения меланомы кожи:

1. Адекватным является иссечение первичной опухоли с инвазией до 1.5 мм с

подлежащими тканями отступя 1-3 см от края.

2. При меланомах шеи и головы адекватное иссечение в силу анатомических

особенностей становится не возможным, поэтому проводят максимально

приближенную к адекватной эксцизию опухоли.

3. Диссекция лимфатических узлов. Необходимо проводить у всех пациентов у

кого пальпаторно определяется поражение лимфатических узлов. 30% таких

пациентов могут быть излечены региональной лимфаденэктомией. Для

пациентов с увеличенными лимфатическими узлами и глубокой инвазией

опухоли (более 4 мм) риск отдаленных метастазов очень высок и возможность

излечения низка.

4. Профилактическая диссекция лимфатических узлов. Показана при

значительном шансе вовлечения лимфатических узлов (меланома более 1.5 мм

прорастает в глубину кожи. При меланомах шеи и головы (несколько путей

оттока лимфы) профилактическую диссекцию узлов производить не следует,

однако такие пациенты должны наблюдаться каждые 1-2 месяца у хирурга.

5. При поражении лимфатических узлов шеи проводят радикальную шейную

лимфаденэктомию (операция Крайля).

Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на

топографических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, а также на

особенностях лимфатической системы шеи и закономерностях метастазирования

при различных формах и локализациях опухолей головы и шеи. Чаще всего

метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, залегающие кнутри

от поверхностной фасции. Основной группой глубоких лимфатических узлов

является узлы вдоль внутренней яремной вены - так называется внутренняя

яремная цепочка. Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются

впереди и ниже подъязычной кости и в зоне бокового треугольника шеи и

надключичной области. Для удаления этих метастазов в 1936 году американский

хирург Теодор Крайль предложил операцию, принцип которой заключается в

одномоментном иссечении шейной клетчатки в следующих границах: средняя

линия шеи, ключица, передний край трапецивидной мышцы; со стороны верхних

отделов - нижний полюс околоушной слюнной железы, и нижний край нижней

челюсти - то есть практически половина шеи. В блок удаляемых тканей кроме

клетчатки лимфатических узлов входит грудино-ключично-сосцевидная мышца,

внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, и

нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата

является поверхностная фасция шеи и задней стенкой является 5 фасция шеи,

покрывающая лестничные мышцы. Операция Крайля проводится под наркозом, чаще

используется разрезы, предложенные хирургом - онкологом Мартиным -

звездчатый разрез. Можно пользоваться Z-образным разрезом самого Крайля.

Этот разрез плох тем, что в углах разреза часто возникает некроз. Разрез

Мартина лучше, так как кровоснабжение при этом разрезе лучше. Операцию

Крайля обычно проводят с одной стороны, после нее отмечается значительная

деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо за счет поражения

добавочного нерва, нарушение иннервации верхнего плечевого пояса. При

необходимости через 2-3 недели выполняют операцию Крайля с другой стороны.

После смерти Крайля старшего, Крайль младший раскритиковал эту операцию в

отношении объема этой операции, и предложил менее травматичную операцию -

шейную диссекцию.

Операция Крайля показана при множественных метастазах в глубокие

лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной

веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и со стенками фасциальных

футляров. В настоящее время выполняют чаще шейную диссекцию - удаляют

жировую клетчатку шеи (фасциально-футлярное иссечение), удаляют долю

щитовидной железы (или более, исходя из принципов онкологии). В тех

случаях, когда метастазы прорастают внутреннюю яремную вену, то удаляют

дополнительно вену.

Лучевая терапия.

Большинство меланом радиорезистентны. Лучевая терапия в основном не может

быть рекомендована для лечения первичной опухоли или региональных

метастазов, а также как адъювантная терапия.

Химиотерапия.

Ни один химиотерапевтический препарат или их комбинации не дает четкой

регрессии меланомы с метастазами.

Дакарбазин является наиболее активным препаратом), активность отмечается

у 20-25% пациентов). Средний курс, предполагающий ответ на терапию

составляет 4-5 месяцев. В последнее время некоторыми группам исследователей

удалось добиться ответ на терапию в 50% случаев при применении комбинации

химиотерапевтических средств: дакарбазиа, циспластина, кармустина и

тамоксифена.

