рожистое воспаление занимает сравнительно большой удельный вес в структуре

инфекционной заболеваемости. Многие авторы указывают на недостатки

антнбиотикотерапии, так как при ней остается довольно высокая частота

повторных заболеваний и рецидивов рожи Нарастающее количество

антибнотикорезистентных штаммов особенно у 6oльныx рецидивирующей рожей не

обеспечивает полной санации организма от возбyдитеeля. Все это приводит к

необходимости изыскивать новые, более эффективные методы лечения, которые

воздействовали бы на очаг поражения и стимулировали активность организма.

В последнее время широко применяется ультрафиолетовое облучение

аутологичной крови в комплексном лечении рожистого воспаления.

Исследование проводилось у 275 больных в возрасте от 23 лет до 81 года,

страдавших различными формами рожистого воспаления. Мужчин было 38%,

женщин—62%. У 148 пациентов наблюдалась эритематозная форма заболевания, у

93 — буллезная, у 34 — буллезно-гангренозная. У 75 больных рожистое

воспаление было рецидивирующим, причем у 25 из них оно осложнилось

развитием вторичной лимфедемы нижних конечностей.

Клиническая картина, помимо типичных местных изменений,

характеризовалась выраженными симптомами интоксикации: вялостью, адинамией,

головной болью, изредка тошнотой, рвотой. В момент поступления у всех

больных отмечались лихорадка от 37, 8 до 39, 6 °С, увеличение количества

лейкоцитов до (16±4) • 10 9/л, появление в них токсической зернистости,

значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных форм, относительная

лимфопения—0, 12±0, 05, повышение СОЭ до (35±10) мм/ч.

Всем больным назначали антибиотики и десенсибилизирующую терапию. Кроме

общепринятого лечения, 88 больным применили ультрафиолетовое облучение

аутологичной крови (УФОАК). Эту группу составили 49 больных с эритематозной

формой рожистого воспаления, 34—с буллезной, 5—с буллезно-гангренозной. У

25 больных было обострение рецидивирующей рожи, причем у 10 из них число

рецидивов за год колебалось от 5 до 11, а у 1 больной наблюдалась упорно

рецидивирующая форма заболевания (16 обострении за 4 мес). У 16 больных

заболевание осложнилось вторичной лимфедемой нижних конечностей.

УФОАК проводили в зависимости от тяжести течения заболевания от 2 до 12

сеансов с интервалами 1—2 сут. Эксфузию крови осуществляли из расчета 2—4

мл на 1 кг массы тела больного. В качестве антикоагулянта использовали 5000

ЕД гепарина на процедуру. Эффективность проводимой терапии контролировали

по клинической картине и динамике изменений показателей неспецифической

резистентности и вязкости крови.

В процессе терапии с применением УФОАК было отмечено, что у больных с

эритематозной формой рожистого воспаления после 2-го сеанса лихорадка

исчезала, резко уменьшались отек и гиперемия тканей, а у 3 больных явления

воспаления полностью купировались. Это позволило нам у 10 больных применить

УФОАК как самостоятельный метод лечения (без антибиотиков). Положительный

эффект лечения отмечен и у больных с буллезной формой рожистого воспаления:

лихорадка снижалась после 3—4-го сеанса, отечность регрессировала быстрее,

мокнущие поверхности подсыхали, некротизированные участки эпидермиса

отторгались в более ранние сроки, чем у больных, леченных без применения

УФОАК. У пациентов с рожистым воспалением, которые страдали выраженными

аллергическими реакциями и, в частности, непереносимостью антибиотиков, мы

также с успехом применяли УФОАК как самостоятельный метод лечения. Ни в

одном случае не наблюдали прогрессирования заболевания, тогда как оно

отмечено у 6 больных, леченных без УФОАК. Из 16 больных с вторичной

лимфедемой нижних конечностей у 5 отек ткани значительно уменьшился после

5—6 процедур. У 8 пациентов УФОАК не привело к существенной положительной

динамике процесса, однако последующая консервативная терапия оказалась

эффективнее таковой без УФОАК в течение нескольких месяцев. В дальнейшем 7

больных этой группы оперированы: сформирован лимфовенозный или

нодуловенозный анастомоз. В послеоперационном периоде повторяли сеансы

УФОАК с целью профилактики возникновения рожистого воспаления. В течение

года у этих больных не наблюдалось обострения процесса.

