на органы мочевого тракта. Ранее высказывавшиеся предположения об

увеличении частоты заболевания болезнью Крона (негрануломатозной формы) не

нашли своего подтверждения. Одним из наименее желательных малых побочных

эффектов в глазах женщины является изменения массы тела, как правило, в

сторону его увеличения. Это объясняется тем, что большинство прогестагенов

первого и второго поколений обладают довольно высокой анаболической

активностью — появление гестагенов третьего поколения, практически не

обладающим указанным действием, во многом может определить частоту снижения

этого побочного эффекта. Отеки и пастозности конечностей также частично

имеют в своей природе анаболический эффект стероидов на водно-солевой

баланс организма, также, как и нагрубание молочных желез, вызываемое

гиперэстрогенемией. Следует помнить, что подобная симптоматика может

являться и ранними признаками беременности. Для ведения указанных побочных

эффектов необходима в ряде случаев смена ОГК на более

прогестагендоминантную комбинацию, а при выраженном проявлении необходимо

решить вопрос о смене метода контрацепции.

Известно, что ряд входящих в состав ОГК прогестагенов обладают и довольно

выраженной андрогенной активностью — особенно это характерно для

высокодозных ОГК первого и второго поколений. Тем не менее, при приеме

подобных ОГК маскулинизация наблюдается исключительно редко, более частым

побочным эффектом данной природы является появление угревой сыпи. Препараты

третьего поколения, особенно содержащие нор-гестимат и дезогестрел, не

только не вызывают подобных эффектов, но и обладают благоприятным

антиандрогенным профилем.

Появление мажущих межменструальных выделений или прорывных кровотечений

также является одним из часто развивающихся побочных эффектов. Именно

кровотечения являются одной из наиболее частых причин прекращения приема

ОГК. Они чаще наблюдаются у женщин, принимающих низкодозные ОГК, однако

реже, чем у женщин, не принимающих гормональных контрацептивов вовсе.

Известно, что состояние депрессии может отражать дефицит связывания

катехоламинов с андрогенными рецепторами головного мозга. В данном случае

этот дефицит вполне объясним повышением активности моноаминооксидазы в

тканях головного мозга. В некоторых работах отмечалось, что подобное

увеличение активности моноаминооксидазы вызывается влиянием прогестерона. В

этих исследованиях было показано большое увеличение активности

моноаминооксидазы плазмы крови при одновременном назначении как эстрогенов,

так и прогестагенов у женщин с аменореей, по сравнению с таковым при приеме

одних эстрогенов. Однако, следует учитывать, что активность плазматической

или тканевой моноаминооксидазы не всегда коррелирует с таковой центральной

нервной системы. Более того, на сегодняшний день существует мнение, что

теория зависимости частоты развития депрессии от степени андрогеничности

прогестагенного компонента ОГК является весьма дискутабельной и нуждается в

дальнейшем углубленном исследовании.

Другая теория развития депрессии при приеме ОГК, выдвинутая еще в 1973

году, ставит ее появление в зависимость от снижения в тканях ЦНС уровня 5-

гидрокситриптамина. Ряд авторов отмечал выраженное изменение метаболизма

триптофана на уровне продукции кинуренинаниацина с повышением почечной

экскреции некоторых метаболитов, в частности, ксантиуриновой кислоты у

женщин, принимавших комбинированные ОГК. Сопутствующим фактором этому

являются изменения превращения пиродоксаль фосфата из витамина В6. На

основании зависимости развития депрессии с недостатком витамина В6 было

предложено компенсировать дефицит этого витамина женщинам, имеющим

предрасположенность к развитию этого состояния , а также использовать

этот метод как лечебный фактор в терапии уже развившейся депрессии у

пациенток, принимающих ОГК. В качестве схемы лечения было предложено

снижение дозы прогестагена и назначение пиродоксина (В6) по 50 мг/сут .

