Облитерирующее заболевание сосудов нижних конечностей

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ им. И.М. Сеченова

КАФЕДРА ХИРУРГИИ

МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

История болезни

Куратор: студент 12 группы 5 курса

медико-профилактического факультета

Козлов С.В.

Преподаватель: профессор Кургузов О.П.

=Мосвка1998=

Ф.И.О. больного: Смекалов Владимир Иванович

Возраст: 63 года

Народность: русский

Образование: высшее

Профессия: радиотехник

Место работы: в данный момент на пенсии (2 гр инвалидности по поводу

облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей), ранее работал в

телевизионной мастерской, на заводе;

Место жительства: Западный АО, ул. Партизанская д.47 кв. 2

Дата и час поступления в стационар: 22 апреля 1998 года в 1600

Дата выписки:

Диагнозы:

1. направившего лечебного учреждения: облитерирующий атеросклероз сосудов

нижних конечностей;

2. при поступлении: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей,

окклюзия правой наружной подвздошной артерии и левой поверхностной

бедренной артерии; состояние после бедренно-подколенного шунтирования;

клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних

конечностей (III стадия), окклюзия правой наружной подвздошной артерии и

левой поверхностной бедренной артерии; состояние после бедренно-

подколенного шунтирования; ишемическая болезнь сердца, постинфарктный

кардиосклероз, гипертоническая болезнь, склеротическая стадия»;

Операция: 14.05.1998г. проведена операция: ревизия бедренных сосудов

справа;

Обезболивание: интубационный наркоз

Осложнения:

Исход болезни: прогрессирование атеросклеротического процесса;

Группа крови I, резус фактор положительный.

Жалобы больного

Жалобы на интенсивные ноющие боли в икроножной мышце и стопе правой

нижней конечности, возникающие при ходьбе (проходит без остановки 25-30

метров) или реже - в покое, выраженную мышечную слабость и зябкость в обеих

ногах, периодически возникающие головные боли (пульсирующие, локализуются в

затылочной области), связанные с эпизодами повышения артериального

давления.

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больным с 1963 года, когда впервые при быстрой ходьбе

возникли резкие боли в левой икроножной мышце, которые проходили после

остановки. По поводу данных болей обратился в поликлинику по месту

жительства, где было проведено амбулаторное лечение (какое именно больной

вспомнить затруднился). Проведенное лечение не имело положительного

эффекта: боли постепенно нарастали (возникали при меньшей физической

нагрузке).

В 1985 году обратился в платную поликлинику, где было проведено

обследование и курс лечения. После проведенной медикаментозной терапии

(препараты больной вспомнить затруднился) боли в левой икроножной мышце

исчезли.

В 1989 году боли (в левой икроножной мышце) возобновились и стали

нарастать. В данный период в поликлинике по месту жительства было проведено

лечение (трентал, пармидин) с незначительным эффектом: боли незначительно

уменьшились, но не исчезли). В 1991 году на фоне того же лечения (трентал,

пармидин) боли (в левой икроножной мышце) вновь стали нарастать. Из

поликлиники по месту жительства для проведения обследования и лечения

направлен в 71ГКБ. Проведено обследоване (ангиография, рентгенография,

исследование мочи, крови). Выявлено нарушение проходимости поверхностной

бедренной артерии слева. 5 мая 1991 года больной прооперирован (бедренно-

подколенное шунтирование).После проведенного оперативного лечения боли

исчезли. До 1995 года, в связи с отсутствием болей, не принимал никаких

лекарственных препаратов.

В 1995 году при ходьбе появились ноющие боли в правой икроножной

мышце, а затем (примерно через месяц) и в правой стопе. Данные боли

возникали при прохождении около 50м. В поликлинике по месту жительства

назначен трентал, пармидин (данные препараты принимает до настоящего

времени). Лечение имело незначительный положительный эффект (проходил до

остановки немногим более 50м).

В марте 1998 года для проведения планового обследования и лечения

госпитализирован в 71ГКБ. Проведено обследование (исследование крови, мочи,

ЭКГ, рентгенография), лечение (трентал, пармидин). Направлен в 1 градскую

больницу, где после проведенного обследования (ангиография, ЭКГ,

исследование крови, мочи, ультразвуковое исследование) было предложено

оперативное лечение, от которого больной отказался.

Последняя госпитализация (плановая) - 22 апреля 1998 года. Проведено

исследование крови, мочи, ЭКГ. Лечение: трентал, прамидин, вазопростан.

История жизни больного

(anamnesis vitae)

Смекалов В.И. родился 1 июля 1934 года в г. Семипалатинск в семье

служащих первым ребенком по счету. Родители в данный период были здоровы

(возраст матери - 31год, отца - 28 лет). Вскармливался молоком матери.

Развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Окончил 10

классов средней школы.

В 1951 году поступил в военно-техническое Ульяновское училище, где

обучался до 1955 года. Условия жизни, питание в данный период

удовлетворительные. Профессиональные вредности отрицает.

1955-1958гг - служба в армии (в г. Москва). Условия жизни, питание в

данный период удовлетворительные. Профессиональные вредности отрицает.

В 1958 году демобилизован (в связи с сокращением вооруженных сил). В

этом же году устроился на роботу телемастером. Продолжительность рабочего

дня в данный период 8 часов, питание регулярное трехразовое,

профессиональные вредности отрицает.