При применении УФОАК у 16 больных с упорно рецидивирующими формами

рожистого воспаления (5 и более рецидивов в течение года) в дальнейшем, при

сроке наблюдения 2 года, обострений не возникало у 10 пациентов, у 6—число

рецидивов сократилось до 1—2 в год. У всех больных имелись такие

предрасполагающие факторы, как осложненная варикозная болезнь,

посттромбофлебитический синдром, лимфостаз, микоз стоп и другие.

Положительный клинический эффект обусловлен улучшением реологических

показателей крови, а также повышением неспецифической резистентности

организма. Больным с вторичной лимфедемой нижних конечностей показано перед

и после операции проводить сеансы УФОАК с целью профилактики возникновения

рецидива рожистого воспаления.

Результаты исследований позволяют рекомендовать данную методику для

лечения больных с различными формами рожистого воспаления, особенно с

частыми рецидивами(6).

Формирование рецидивирующих форм рожи происходит при выраженной

иммунологической недостаточности, которая протекает преимущественно по

относительному гиперсупрессорному варианту — со снижением уровня Т-хелперов

с сохранением близкого к норме уровня Т-супрессоров. В основе развития и

постепенного усугубления вторичного иммунодефицита при роже лежит

длительное персистирование возбудителя — гемолитического стрептококка — в

организме больных с часто рецидивирующей рожей.

Целью работы было изучение клинической эффективности тималина и

тактивина при рецидивирующей роже.

Обследовано 116 больных (42 мужчины и 74 женщины в возрасте от 26 до 60

лет) с рецидивирующей рожей, у которых за год, предшествующий наблюдению,

возникло не менее 2 рецидивов.

Клиническое течение рожи было типичным и характеризовалось лихорадкой,

ознобом и другими симптомами общей интоксикации (слабость, недомогание,

головная боль), появлением на коже яркой гиперемии и отека, болезненности

пораженного участка при пальпации, регионарного лимфаденита.

Проводилось лечение пенициллином в суточной дозе 3 000 000— 6

000 000 ЕД, при его непереносимости — олететрином или эритромицином в

обычных дозировках, антигистаминными препаратами (тавегил, супрастин,

пипольфен), витаминами (аскорутин, аскорбиновая кислота, пангексавит). 52

больных получали инъекции тактивина и 64 — тималина. Тактивин вводили

подкожно 1 раз в день на ночь по 1 мл 0, 01 % раствора в течение 7—10 дней,

тималин—глубоко внутримышечно по 10 мг 1 раз в день в течение такого же

времени. Назначение препаратов осуществлялось по случайному признаку.

При использовании тимических препаратов ускорялось обратное развитие

патологического процесса: снижалась частота осложнений рожи и затяжных

форм, вследствие чего сократилась длительность пребывания в стационаре.

В остром периоде рожистой инфекции происходит существенное снижение

числа Т-лимфоцитов (OKT-11), Т-хелперов (OKT-4) при сохранении на близком к

норме уровне количества Т-супрессоров (ОКТ-8). В результате

иммунорегуляторный индекс ОКТ-4/ОКТ-8, отражающий соотношение Т-хелперов

и Т-супрессоров, снизился в 1, 8 раза по сравнению с практически здоровыми

лицами. При лечении больных тималином существенно увеличивался по сравнению

с исходным уровень Т-лимфоцитов (в 1, 6 раза), возрастало число Т-хелперов,

повышался коэффициент ОКТ-4/ОКТ-8. При использовании тактивина уровень Т-

лимфоцитов достигал нижней границы нормы, полностью нормализовались

количество Т-хелперов и иммунорегуляторный индекс. В то же время при

лечении больных без иммуномодуляторов сохранялось выраженное нарушение

иммунного статуса.

