предположительные механизмы действия ВМС, можно заключить, что до

наступления оплодотворения ВМС оказывает следующие контрацептивные эффекты:

— уменьшает активность и выживаемость сперматозоидов, причем добавление

меди усиливает сперматотоксический эффект;

— усиливает спермицидный эффект слизи эндометрия за счет увеличения

количества лизоцима и продуктов его распада, что происходит в связи с

полиморфноядерной лейкоцитарной инфильтрацией эндометрия в ответ на

инородное тело;

— уменьшает срок жизни яйцеклетки. В случае оплодотворения яйцеклетки

наступлению беременности препятствуют следующие механизмы:

— ВМС вызывает усиление перистальтики маточных труб, что ведет к

ускоренному попаданию яйцеклетки в матку, когда еще нет готовности

тро4юбласта и слизистой матки к имплантации.

— ВМС вызывает асептическое воспаление, приводящее к активации фосфатаз,

изменению концентрации гликогена и нарушению имплантации яйцеклетки.

Контрацептивное действие гормоносодсржащих ВМС обусловлено постоянным

выделением гсстагснов, что ведет к угнетению проли4)еративных процессов в

эндометрии вплоть до атрофии. Суп-рессия эндометрия вызывает уменьшение

менструальной кровопотери от 60 до 80 %, ay 15 % женщин даже развивается

аменорея, проходящая после удаления ВМС. Снижение менструальной кровопотери

приводит к улучшению баланса железа и повышению гемоглобина. Снижение

кровопотери, "неактивное" состояние эндометрия, увеличение вязкости слизи

под действием гсстагснов обеспечивают снижение риска воспалительных

заболеваний органов малого таза. Ингибирующсе влияние левоноргестрсла на

эндометрий и продукцию простагландинов объясняет уменьшение симптомов

альгодисменореи. Кроме того, особенно в первый год применения, нарушается

овуляция, поэтому частота наступления беременности при применении

гормоновыделяющих ВМС еще ниже, чем у медьсодержащих (Luukkainen Т. 1993).

Недостатки метода

— увеличение менструальной кровопотери, а иногда и болей (для

негормональных ВМС) в первые месяцы после введения ВМС,

— возможны мажущие кровянистые выделения до и после месячных,

— у женщин группы риска по ЗППП возможно возникновение

взот,

— недостаточное предохранение от внематочной беременности (кроме

гормоносодержащих ВМС),

— возможна перфорация матки (1—1,5 на 1000 введений),

— возможна экспульсия ВМС,

— требуется осмотр гинеколога и обследование на инфекцию перед введением

ВМС,

— требуется процедура введения и удаления ВМС в условиях гинекологического

кабинета -

VI. Выводы

7. В связи с особенностями механизма действия гормональных

контрацептивов , для длительного применения , рекомендуется

обследование гормональной и иммунной системы женщины , а также

тщательное изучение анамнеза .

8. С точки зрения эффективности комбинированные оральные

контрацептивы являются методом выбора в подростковом возрасте ,

однако учитывая безопасность , переносимость и доступность метода

наибольшее предпочтения должно отдаваться барьерным методам

контрацепции в сочетании со спермицидами . Для женщин старшего

репродуктивного возраста существует достаточно широкий выбор

методов и средств контрацепции , позволяющий оптимально

удовлетворить индивидуальные потребности каждой женщины , а также

осуществить профилактику некоторых видов возрастной патологии ,

обусловленной гормональными изменениями .

3. Число лиц возраста очень низки. В этом же плане употребление оральных

контрацептивов практически не создает до полнительной, страдающих

сердечно-сосудистыми заболеваниями, и смертность от них среди женщин

репродуктивного угрозы для некурящих женщин и тех, кто не подвергается

воздействию других факторов риска возникновения сердечно-сосудистых

заболеваний. В этой группе женщин, пользующихся оральными контрацептивами,

степень риска возникновения инфаркта миокарда не повышается независимо от

возраста. Имеющиеся данные исключают вывод о том, что риск развития

инфаркта миокарда связан с типом прогестагена в комбинированных оральных

контрацептивах.

