дает дополнительно 7 мм рт.ст. фактора безопасности, то есть

максимальный поток лимфы уносит столько жидкости, как и 7 мм

рт.ст. капиллярного давления.

2Фактор безопасности, обусловленный

2вымыванием белков из интерстициальных пространств.

В дополнение к удалению объема жидкости из пространств

интерстициальной жидкости, возросший поток лимфы также спо-

собствует удалению белков из интерстициальных пространств,

уменьшая коллоидно-осмотическое давление интерстициальной

жидкости от нормального значения, равного 5 мм рт.ст. до

примерно 1 мм рт.ст.Это дает дополнительные 4 мм фактора бе-

зопасности.

2Общий фактор безопасности и его значение.

Теперь следует сложить все выше перечисленные факторы

безопасности:

мм рт.ст.

- 24 -

-отрицательное давление

интерстициальной жидкости 6,3

-течение лимфы 7,0

-лимфатическое вымывание белков 4,0

ИТОГО 17,3

Таким образом, мы находим, что общий фактор безопасности

составляет около 17 мм рт.ст., он предупреждает развитие

отека.Это означает, что капиллярное давление может нарастать

примерно на 17 мм рт.ст. над его нормальным значением,17 мм

рт.ст.- то есть на 34 мм рт.ст. до момента развития оте-

ка.Или коллоидно-осмотическое давление плазмы может падать

от нормального уровня 28 мм рт.ст. до 11 мм рт.ст., до мо-

мента развития отека.Это объясняет, почему у нормальных лю-

дей не развивается отека при выраженных аномалиях в системе

циркуляции.

2Отек вследствие расстройств

2капиллярной динамики.

Из обсуждения динамики капилляров и интерстициальной

жидкости в предыдущей и настоящей главах уже ясно, что неко-

торые различные расстройства этой динамики могут повышать

тканевое давление и, в свою очередь, стать причиной внекле-

точного отека.Могут быть различные причины внеклеточного

отека.

2Возросшее капиллярное давление

2как причина отека.

На рис.31-8А показано влияние возросшего среднего капил-

лярного давления на динамику обмена жидкости в капиллярной

мембране.Когда среднее капиллярное давление сначала стано-

вится аномально высоким, больше жидкости вытекает из капил-

ляра, чем возвращается в капилляр, и, следовательно, она со-

бирается в тканевых пространствах до тех пор, пока давление

интерстициальной свободной жидкости возрастает достаточно

высоко, чтобы сбалансировать избыточный уровень давления в

капиллярах.На рис.31-8А среднее капиллярное давление состав-

ляет 41 мм рт.ст. вместо обычно нормального 17 мм рт.ст.Сле-

- 25 -

довательно, в таком случае достаточно жидкости протекает в

тканевые пространства, чтобы повысить давление интерстици-

альной жидкости до +8 мм рт.ст.Это значительно выше атмос-

ферного давления 0 мм рт.ст., и, следовательно, вызывает

прогрессивное увеличение объема тканевых пространств со зна-

чительным расширением объема внеклеточной жидкости.

2Причины увеличенного капиллярного давления.

Возросшее капиллярное давление может иметь место при оп-

ределенных клинических условиях,которые вызывают или веноз-

ную обструкцию, или дилятацию артериол.Большие сгустки ве-

нозной крови часто вызывают венозную обструкцию, которая

блокирует возврат крови к сердцу и стимулирует отек в тка-

нях, кровь от которых ранее отводила подвергшаяся обструкции

вена.

Более часто капиллярное давление увеличивается при обс-

трукции венозного возврата вследствие сердечной недостаточ-

ности, когда сердце больше не может прокачивать кровь из вен

с легкостью, кровь застаивается в венозной системе.Давление

в капиллярах нарастает и возникает выраженный "сердечный

отек".Динамика этого типа отека нарастает, и такая ситуация

в деталях обсуждается в главе 26.

Когда дилятация артериол происходит в отдельных частях

тела, кровь быстро протекает через локально расширенные ар-

териолы и капиллярное давление сильно нарастает.Таким обра-

зом, возникает местный отек.Такой местный отек обычно имеет

место при аллергических состояниях и при состоянии, которое

называется ангионевротический отек.Аллергические состояния

(обсуждение в главе 7) вызывают освобождение гистамина в

ткани, гистамин расслабляет гладкую мускулатуру артериол и,

если он имеется в больших количествах, сжимает венулы.Такие

локализованные отечные места называются "высыпания" или "ур-

тикарии".

Ангионевротический отек, по-видимому, вызван локальным

понижением тонуса артериол вследствие аномального управления

сосудами со стороны вегетативной нервной системы.Когда чело-

век эмоционально расстроен, такой отек часто происходит в

гортани и вызывает охриплость.

- 26 -

2Снижение концентрации белков в плазме

2как причина отека.

На рис.31-8В показана аномальная динамика, которая имеет

место в капиллярной мембране,когда количество белков плазмы

падает до аномально низких значений.Главным эффектом являет-

ся сильно сниженное коллоидно-осмотическое давление плаз-

мы.Следовательно, капиллярное давление значительно превышает

коллоидно-осмотическое давление, что приводит к тому, что

жидкость покидает капилляры и проходит в тканевые пространс-

тва.В результате жидкость собирается в тканевых пространс-

твах и нарастает давление интерстициальной свободной жидкос-

ти.В течение того времени, когда давление остается значи-

тельно повышенным, тканевые пространства постоянно расширя-

ются, в то время как отек прогрессивно ухудшается.