Таким образом, при исходном нарушении клеточных факторов иммунитета у

больных с часто рецидивирующей рожей (Т-лимфопения, снижение уровня Т-

хелперов) в комплексную терапию целесообразно включать препараты тимуса —

тактивин и тималин. Действие тактивина более выражено и способствует

нормализации иммунного статуса, в том числе и соотношения Т-хелперы / Т-

супрессоры(7).

Так как в патогенезе рожи значительную роль играет недостаточность

иммунного ответа, то это побуждает к включению в комплексную терапию рожи

иммуностимуляторов. В литературе имеются сообщения об эффективном

применении в лечении этого заболевания пирогенала и продигиозана.

Лечение рожистого воспаления проводят комплексно. Антибактериальные

препараты (пенициллин, эритромицин, тетрациклин, нитрофураны) применяют при

первичной роже в течение 5—7 дней, при рецидивирующих формах — 9—10 дней.

Десенсибилизирующие препараты и витамины группы В, С, Р назначают в

течение 2—3 недель. При выраженной интоксикации (8, 5% больных) проводят

инфузионную терапию и короткие (3—6 дней) курсы глюкокортикоидов.

Важное место в терапии рожи занимает местное лечение, проводимое по

следующей методике. При эритематозно-буллезной форме использовали повязки с

растворами фурациллина, риванола, микроцида. При затянувшейся репарации

применяли повязки с соком коланхоэ, маслом шиповника, УФО. В последние

четыре года очаг орошали аэрозолем оксициклозоля. Уже после второго-

третьего орошения исчезает гиперемия, уменьшается отек кожи, а с 3—4-го дня

появляется шелушение, к 5—6-му дню буллы подсыхают и раневая поверхность

эпителизируется. Использование оксициклозоля привело к сокращению

длительности лечения в стационаре в среднем на 3, 5 дня. При обширной,

буллезной роже с выраженной лимфореей местную санацию дополняли

припудриванием порошком ксероформа. При осложненных деструктивных формах

рожи (флегмонозная, гангренозная) после частичного механического удаления

гангренозных участков назначали препараты протеолитического действия (3—5%-

ные растворы химотрипсина и химопсина, ируксоловую мазь).

В период грануляций ран применяли повязки с 10%-ной метилурациловой

мазью, стрептоцидовой или синтомициновой эмульсией, маслом шиповника, УВЧ

(8—10 сеансов). При регионарном лимфадените накладывали повязки с мазью

Вишневского на воспаленные лимфатические узлы после предварительного

облучения УВЧ. При осложнении рожи тромбофлебитом применяли антикоагулянты

непрямого действия (синкумар, дикумарин), повязки с гепариновой мазью.

Одновременно с местной санацией рожистого очага необходимо проводить

санацию других очагов инфекции (потертости, ссадины, трещины, трофические

язвы, микозы и др.).

В период выздоровления при наличии остаточных явлений (инфильтрация,

лимфостаз) целесообразно назначать физиотерапию (10— 12 сеансов) — парафин,

электрофорез с хлористым кальцием, лидазой, гепарином, антибиотиками и др.

При стойком нарушении лимфообращения рекомендуется повторное проведение

физиотерапии через 3—6— 12 мес.