Среди некурящих женщин, не страдающих гипертонией, относительный риск

возникновения ишемии и инсульта, сопутствующий применению оральных

контрацептивов, в полтора раза выше, чем среди женщин, не пользующихся ими.

Среди не страдающих гипертонией некурящих женщин в возрасте до 35 лет

вероятность заболевания инсультом не возросла;применение оральных

контрацептивов повышает степень вероятности инсульта с возрастом.

Среди женщин, пользующихся противозачаточными таблетками, риск заболеть

ВТЭ невысок, но все же он в 3—6 раз выше, чем у тех, кто ими не пользуется.

Степень риска является наивысшей в первый год применения оральных

контрацептивов и остается высокой после прекращения их применения.

Исследования последних лет не дают основания предположить, что прием ОГК

обуславливает активацию лишь свертывающей системы. Однако, такая активация

в большей степени имеет место при назначении препаратов, содержащих 50 мкг

ЕЕ.

В работах, посвященных новейшим гормональным комбинациям, отмечалось, что

их прием не влияет на содержание общего холестерина крови, но повышает

концентрацию триглицеридов и уровень ЛВП.

Эстрогены обладают сосудопротективным действием в отношении

атеросклеротических изменений кровяного русла.

На основании данных можно сделать заключение об отсутствии влияния

современных ОГК на величину артериального давления, что значительно

расширяет группу пациенток, для которых может быть рекомендован их прием.

4. На сегодняшний день, к сожалению, не существует какого-либо

контрацептива, не обладающего тем или иным побочным действием и основным

принципом индивидуального подбора ОГК является назначение пациентке

минимальной дозы стероидов, которая, в то же время обеспечивала бы высокую

надежность и безопасность метода. Известно, что побочные эффекты оказывают

выраженное влияние на выбор пациентками метода контрацепции, хотя

выраженность их проявления во многом зависит от индивидуальной

чувствительности. Одним из основных объяснений прекращения приема препарата

является именно наличие беспокоящего женщину того или иного побочного

эффекта. Использование контрацептивов требует регулярного врачебного

контроля .

| | |

| | |

.

.

Изменение настроения наблюдается чаще при приеме высокодо-зированных КОК.

Эта жалоба может быть объяснена изменениями метаболизма триптофана. В этих

случаях показано применение пи-ридоксина в средних терапевтических дозах.

Применение низкодозированных КОК значительно реже вызывает развитие

депрессивных состояний. Более того, некоторые женщины с депрессией

чувствуют облегчение при приеме КОК, т.к. у них исчезает страх

нежелательной беременности.

Транзиторная артериальная гипертензия возникает примерно у 5% женщин. После

отмены препарата давление, как правило, быстро снижается. Патогенез

гипертензии связан с воздействием эстро-гснов на систему ренин-ангиотензин-

альдостерон.

Повышение содержания билирубина и щелочной фосфотазы на фоне приема КОК

возникает не более чем у 2% женщин. При использовании КОК встречаются

временные нарушения толерантности к глюкозе. Эти изменения обратимы и

быстро исчезают после отмены КОК.

КОК и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

В настоящее время не вызывает сомнений, что воздействие КОК на сердечно-

сосудистую систему зависит от доз стероидных гормонов, входящих в их состав

(5,20,41). Результаты первых исследований, выполненных в конце 60-х —

начале 70-х годов, показали, что применение высокодозированных КОК в 2—5

раз увеличивает относительный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

(4, 53, 56). Выявленное повышение частоты сердечно-сосудистой патологии

изначально связывали с отрицательным воздействием высокой дозы эстрогенного

компонента на показатели гемостаза (10, 53).

