Онкология (Меланома головы и шеи)

План реферата.

1. Актуальность темы.

2. Определение меланомы.

3. Эпидемиология меланомы.

4. Классификация меланомы:

- по гистологическому варианту и распространенности опухоли

- TNM классификация и группировка по стадиям,

- уровни инвазии меланомы по Кларку

- толщина Бреслоу

5. Анатомические отделы шеи:

6. Анатомические и топографические особенности шеи

- Фасции шеи по Шевкуненко

- Лимфатическая система шейной области

7. Методы исследования шеи и головы:

- методика исследования лимфатических узлов шеи и головы

8. Диагностика меланомы.

- анамнез

- жалобы

- осмотр

- диагностические процедуры

9. Лечение:

- принципы хирургического лечения

- лучевая терапия

- химиотерапия

- иммунотерапия

10. Прогноз и результаты лечения.

11. Клинические разработки в лечении меланомы головы и шеи.

Актуальность: злокачественные заболевания кожи составляют около 25% раковых

заболеваний. В 90% случаев рак кожи возникает на голове или шее.

Злокачественная меланома составляет 1% всех случаев рака. В 20-30% случаев

локализация меланом - голова и шея.

Определение меланомы.

Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью

образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет

темную окраску. Опухоль развивается из клеток меланоцитов, которые являются

дериватами нейральной полоски, которые в эмбриональном периоде мигрируют в

кожу, глаз, центральную нервную систему.

Хотя в среднем каждый человек имеет 20 родимых пятен, каждый год только

лишь 7 человек из 100 тысяч заболевают меланомой. Меланома является

серьезной проблемой поскольку каждый год погибает 30-40% больных меланомой.

Эпидемиология.

Частота заболевания - 3 свежих случая на 100 тыс. населения ежегодно. С

одинаковой частотой встречается в пожилом возрасте у мужчин и женщин.

Заболеваемость меланомой растет в течение последних нескольких десятилетий

и составляет 2.5 - 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. В США

заболеваемость к 2000 году предположительно составит 1:150 жителей.

Меланомой страдает чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет. Как ни

странно у лиц негроидной рассы меланома встречается редко, на

депигментированных участках кожи (ладони и стопы). Частота заболеваемости

растет у лиц белой рассы тем больше, чем ближе они живут к экватору.

Меланомы редко развиваются до полового созревания. Особенно восприимчивы

люди с белой кожей и рыжеволосые. Было установлено что от 5 до 10% меланом

связаны с наследственностью. Существует два типа невусов: диспластические и

врожденные. Диспластические развиваются при диспластическом синдроме и

озлокачествляются в 100% случаев, врожденные невусы встречаются у 1% всех

новорожденных. При невусе более 2 см риск озлокачествления составляет 5-

20%. Частота заболеваемости злокачественной меланомой возрастает в 2 раза

каждые 15 лет.

Классификация.

По гистологическому варианту и распространенности опухоли.

1. Поверхностная меланома - составляет 70% всех меланом. Чаще располагается

на спине и голенях. Средний возраст больных - 50 лет. Опухоль с неровными

краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях

дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило,

благоприятный.

2. Узловатая меланома встречается в 15% случаев. Синего цвета, без

определенной локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые

клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз

неблагоприятный.

3. Акролентиговидная и слизистая меланомы (10% всех меланом) встречаются в

старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, черного цвета, может быть

беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении, обычно в верхних

слоях дермы ( на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени

инфильтрирующего роста опухоли.

4. Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) - самая редкая форма.

Развивается на седьмом десятилетии жизни. Узелки в виде пятен от желто-

коричневого до почти черного цвета, диаметром 1.5 -3 мм, формируются в

гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в

верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

TNM классификация и группировка по стадиям.

|TNM | |Уровень |Стадия |Pt |N |M |

| | |Clark |TNM | | | |

|PT1 | Меньше или |2 |1 |РТ1 |N0 |M0 |

| |равно 0.75 мм| | |РТ2 |N0 |M0 |

|РТ 2 |От 0.75 до |3 |2 |РТ3 |N0 |M0 |

| |1.5 мм | | | | | |

|РТ 3 |От 1.5 до 4 |4 |3 |РТ4 |N0 |M0 |

| |мм | | |Любая Т |N1 N2 |M0 |

|РТ 4 |Более 4 мм и |5 |4 |Любая Т |Любая |M1 |

| |саттелиты | | | |N | |

|N1 |Региональные узлы меньше или равны 3 см |

|N2 |Региональные узлы больше 3 см и/или транзитные метастазы |

Критерии: размер опухоли, степень инвазии, поражение регионарных

лимфатических узлов, наличие и локализация метастазов.

Уровни инвазии меланомы по Кларку:

|I |Опухолевый рост в пределах эпидермиса |

|II |Опухоль проникает в сосочковый слой дермы |

|III |Опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не |

| |проникает в сетчатый слой дермы |

|IV |Опухоль проникает в сетчатый слой дермы |

|V |Инвазия подкожной жировой клетчатки |

Толщина Бреслоу: дополнительный метод определения стадии опухоли.

Заключается в измерении глубины инвазии в мм.

- Низкий риск метастазирования - опухоли 1, 2, 3 уровней по Кларку и

глубиной инвазии менее 0.76 мм.

- Высокий риск метастазирования - опухоли 4,5 уровней по Кларку и

глубиной инвазии более 1.5 мм.

При указании локализации неорганных опухолей шеи или метастазов необходимо

пользоваться едиными анатомическими наименованиями отделов шеи. Области

шеи:

- подбородочный треугольник

- подчелюстной треугольник

- подподъязычная область

- сонный треугольник (в нем находится разветвление общей сонной

артерии).