Чтобы повысить неспецифическую резистентность организма у 105 больных в

возрасте 33—69 лет преимущественно при рецидивирующей форме рожи (65

человек), в комплекс лечебных мероприятий включали пирогенал. У 76 больных

была эритематозная форма рожи, у 18 — буллезная, у пяти — геморрагическая,

у шести — флегмонозная. Пирогенал назначали сразу же после нормализации

температуры, вводили только внутримышечно во избежание анафилактоидных

реакций, которые наблюдаются при комбинированном (внутривенном и

внутримышечном) введении препарата. Пирогенал назначали через день, начиная

с 25—50 МПД. Дозу препарата повышали в зависимости от температурной реакции

в 1, 5—2 раза. Максимальная разовая доза составила 800 МПД, курс лечения в

зависимости от терапевтического эффекта — 4—13 инъекций. Курсовая доза

препарата колебалась от 300 до 16000 МПД. Как правило, пирогенал больные

переносили хорошо, он не давал побочных явлений (лишь у одного больного

наблюдалась кратковременная уртикарная сыпь).

Как показали наши наблюдения, при лечении пирогеналом дозы необходимо

определять с учетом ответной температурной реакции на каждое введение

препарата, ибо завышенные дозы приводят к угнетению пирогенной

реактивности, а заниженные — к выработке стойкой толерантности к пирогену.

Оказалось, что как при первичной, так и при рецидивирующей роже

количество выздоровевших пациентов среди получавших пирогенал было

значительно больше, чем в контрольной группе. Нарушение лимфообращения

наблюдалось у 10—18% больных контрольной группы, тогда как в основной оно

отмечено лишь у 8% больных с рецидивирующей формой заболевания. Хотя у

значительного числа больных рецидивирующей рожей, получавших пирогенал,

отмечены возвраты болезни (47%), однако у 10% получен частичный эффект —

удлинение интервалов между рецидивами в 2—4 и более раз, облегчение их

течения.

Приведенные данные подтверждают целесообразность включения пирогенала в

комплексную терапию рожи, при рецидивах — проведение повторных его

курсов(8).

В последние годы в клиническую практику внедряется отечественный

препарат димексид, обладающий способностью резко повышать прохождение

лекарственных препаратов через кожу и создавать максимальные концентрации

их в месте аппликации. Наряду с этим димексид потенцирует действие

антибиотиков, восстанавливает чувствительность микрофлоры к ним, обладает

самостоятельным антибактериальным эффектом, стимулирует неспецифические

факторы резистентности, регенерацию кожи при деструктивных процессах. Эти

ценные качества димексида обосновывают его применение в лечении больных

рожей.

Под наблюдением находилось 367 больных с различными формами рожистых

воспалений.

Для выбора оптимального способа применения димексида изучено несколько

вариантов: 1) использование 50% раствора в виде аппликаций без общей

антибактериальной терапии; 2) применение 50% раствора в сочетании с

пенициллином в виде аппликаций без общей антибактериальной терапии; 3)

местное применение 50% раствора в виде аппликаций на фоне внутримышечного

введения пенициллина предлагаемой нами рецептуре на фоне внутримышечного

введения пенициллина в дозе 500 000 БД через 4 ч в течение 5 - 6 дней.

Предлагаемая рецептура для аппликаций следующая: бензилпенициллина

натриевая соль - 2000000 ЕД, 1% раствор димедрола — 2 мл, 0, 5% раствор

новокаина — 30 мл, 3% раствор преднизолона гидрохлорида — 1 мл, 50% раствор

димексида — до 100 мл. Аппликации накладывают на зону поражения, захватывая

2—3 см прилегающих здоровых участков кожи и область паховых лимфатических

узлов. Время экспозиции — 2ч дважды в день.

Сравнительное изучение различных способов применения димексидаальной

терапии, а первые три из них не имеют самостоятельного значения. Анализ

эффективности лечения больных рожистым воспалением по предлагаемому

четвертому варианту свидетельствует о достоверном сокращении лихорадочносо

периодa, продолжительности местных симптомов воспаления - гиперемии, отека,

болевого синдрома. Рецидивы у больных с первичной рожей в последующем

возникали в 4 раза реже, а у больных с рецидивирующей—в 3 раза реже, чем у

контрольной группы (срок наблюдения до 3 лет). Гнойные осложнения при

комплексном лечении больных рожей с применением димексида не

зарегистрированы. У контрольной группы они составили 8%. Другие осложнения

(флебиты, тромбофлебиты, образование трофических язв) отмечены

соответственно у 10 и 24% больных.