При изучении коронарных ангиограмм у женщин, перенесших инфаркт миокарда,

Engel и соавт. (31) нашли распространенный атеросклероз у 36% женщин,

использовавших КОК. В то же время у женщин, не применявших гормональную

контрацепцию, атеросклероз наблюдался в 80% случаев (то есть в 2 раза

чаще). Эти данные подтверждают ведущую роль тромботического фактора в раз

витии инфаркта миокарда у женщин, получавших высокодозирован-ные КОК.

Мнение о том, что патология сердечно-сосудистой системы при применении

высокодозированных КОК имеет скорее тром-ботический, чем

атеросклеротический генез, поддерживает большинство исследователей (20, 44,

60).

В последнее время с контрацептивной целью используются только

низкодозированные КОК, в которых содержание этинилэстради-ола не превышает

35 мкг. Влиянию этих препаратов на тромботи-ческий и атеросклеротический

факторы риска развития патологии сердечно-сосудистой системы посвящено

большое число исследований, результаты которых представлены ниже.

Как известно, гемостаз, т.е. остановка кровотечения при повреждении

кровеносного сосуда, достигается, главным образом, благодаря образованию

кровяного тромба в результате взаимодействия компонентов плазмы,

тромбоцитов и сосудистой стенки. К основным компонентам, ведущим к

образованию тромба, относятся 13 факторов свертывания крови, в том числе,

фибриноген и тромбин, являющийся основным ферментом в расщеплении

фибриногена и превращении его в нерастворимый фибрин — основу кровяного

тромба (2, 34).

Образование тромба и возможность его спонтанного лизиса зависят не только

от активности факторов свертывания, но и от состояния фибринолитической

системы и содержания естественных антикоагулянтов. Центральным в звене

ферментативного фибриноли-за является процесс активации плазминогена с

образованием активного плазмина, который, в свою очередь, вызывает

деградацию фибрина. Основным индуктором этого процесса служит тканевой

активатор плазминогена (ТАП), а основным ингибитором — а2антиплазмин,

который быстро и необратимо нейтрализует циркулирующий плазмин. К

естественным антикоагулянтам относятся:

антитромбин-Ш, главной задачей которого является инактивация тромбина, а

также система протеин С — протеин S. Две системы — коагуляция и фибринолиз

— действуют сбалансирование, поддерживая нормальный кровоток в органах и

тканях.

В ряде исследований, выполненных в начале 90-х годов, было показано, что

при применении низкодозированных КОК увеличивается содержание фибриногена

(по данным разных авторов, от 10%

до 20%), тромбина, факторов VII и Х . Было установилено, что возрастает

не только количество фактора VII, но и его функциональная активность. Эти

изменения, вероятно, являются результатом стимулирующего действия

эстрогенов на синтез протеинов в печени . Увеличение коагуляционной

активности крови за счет повышения уровней фибриногена, тромбина, факторов

VII и Х влияет на относительный риск развития сердечно-сосудистых

заболеваний.

В то же время имеются сведения, указывающие на то, что при применении

низкодозированных КОК возрастает активность ТАЛ, основного индуктора

фибринолиза . Это объясняется значительным снижением активности и

количества ингибитора активатора плазминогена (ИАП) . Баланс между

активностью ТАЛ и его специфического ингибитора склоняется в пользу

ускорения фибринолиза.

Таким образом, низкодозированные КОК влияют на увеличение уровней

фибриногена, тромбина, факторов VII и X. Принципиально важно, что

наблюдающиеся изменения компенсируются ускоренным фибринолизом. Данные

современной литературы о влиянии КОК на содержание естественных

антикоагулянтов достаточно противоречивы. Антитромбин III обеспечивает

половину антикоагуляционной активности крови. Со снижением его уровня не

менее, чем на 50% связывают возможность развития тромботических осложнений

.По данным некоторых исследователей, применение высокодозированных КОК

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8