Как и любой другой побочный эффект ОГК, депрессия является обратимым

состоянием, ее симптомы исчезают при отмене препарата, и на сегодняшний

день точно определено, что прием ОГК не связан с развитием хронических

психозов. Более вероятно, что развитие депрессии при приеме подавляющих

овуляцию половых стероидов является следствием не только прямого влияния

гормонов, но и повышенной индивидуальной чувствительности пациентки и

зависит от дозы гормонов (особенно про-гестагенов), входящих в состав ОГК.

Снижение либидо, по мнению одних авторов, является вторичным по отношению к

развившейся депрессии. По другой теории, изменения сексуального влечения

являются отражением прямого действия экзогенных гормонов (прогестагенов) на

уровень моноаминоксидазы ЦНС. Также имелись высказывания о том, что

снижение либидо может быть объяснено снижением продукции андрогенов в

яичниках под воздействием стероидов. В некоторых наблюдениях при приеме ОГК

имело ме сто не снижение, а усиление либидо, вызванное чувством

защищенности от нежеланной беременности, что является дополнительным

доказательством психогенной природы этого состояния.

Этиологией аменореи после приема ОГК принято считать нарушение циклической

секреции релизинг гормонов гипоталамусом и гонадотропных гормонов передней

долей гипофиза, которая развивается под влиянием обратной связи при

введении экзогенных стероидов в сочетании с некоторыми эндометриальными

факторами. К этим факторам относится и истончение эндометрия при длительном

приеме некоторых ОГК.

Отмечено, что эти побочные эффекты чаще всего встречаются в первые месяцы

приема препарата и являются адаптационной реакцией организма на введение

стероидов. При развитии минорных побочных эффектов прекращения приема ОГК,

как правило, не требуется. Однако, в случае наличия тех или иных симптомов,

доставляющих неудобства и беспокоящих пациентку свыше 3 месяцев, необходимо

решить вопрос о целесообразности применения данной гормональной комбинации,

заменив ее другой или же предложить другой метод контрацепции.

Многочисленные проведенные исследования продемонстрировали прямую

зависимость частоты развития побочных эффектов от дозы и типа содержащихся

в ОГК гормонов. В таблице представлена зависимость частоты развития

побочных эффектов от дозы стероидов.

Частота развития побочных эффектов в зависимости от дозы

стероидов в ОГК

|Гестаг|Эстроге|Тошнота|Прибавка|Кровотечени|Аменорея|

|ен, |н | | |я | |

|мкг |мкг | |веса | | |

|500 |150 |+++++ |+++++ |++ |+++++ |

|250 |75 |+++ |+++ |+++ |+++ |

|150 |50 |++ |+ |++ |+ |

|150 |35 |+ |+ |++ |+ |

Из приведенных данных следует, что при снижении дозы гормональных

компонентов наблюдается прогрессирующее снижение развития побочных

эффектов, имеющих как эстрогенную, так и прогестагенную природу.

Не менее показательным является и снижение их частоты развития и

интенсивности при применении современных низкодозных препаратов, содержащих

прогестагены третьего поколения, особенно в отношении андрогенозависимых

побочных эффектов, которые, по некоторым данным являются причиной отказа от

продолжения приема ОГК в 20—25% случаев.

Известно, что показатель изменения уровней глобулина, связывающего

половые стероиды (SHBG) является индикатором степени андрогенности того или

иного прогестагена и напрямую связан с уровнем свободного тестостерона, от

величины которого, в свою очередь, зависит проявление ряда побочных

эффектов (увеличение массы тела, появление акне и т.п.).

Прогестагены с большей андрогенностью подавляют индуцированное

эстрогенами увеличение уровня SHBG. Комбинации, содержащие прогестагены

третьего поколения (гестоден, дезогестрел и норгестимат), которые обладают

минимальной андрогенностью, напротив, обуславливают увеличение уровней

последнего. Преимущество ОГК, содержащих именно прогестагены третьего

поколения очевидно выражается на примере снижения проявлений

гиперандрогении (акне, себорея), что обуславливается вышеназванным

характерным именно для этих прогестагенов минимальным андрогенным

действием.