Наилучший эффект отмечается при использовании димексида в эритематозной

стадии воспалительного процесса, что подчеркивает необходимость его раннего

назначения. Особенно ощутимы результаты применения димексида у больных с

буллезной и пустулезной рожей (быстрое обратное развитие процесса и

образование струпа). При геморрагических формах- рожистого воспаления

следует соблюдать осторожность в применении димексида, так .как возможно

нарастание геморрагического компонента.

Побочные действия при местном применении димексида встречаются редко.

Проявляются они зудом, сухостью кожи, иногда усилением гиперемии. Ни разу

не возникало необходимости в полной отмене препарата. Достаточно было

снизить коницентрацию его, уменьшить время экспозиции или кратность

применения. Рекомендуемый метод лечения позволяет также изменить состав

используемых ингредиентов. Так, больным, у которых пенициллин многократно

применялся в прошлом в связи с рецидивами или которые его не переносят,

рекомендуется назначать левомицетина сукцинат натрия в дозе 2 г или

тстраолеан в дозе 500000 ЕД на 100 мл 50% раствора димексида. Антибиотик,

набранный для курса лечения, должен быть единым как для общей

антибактериальной терапии, так и для аппликационного применения в сочетании

с димексидом. Некоторые больные отмечают жжение, зуд кожи при лечении

аппликациями с димексидом в разгар заболевания.

Таким образом, оптимальным способом лечения является апликационное

применение димексида с антибактериальными, антигистаминными,

глюкокртикоидными препаратами и новокаином на область поражения и

регионарные лимфатические узлы в сочетании с общей антибиотикотерапией.

В последнее время широкое распространение в медицине получило применение

лазеров, или оптических квантовых генераторов. Установлено, что спектры

поглощения важнейших метаболитов клетки (аминокислот, белков, нуклеиновых

кислот ) составляют 200—600 нм. Этим объясняется выраженная биологическая

активность излучения, находящегося в данном спектральном диапазоне. Кроме

того, энергия кванта красноro цвета по своему значению очень близка к

энергетическим уровням живых организмов, что и обусловливает биотический

характер действия такого рода излучения. Из всего видимого спектра красный

свет имеет высокую физическую эффективность, в частности, индуцирует

фотосинтез и окислительное фосфорилирование, ускоряет рост и регенерацию

тканей и т. д.

Особенность низкоинтенсивного лазерного излучения заключается в том, что

после облучения в коже не возникают грубые деструктивные изменения, а в

облученном участке и в организме в целом активируются обменные и

регенераторные процессы. При гистохимическом исследовании кожи после

облучения гелий-неоновым лазером выявляли усиление интенсивности окраски

РНК, СООН-группы, общего белка, ДНК; увеличение количества клеток

росткового слоя, а также скопление фибробластов.

Клиническое улучшение состояния больных после проведения лазерной

терапии подтвердила положительная динамика исследования гемограмм:

уменьшилось процентное содержание палочкоядерных лейкоцитов,

нормализовалось общее количество лейкоцитов, СОЭ. В группе больных,

леченных с помощью лазерной терапии, рецидивы отмечены у 8,0% против 20%

при антибиотикотерапии(10).

Церигель оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное

действие, образует на поверхности кожи полимерную пленку. Согласно

инструкции, прилагаемой к препарату, под полимерной пленкой в течение 8 ч

сохраняется стерильность.

