экспериментальные курсы лечения в дневного стационара, где

больные

должны были находится под медицинским наблюдением по крайней

мере 12

часов в течение 2-х первых дней лечения. Обычно применение

монотерапии клонидином или в комбинации с налоксоном или

налтрексоном требует строгого медицинского контроля. Следует

принять

во внимание также:

1. Гипотензивный эффект клонидина требует мониторинга кровяного

давления в течение 2 часов после приема дозы. Если на момент

приема

следующей дозы давление ниже 90/60 мм рт. ст., то ее следует

отложить до подъема давления.

2. Так как прием клонидина вызывает также седативный эффект, то

больной нуждается в сопровождающих на пути в центр

детоксикации;

3. Больной должен быть проинформирован, что депрессивное

действие на

ЦНС седативных, снотворных средств и алкоголя может быть

усилено

последующим приемом клонидина. Контроль за употреблением

нелегальных

субстанций и алкоголя проводится ежедневно по анализам мочи;

4. В случае детоксикации в амбулаторных условиях лучше

заручиться

поддержкой доверенного лица [родственника], кто будет

контролировать

прием дневной дозы в соответствии с состоянием, временем

приема,

соблюдением назначенных доз (что немаловажно для антагонистов -

прим. С.Б.). Более того, больной должен быть проинформирован о

побочных эффектах и необходимых действиях при их появлении. В

частности, больной должен быть проинформирован, что в случае

возникновения гипотонии и сонливости следует отложить прием

клонидина; (Внимание! Важно! Клонидин нередко потенцирует

опиатную

блокаду дыхательного центра; прием морфина/героина/метадона на

фоне

адекватных доз клонидина может стать реальной угрозой для жизни

больного - прим. С.Б.).

5. Особое внимание должно быть уделено подбору начальной дозы

клонидина

(особенно в случае детоксикации героинзависимого больного), так

как

индивидуальная реакция сильно варьирует. Подбирается

индивидуальная

эффективная доза, способная блокировать синдром отмены и

вызвать

минимум побочных реакций (в первую очередь следует избегать

головокружения, гипотонии и миастении - прим. С.Б.).

Касательно применения налоксона или налтрексона для быстрой

детоксикации: показания, противопоказания, предупреждения

описаны

для налоксона в главе 1 в разделе "Системный налоксоновый

тест", для

налтрексона - в главе 6 в разделе "Лечение налтрексоном". Мы

отмечали появление синдрома отмены спустя несколько минут после

введения налоксона и спустя 5-45 минут после введения

налтрексона в

степени, пропорциональной уровню зависимости. Длительность

действия

налоксона зависела от способа введения: при внутривенном

введении -

до 30 минут, при внутримышечном и подкожном введении - до 2-3

часов.

В случае налтрексона симптомы отмены наблюдались даже через 72

часа

после приема препарата. Чтобы оптимизировать дозу клонидина,

необходим мониторинг тяжести синдрома отмены до и после

введения

антагонистов морфина, с использованием шкалу Вlасhlу или Wang

(глава

1, "Системный налоксоновый тест"). Протоколы детоксикации,

которые

приведены в таблицах 1,2,3,4 и 5, должны быть адаптированы к

конкретному больному и его реакции на лечение. Полезно ввести в

схему лечения бензодиазепины, чтобы устранить бессонницу и

мышечный

дискомфорт.

7.Противопоказания и специальные предупреждения

Чтобы свести до минимума побочные эффекты, необходимо тщательно

подбирать контингент больных, исключить соматических и

психически

больных, беременных и лактирующих женщин. В частности, должны

быть

исключены больные, страдающие сердечно-сосудистыми

заболеваниями,

шизофренией, депрессией, эмоциональными расстройствами;

больные,

получавшие лечение ингибиторами МАО, трициклическими

антидепрессантами, фенотиазинами в предшествовавшие 2 недели;

алкоголики и злоупотребляющие снотворными средствами. Наиболее

часто

наблюдаемые побочные эффекты клонидина: гипотония, сухость во

рту

(40%), головокружение (16%), заторможенность, запоры (10%),

астения,

сонливость. Менее часты: анорексия, недомогание, тошнота и

рвота,

кошмары, галлюцинации, делирий.

Наиболее неприятной для больных с лекарственной зависимостью

является бессонница (которая вовсе не является побочным

эффектом

клонидина - прим. С.Б.). Она трудно переносится ими, является

причиной обострения других симптомов в период отмены и требует

лечения, например, бензодиазепинами короткого действия.

Напоминаем, что лечение клонидином должно быть завершено в

течение

24 дней

постепенным снижением дозы. Резкая отмена клонидина может

вызвать

нервозность, ажитацию, головную боль. Передозировка клонидина

приводит к гипотонии, брадикардии, угнетению ЦНС и дыхания,

гипотермии, миозу, апоплексии [ишемическому инсульту?],

сонливости,

летаргии, аритмии.

Лечение передозировки включает: инфузионную нагрузку, перевод

пациента в положение "голова вниз, ноги вверх", введение

допамина

(от 2 до 20 мкг/кг/мин.) или толазолина. Толазолин -

a-адреноблокатор, является специфическим антидотом клонидина,

вводится в/в по 10 мг каждые 30 минут (питерские токсикологи в

тех

же целях применяют метаклопрамид (церукал) в нарастающих

дозировках

от 10 мг до получения эффекта - прим. С.Б.). При передозировке

налоксона или налтрексона необходимо симптоматическое лечение и

мониторинг. Передозировка налтрексона может привести также к

нарушениям памяти.