Серьезные (мажорные) побочные эффекты

односторонние болевые ощущения и отек икроножной области;

острые болевые ощущения в области грудины;

боли в мезогастральной области;

сильные и длительные головные боли по типу мигрени, гемикрания;

затруднение дыхания, кашель с мокротой, содержащей прожилки крови;

коллаптоидные состояния;

выпадение полей зрения;

обильные и болезненные высыпания на коже;

затруднение речи;

желтуха;

резкие повышения артериального давления.

Имеются сведения, что прием ОГК повышает частоту развития мигреней — это

действие связывают с изменениями уровней половых стероидов при приеме

противозачаточных таблеток. Эти изменения могут оказывать существенное

влияние на симпатический контроль тонуса мозговых сосудов. Особо опасными

являются мигрени ограниченной (фокальной) локализации,

гемикрании с признаками ишемии ткани головного мозга.

Настораживать должно уже появление первого серьезного приступа мигрени,

особенно протекающей по типу «крещендо» (т.е. усиливающиеся по времени).

Довольно часто подобные мигрени сопровождаются односторонней потерей

болевой и тактильной чувствительности, сужением полей зрения, дисфагией.

Само по себе появление болей по типу мигрени, обуславливаемое сужением

мозговых сосудов, уже является фактором риска развития тромботического или

геморрагического инсульта тканей головного мозга.

Женщины, анамнестически предрасположенные к мигреням, при консультировании

должны получать ОГК с наименьшей дозой эстрогенного компонента, а также

должны быть предупреждены, что некоторые ОГК, содержащие дезогестрел и

гестоден, по некоторым данным, имеют повышенный риск развития вышеописанных

осложнений.

Известно, что применение ингибиторов овуляции, имеющих в структуре атом

углерода в позиции 17 в ряде случаев способно оказывать гепатотоксический

эффект, что может быть клинически определено желтухой, кожным зудом, а

также изменением лабораторных показателей уровней печеночных трансаминаз и

фосфатаз. Поражения печени при приеме ОГК как правило, манифестируется

появлением желтухи (стероидная иктеричность), однако это побочное действие

ОГК является довольно редким событием.. Учитывая зависимость функций печени

от метаболизма гормонов в организм, следует помнить, что наличие патологии

печени в анамнезе пациентки такой, как идиопатическая желтуха, кожный зуд

при беременности, синдромы Ротора или Дюбин-Джонсона, наличие хронического

персистирующего гепатита В могут спровоцировать манифестацию данного

побочного эффекта и их необходимо учитывать в процессе консультирования по

вопросам назначения ОГК.

Следует помнить, что появление даже одного из мажорных побочных эффектов

требует немедленного прекращения приема ОГК и тщательного обследования

пациентки. Рекомендуется исследовать в обязательном порядке уровни

билирубина сыворотки крови, печеночных трансаминаз, холестерина и его

фракций, активности антитромбина III, а также провести тесты крови с

нагрузкой ментолом, двойной сахарной нагрузкой. При возможности желательно

и определение тимоловой пробы, общего анализа крови и мочи.

Несмотря на то, что перечисленные минорные побочные эффекты (в отличие от

мажорных) не представляют угрозы здоровью женщины, тем не менее они, наряду

с канцерофобией, являются наиболее часто встревающейся причиной отказа от

выбранного метода предохранения. Не следует забывать и то, что довольно

часто некоторые побочные эффекты при приеме ОГК имеют чисто психическую

природу, связанную с получением неадекватной информации о сущности и

особенностях метода. Оральная гормональная контрацепция является

относительно новым методом контроля рождаемости и, как все новое, нередко

подвержена нападкам как со стороны ученых и врачей, так и со стороны

обывателей.

Особой проблемой является квалифицированное консультирование в клиниках

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8