С 1976 году работал на заводе в должности заместителя начальника

отдела снабжения, где работал до 1988 года. Продолжительность рабочего дня

в данный период 8 часов, питание регулярное трехразовое, профессиональные

вредности отрицает.

В 1988 году вышел на пенсию (инвалидность 2 гр по облитерирующему

атеросклерозу сосудов нижних конечностей).

Женат. Сын погиб при прохождении воинской службы. Дочь, 32 лет,

здорова.

В данный момент проживает один в отдельном загородном доме (3 комнаты,

санитарно-бытовые условия удовлетворительные). Питание трехразовое,

регулярное, достаточное. В рацион питания входят мясные и молочные

продукты.

Перенесенные заболевания, травмы и оперативные вмешательства: 1946 год

(12лет) - малярия; 1976год (42 года) и 1985 год (51 год) - инфаркт

миокарда; 1972 год (38 лет)- множественные переломы ребер; артериальная

гипертензия с 1963 года (30 лет).

Мать умерла в 1987 году в возрасте 84 лет (причину смерти уточнить

затруднился), отец умер в 1988 году в возрасте 82 лет (онкологическое

заболевание). Заболевания в семье болезнями обмена, психическими болезнями

отрицает.

Аллергические реакции отрицает.

Вредные привычки: курение (1 пачка сигарет в день) в течение 50 лет;

алкоголь (примерно по 100 грамм 2 раза в мес).

Отмечает донорство: 4 раза (во время учебы в военном училище).

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное,

выражение лица без болезненных проявлений. Телосложение среднее.

Упитанность умеренная.

Температура тела 36,7оС. Рост 172см. Масса тела - 68 кг.

Кожные покровы (за исключением кожных покровов нижних конечностей)

бледной окраски, влажные. Конъюнктива век с обеих сторон бледно-розовой

окраски. Оволосение по мужскому типу. Ногтевые пластинки пальцев кистей без

патологических изменений. Кожа эластична, тургор в норме. В левой паховой

области и в области медиальной поверхности левого коленного сустава имеются

линейные рубцы, не спаянные с подлежащими тканями.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Толщина жирового слоя у

пупка - 1,5см, в области угла лопатки - 3см. Отеков нет.

Пальпируются единичные паховые лимфоузлы размером 5 мм, эластической

консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с

окружающими тканями.

Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофий, гипертрофий

мышечного аппарата, уплотнений в толще мышц не выявлено. Тонус мышц верхних

конечностей в норме.

При исследовании костей (череп, грудная клетка, позвоночник, таз,

конечности) утолщений, деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации,

перкуссии и нагрузке по оси не возникает.

Суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними бледной

окраски. Соотношение суставных концов правильное. Пальпации над областью

суставов безболезненна. Движения в суставах (активные и пассивные) в полном

объеме, безболезненны.

Щитовидная железа не визуализируется, не видна при глотании, не

пальпируется.

Молочные железы не увеличены, симметричны, патологические

новообразования не пальпируются, кожные покровы над ними - бледной окраски.

Органы дыхания

Жалобы на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке

(при вставании с кровати).

Дыхание через нос свободное; обоняние нормальное. Голос чистый, звонкий.

Пальпация в области корня носа, лобных и гайморовых пазух безболезненна.

При мануальном обследовании: гортань нормальной формы, безболезненна,

припухлостей нет.

Форма грудной клетки цилиндрическая. Обеполовины грудной клетки

симметричны. Над- и подключичные ямки, ширина межреберных промежутков

выражены нормально. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Эпигастральный угол острый. Ритм дыхания правильный, число дыханий в минуту

- 18. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Тип

дыхания смешанный.

Перкуторный звук одинаковый в симметричных участках легочных полей,

ясный легочный. Высота выстояния верхушек легких над соответствующими

ключицами - 3см, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Границы легких:

правое

левое

L. parasternalis 5-ое межреберье

-

L. medioclavicularis 6-ое ребро

-

L. axillaris ant. 7-ое ребро

7-ое ребро

L. axillaris med. 8-ое ребро

8-ое ребро

L axillaris post. 9-ое ребро

9-ое ребро

L. scapularis 10-ое ребро

10-ое ребро

L. paravertebralis на уровне остистого

отростка 11-го

грудного позвонка

Экскурсия легочного края по лопаточной линии - 5 см. Голосовое

дрожание не изменено, симметрично с обеих сторон.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Голосовое

дрожание неизменено.

При аускультации: дыхание жесткое, в нижних долях обоих легких

выслушиваются единичные сухие хрипы. Шума трения плевры нет. Голосовой шум

одинаков с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

(status localis)

Жалобы изложены выше.

Деформаций сердечной области, усиленной пульсации в области сердца,

яремной ямки нет. Верхушечный толчок не визуализируется.

При пальпации: верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 2 см

кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой.

Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю

грудины, левая - на 2 см кнаружи от l.medioclavicularis sin. в 5-ом

межреберье, верхняя - на уровне 3-го ребра по l. parasternalis sin.

Поперечник относительной тупости сердца - 12 см. Границы абсолютной

сердечной тупости: правая - по левому краю грудины, левая - по левой

среднеключичной линии, верхняя - на уровне 3 межреберья.

При аускультации: тоны сердца ясные, в области верхушки сердца

выслушивается слабый диастолический шум. Частота сердечных сокращений - 92

в мин.

Подкожные вены нижних конечностей не изменены, при пальпации

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5