Иммунотерапия.

1. Использование интерлейкина-2. Это лечение предусматривает удаление

и разъединение большого количества лимфоцитов с помощью лейкафереза.

Затем эти клетки выращивают в лаборатории с их фактором роста -

интерлейкином-2. После этого популяцию этих клеток, которые

называются лимфокин-активированные клетки киллеры переливают

пациенту. Ответ на данную терапию получают в 23% случаев. Длительная

ремиссия при таком виде лечения составляет 8%. Однако, недостатком

данного метода является высокая токсичность (токсические эффекты

отмечаются у 34 - 52% пациентов).

2. Моноклональные антитела к антигенам меланомы. Данный метод

находится в стадии разработки. Отрицательными сторонами метода

является наличие частых аллергических реакций.

3. Вакцины для индукции активных специфических антител находятся в

стадии разработки. В опытах использовались вакцины, полученные из

опухолевой ткани меланомы, которые вводились внутрикожно. Ответ на

такую терапию был получен в 70% случаев, если вакцина создавалась из

клеток опухоли данного пациента.

4. Препарата интерферона. Ответ на терапию интерфероном составляет 15%.

Интерфероны практически не влияют на рецидивы.

5. Интраопухолевое введение бациллы Кальмета-Геррена позволяет достичь

полного излечения меланомы 2 стадии в 67% и выживаемости в 27%.

Прогноз.

1. Типичная 10 летняя выживаемость более 80% для 1 стадии, 50% и выше -

для 2 стадии, 25% - для 3 стадии, и 10% для 4 стадии.

2. Для поверхностных меланом (менее 1.5 мм инвазии) 5 и 10 летняя

выживаемость порядка 95%. При вовлечении в процесс лимфатических узлов

5-летняя выживаемость 30-40%.

3. При инвазивных меланомах уровень инвазии определяет выживаемость.

Присутствие ульцерации уменьшает 5-летнюю выживаемость у пациентов со

2 стадией с 55% до 15%.

4. Метастазы в региональных лимфатических узлах: при отсутствии

метастазов при 1 стадии - выживаемость по сравнению с 1 стадией и

вовлечением в процесс лимфатических узлов падает с 73% до 24%.

5. Метахронные опухоли с задержкой появления метастаза в 3 года в отличие

от синхронных опухолей с рецидивом обладают более худшим прогнозом (64

против 37%). Однако в обоих группах 10 летняя выживаемость порядка

20%.

6. На выживаемость также влияет количество вовлеченных узлов: при

вовлечении в процесс 1 узла 10-летняя выживаемость примерно 60%, в то

время как при поражении 4 узлов 10 - летняя выживаемость менее 20%.

7. Элективная профилактическая нодальная диссекция по данным

рандомизированных исследований проведенных в США (Veronesi et al.)

значимых преимуществ данная методика не имеет в отношении глубоких

инвазий меланомы.

Клинические разработки.

1. Высокодозная химиотерапия комбинированная с аутотрансплантацией

костного мозга находится в стадии разработки.

2. Фракционная лучевая терапия (высокая доза облучения вместо

стандартной дозы, но с длительными промежутками между облучением).

3. Лечение моноклональными антителами конъюгированных с радиоизотопами

- метод находится в стадии разработки.

4. Применение таксола (проводится рандомизированное исследование).

Список использованной литературы.

1. TNM классификация злокачественных опухолей, 4 издание, дополненное и

переработанное. Под ред. Н.Н. Блинова. UICC: www.uicc.ch

2. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for

Physicians and Students, 7th Edition, 1993

3. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С.

Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.

4. Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley

and Belfus, Inc.

5. American Joint committee on Staqging and End-results Reporting (AJC)

Manual for Staging of Cancer. Chicago, IL: AJC; 1978.

6. Clark WHJr.; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Human Malignant Melanoma. New

York, NY: Grunne and Straton; 1979.

7. Лекция по хирургии "Поражение лимфатических узлов шеи"

Страницы: 1, 2