- грудинно-ключично-сосцевидная область соответствует кивательной

мышце

- боковой треугольник шеи

- задняя поверхность шеи

Анатомические и топографические особенности шеи и головы:

Топографически выделяют передний и задний треугльники.

Передний треугольник образован срединной линие шеи, нижним краем нижней

челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В передний

треугольни входят поднижнечелюстной, подбородочный, верхне-сонный и нижне-

сонный треугольники.

Задний треугольник образован задним краем грудино-ключично-сосцевидной,

передним краем трапецивидной мышцы и ключицы. В нем выделяют надключичный и

затылочный треугольники.

Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко).

1. Первая фасция шеи (поверхностная) (fascia colli superficialis) в

переднебоковых отделах шеи расщепляется на два листка, между которыми

располагается подкожная мышца шеи (m.platysma). Под поверхностной фасцией

шек расположен слой клетчатки, в котором проходят ветви поверхностной

яремной вены.

2. Вторая (собственная) фасция шеи (fascia colli propria) охватывает шею в

виде футляра. В области грудино-ключично-сосцевидных и трапецепидных мышц

она расщепляется на два листка, поверхностный и глубокий, образуя

фасциальные влагалища для указанных мышц.

3. Третья (срединная) фасция (fascia colli media), образует влагалища для

грудино-подъязычной, щитоподъязычной, грудино-щитовидной мышц.

4. Четвертая (внутришейная) фасция (fascia endocervicalis), делится на

париетальный и висцеральный листки (аналогично брюшине или плевре),

формируя капсулы для внутренних органов шеи. Висцеральный листок,

покрывающий щитовидную железу, отделяет ее от близлежащих паращитовидных

желез, возвратных гортанных нервов, трахеи, пищевода, сосудисто-нервного

пучка. Выполнение резекций щитовидной железы под висцеральным листком

четвертой фасции шеи (субфасциальные резекции) позволяет избежать травмы

данных жизенно важных органов.

Лимфатическая система шейной области.

- большинство лимфатических узлов входит в цепочки, лежащие вдоль

внутренней яремной вены и шейного симпатического сплетения.

- Яремную цепочку подразделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю группу

узлов.

- Различают следующие группы лимфатических узлов: подбородочная,

поднижнечелюстная, поверхностная шейная, позадигортанная,

паратрахеальная, передняя лестничная и надключичная.

Методика исследования лимфатических узлов головы и шеи.

Пальпация лимфатических узлов шеи производится подушечками указательного и

среднего пальцев. Больной при этом должен расслабиться, слегка наклонить

голову вперед и в сторону, на которой проводится исследование. Можно

прощупать лимфатические узлы одновременно на обеих стороных. Подбородочный

узел прощупывают одной рукой, удерживая другой голову больного.

Последовательно пальпируются следующие лимфатические узлы:

1. Предушные - впереди ушной раковины.

2. Заушные - над сосцевидным отростком.

3. Затылочные - на задней поверхности черепа у его основания.

4. Тонзиллярные - в области угла нижней челюсти.

5. Поднижнечелюстные - посередине между углом нижней челюсти и подбородком.

Эти лимфатические узлы отличаются от подчелюстной слюнной железы,

имеющей дольчатое строение, меньшими размерами и гладкой поверхностью.

6. Подбородочные - по средней линии несколько сантиметров кзади от

подбородка.

7. Поверхностные шейные - над грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

8. Задние шейные - вдоль переднего края трапецивидной мышцы.

9. Глубокие шейные лимфатические узлы - под грудино-ключично-сосцевидной

мышцей. Для того чтобы пропальпировать эти лимфатические узлы, следует

отвести грудино-ключично-сосцевидную мышцу, обхватив ее пальцами.

10. Надключичные - между ключицей и ножками грудино-ключично-сосцевидной

мышцы.

Необходимо обратить внимание на размеры лимфатических узлов, их форму,

подвижность относительно окружающих тканей и друг друга, консистенцию и

болезненность при пальпации. В норме лимфатические узлы обычно не

увеличены, безболезненны, подвижные относительно друг друга.

Диагностика:

Раннее выявление злокачественной меланомы, в том числе и меланомы головы и

шеи, прежде всего зависит от знаний врача и осведомленности пациента.

Например, в Австралии принята программа согласно которой симптомы

злокачественных опухолей кожи изучаются в общеобразовательной школе и

профессиональных школах. В ходе этой программы удалось повысить 5-летнюю

выживаемость при меланомах головы и шеи до 81%. Раннему выявлению меланом

также способствует биопсия "неясных" образований.

Из анамнеза можно подчеркнуть, что меланома развилась из предсуществующего

невуса. Как правило, первые симптомы меланомы - это зуд и небольшое

самопроизвольно останавливающееся кровотечение. Также важнейшими ранними

признаками является изменение размера, плотности,цвета и контура невуса.

Жалобы:

1. На зуд и кровоточивость невуса, или появление на коже пятна, которое

незначительно кровоточит.

2. Появление меланомы на лице, особенно у женщин заставляет их обратиться

к врачу достаточно рано вследствие косметического дефекта.

Осмотр:

1. Края и поверхность меланомы часто неправильные.

2. Цвет меланомы может быть от черного до желтовато-коричневого, от

прозрачно-серого до красного.

3. При пальпации в коже могут обнаруживаться небольшие узелки по периферии

меланомы - саттелиты.

4. Полный осмотр всегда должен включать осмотр прилежащих тканей и

обязательно пальпацию региональных лимфатических узлов.

Страницы: 1, 2