Таблица 5.1 Детоксикация клонидином перорально

(метадонзависимые больные, Кleber, 1981).

ДниКлонидин перорально

8.0016.0023.00

16 мкг/кг 6 мкг/кг

с 2 по 107 мкг/кг3 мкг/кг 7 мкг/кг

113 мкг/кг2 мкг/кг4 мкг/кг

122 мкг/кг 1 мкг/кг 2 мкг/кг

13 1 мкг/кг 1 мкг/кг

Таблица 5.2 Детоксикация клонидином перорально

(героинзависимые больные, модификация Кlеbеr, 1981).

ДниКлонидин

с 1 по III или IV от 16 до 20 мкг/кг, разделенных

на 3

дозы в 8 , 16 и 23 часа

с IV или V по

VI или VII деньплавное снижение дозы до прекращения

лечения

Таблица 5.3 Детоксикация клонидином и налоксоном (Riordan,

Kleber1980)

ДниПрепараты

1-йклонидин 0,1 мг 3 раза в день /каждые 8 часов/

2-йклонидин от 0,2 до 0.Змг 3 раза в день; налоксон

0.2мг, затем 0,3 мг, затем 0,4 мг 3 раза каждые 2

часа.

3-йклонидин от 0,2 до 0.Змг 3 раза в день. Налоксон

0.8мг в/м каждые 2 часа 5 раз.

4-йналоксон 0.4мг в/м как тест-доза. Если синдром

отмены

не наблюдается, начинают лечение налтрексоном. Если

налтрексон не предусмотрен, лечение останавливают

на 3-й

день.

Таблица 4. Детоксикация клонидином и налтрексоном

(метадонзависимые больные, Сhаг1еу и др., 1986).

День Клонидин per os в деньНалтрексон (NTX) per os в

день

1 5-10мкг/кг (9.00, 15.00, 21.00)

2 5-10мкг/кг (каждые 4 часа)1мг каждые 4 часа (не

позже

17.00)

3 5-10мкг/кг (каждые 4 часа)2 мг каждые 4 часа (не

позже

17.00)

4 5-10мкг/кг (каждые 8 час.)10 мг в 9.00, 13.00,

17.00

5 только при потребности 50 мг в 9 часов

6-10 как в 5 день как в 5 день

Первая доза клонидина составляет 5 мкг/кг, последующие дозы

подбирают исходя из уровня отмены и побочных эффектов.

Определяют

уровень отмены перед каждым введением налтрексона Желательна

госпитализация первые 3 дня, так синдром отмены имеет пик на 2-

3

день.

Таблица 5.5 Детоксикация клонидином и налтрексоном

(метадон- и героинзависимые больные,

Margolin A., Koster T.R, 1991)

1-й день а) клонидин 0,2 мг перорально в 9 час, и далее

каждые 4 часа до дозы 1,0 мг. Мониторинг АД каждые

15

минут в течение 1 часа, затем каждые 30 минут в

течение

6 часов.

б) оксазепам 15-30 мг перорально в 9 часов, затем

15-30

мг каждые 6 часов до дозы 90 мг. Более высокая

начальная

доза бывает необходима, чтобы контролировать спазмы

мышц, вызванные налтрексоном.

в) налтрексон 12,5 мг перорально в 10 часов.

2-й день Как в первый день, за исключением

налтрексона,

который вводят в дозе 25 мг.

3-й и 4-й дниКак в 1-й и 2-й дни, за исключением

налтрексона, который вводят в дозе 50 мг. Доза

клонидина

и оксазепама должна постепенно уменьшаться до

прекращения лечения на 5 день.

Начиная с 4 дня больной получает блокирующую дозу

налтрексона, чтобы перейти к лечению этим

препаратом.

ТЕРАПИЯ НАЛТРЕКСОНОМ

Введение

Терапия налтрексоном (конкурентный антагонист опиатных

рецепторов

для перорального приема с длительным действием) используется

одновременно с психотерапией для поддержания отказа от героина

(наподобие лечения алкоголизма "Эспералем"). В период лечения у

больного формируется позитивная эмоциональная, трудовая и

социальная

мотивация для начала новой жизни. Лечение налтрексоном не

должно

проводиться изолировано от всего комплекса реабилитационных

мероприятий. Одной из главных проблем терапии налтрексоном

является

соглашение о лечении. Этот препарат не производит очевидного

эффекта, но его отмена связана с неприятными последствиям.

Переносимость налтрексона у больных с опиатной зависимостью

значительно хуже, чем агонистов (например, метадона). В начале

лечения необходимо, чтобы родственники или друзья больного

доверительно поговорили с ним с целью убедить его в

необходимости

лечения налтрексоном. В заключение необходимо сказать, что

трудно

определить изолированную эффективность налтрексона в

преодолении

лекарственной зависимости.

1.Цели

а) Поддержка отказа от опиатов с целью преодоления физической

зависимости;

б) Длительная поддержка курса психотерапии и реабилитации,

в) Формирование у больного установки на новую жизнь, свободную

от

наркотика.

2.Критерий назначения

Назначение налтрексона героинзависимым больным, имеющим

физическую

зависимость, может вызвать синдром отмены спустя 1-2 часа после

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9