При поражении кожи препарат глубоко проникает в пораженные ткани,

оказывает губительное действие на микробы и надежно защищает от

дополнительного инфицирования. Эти ценные качества церигеля обусловливают

его применение в лечении больных рожей. В связи с этим в комплекс лечебных

средств у этой группы больных был включен церигель.

Данная методика применена у 23 человек с рожистым воспалением и

заключалась в следующем: очаг поражения с захватом по периферии на

протяжении 10—15 см непораженной кожи дважды обрабатывался церигелем.

Пораженная поверхность никакими повязками не прикрывалась, лечение

проводилось открытым методом. Обработка повторялась дважды в день в течение

3—4 сут до купирования местных явлений. У этой группы больных местные

физиопроцедуры не проводились.

Контрольную группу составили 32 больных с рожистым воспалением различной

локализации, леченных обычными методами: антибиотиками,

десенсибилизирующими средствами, физиопроцедурами.

Анализ эффективности лечения больных с рожистым воспалением у этих двух

групп свидетельствует о достоверном сокращении лихорадочного периода,

интенсивность местных симптомов (боли, отек, гиперемия в очаге воспаления)

у всех 23 больных уменьшилась на следующий день после аппликации и

продолжалась по сравнению с контрольной группой в среднем соответственно.

Регионарный лимфаденит купировался у всех больных в течение 2, 5 ± 0, 5

дня, а в контрольной группе—7, 6 ± 1, 2 дня. Рецидивы у больных с первичной

рожей и у больных, поступивших с рецидивами, в последующем не возникали

(срок наблюдения 2 года). В контрольной группе они отмечены у 8 (25 %)

больных. Гнойные осложнения при комплексном лечении с использованием

церигеля не зарегистрированы. В контрольной группе они возникли у 3

пациентов.

Таким образом, применение церигеля в комплексном лечении больных

рожистым воспалением позволяет в кратчайший срок справиться с раневой

инфекцией и надежно защитить рану от дополнительного инфицирования.

Наблюдение за больными в динамике показало его эффективность в профилактике

рецидивов(11).

Список литературы:

1. Клиничесая медицина 12 1984

В. Л. Черкасов Дифференциальная диагностика рожи.

2. Врачебное дело 6 1990

М. А. Бала, В. Е. Рычнев. Н. В. Третьякова Информативность некоторых

иммунологических тестов в прогнозировании рецидивов рожи.

3. Хирургия 11 1980

Проф. К. В. Бунин, В. Л. Черкасов Патогенез и противорецедивное лечение

рожи.

4. Клиническая хирургия 1 1984

А. Б. Черномордик Химиотерапия рожистого воспаления и других

стрептококковых инфекций.

5. Клиническая хирургия 1 1989

С. С. Долгош, Д. С. Петнегази, И. П. Шарапа Лимфотропная

антибиотикотерапия рожистого воспаления.

6. Клиническая хирургия 3 1987

Л. В. Поташов, Р. В. Чеминава, А. В. Решетов Применение

ультрафиолетового облучения аутологичной крови в комплексном лечении

рожистого воспаления.

7. Советская медицина 6 1990

В. М. Фролов, Н. А. Пересадин, Ю. Г. Пустовой, И. С. Гайдаш, Н. А.

Тищенко, Л. А. Гаврилова, Л. Л. Пинский Клиническая эффективность

препаратов тимуса (тактивин, тималин) при рожистой инфекции.

8. Врачебное дело 10 1986

Применение пирогенала в комплексной терапии рожи.

9.

Н. Л. Ковалева Комплексное лечение больных рожей с применением

димексида.

10. Вестник хирургии им. Грекова 1988/4

Т. Т. Черная. С. И. Заблоцкая Эффективность воздействия излучения гелий-

неонового лазера при лечении больных рожей.

11. Вестник хирургии 2 1986

П. А. Зимненко, В. П. Сенько, Н.. И. Мочалов Применение церигеля в

комплексном лечении больных рожистым воспалением.

Страницы: 1, 2, 3