Как и в случае с измерениями капиллярного давления, по-

нижение коллоидно-осмотического давления плазмы может быть

экстремальным до начала развития отека.Поскольку нормальный

фактор безопасности составляет примерно 17 мм рт.ст., можно

рассчитывать, что отек начинает появляться, когда коллоид-

но-осмотическое давление плазмы падает примерно ниже 11 мм

рт.ст.

2Условия, которые понижают концентрацию

2белков плазмы.

Альбумин часто теряется из плазмы в больших количествах

при ожогах кожи.Таким образом,одним из осложнений выраженных

ожогов является не только выраженный отек в тканях, окружаю-

щих обожженные места, а также отек во всем теле вследствие

пониженного коллоидно-осмотического давления.

Часто большие количества белка, особенно альбумина,теря-

ются через почки в мочу при болезни, известной как нефроз.

Иногда теряется 20-30 г альбумина каждый день, и коллоид-

но-осмотическое давление плазмы может упасть до половины

нормального и даже ниже.Это приводит к выраженному отеку и

отек сам по себе, вероятно, может привести к смерти, что об-

суждается ниже в этой главе.

Наконец, люди, у которых нет достаточных количеств белка

- 27 -

в их пище, не в состоянии иметь достаточного количества бел-

ков в плазме и, следовательно, у них развивается белководе-

фицитный отек, который называется голодным отеком.Это неред-

ко происходит в голодных местах, особенно в некоторых мест-

ностях Африки.

2Лимфатическая обструкция как причина отека.

Небольшое количество белка постоянно вытекает из капил-

ляров в тканевые пространства, но этот белок не может быть

реабсорбирован в систему кровообращения через капиллярную

мембрану.Единственный путь, посредством которого белок может

быть возвращен в систему кровообращения, является лимфати-

ческий.Если лимфатический дренаж из какого-либо места в теле

становится блокированным, то больше и больше белка собирает-

ся в локальных тканевых пространствах до тех пор, пока, на-

конец, концентрация этого белка может достигнуть концентра-

ции белка в плазме.Как показано на рис.31-8С, коллоидно-ос-

мотическое давление тканевой жидкости теоретически может

возрастать до 28 мм рт.ст., и, для сбалансирования, жидкость

собирается в тканях до тех пор, пока давление интерстициаль-

ной жидкости нарастает до значения, равного капиллярному

давлению, около 17 мм рт.ст.Такое возросшее тканевое давле-

ние быстро расширяет тканевые пространства,в результате чего

возникает отек вынужденного типа.

2Причины лимфатической обструкции.

Одной из наиболее частых причин лимфатической обструкции

является филяриоз - то есть инфекция нематодами подсемейства

Filarioidea.Заболевание широко распространено в тропиках,

где личинки(микрофилярии) передаются людям(хозяевам) комара-

ми.Личинки выходят из капилляров в интерстициальную жидкость

и затем по лимфатическим путям в лимфатические узлы.Последу-

ющие воспалительные реакции прогрессивно перекрывают лимфа-

тические каналы этих узлов рубцовой тканью.Через несколько

лет лимфатический дренаж от одной из периферических частей

тела может оказаться почти полностью блокированными.Таким

образом, нога может распухнуть до таких размеров, что она

может стать тяжелее, чем все остальное тело.Вследствие такой

крайней степени отека, такая распухшая нога часто называется

- 28 -

слоновостью.Интересный тип слоновости иногда имеет место в

области мошонки,которая в некоторых случаях может увеличить-

ся до таких размеров, что человек вынужден возить ее на тач-

ке.

Лимфатическая обструкция также имеет место после опера-

ций удаления опухолевых тканей.Поскольку лимфатические узлы,

дренирующие раковую область тела, должны быть удалены, чтобы

предупредить возможное распространение рака, возвращение

лимфы в систему кровообращения может быть блокировано.В не-

которых случаях радикальная мастэктомия для удаления грудной

железы по поводу рака вызывает распухание соответствующей

руки до двукратного ее утолщения, но обычно припухание спа-

дает в течение последующих двух или трех месяцев, когда ра-

зовьются новые лимфатические каналы.

2Возросшая проницаемость капилляров

2как причина отека.

На рис. 31-8Д представлен капилляр, мембрана которого

стала такой проницаемой, что даже молекулы белка с легкостью

проходят из плазмы в интерстициальные пространства.Содержа-

ние белка в плазме понижается, тогда как интерстициальные

пространства увеличиваются.В примере, представленном на ри-

сунке, тканевое давление возрастает до 7 мм рт.ст., чтобы

сбалансировать изменения коллоидно-осмотического давления в

ткани и в плазме, вызванное утечкой белка.Возросшее давление

интерстициальной свободной жидкости в свою очередь вызывает

прогрессивный отек.

2Причина возросшей проницаемости капилляров.

Капилляры становятся исключительно проницаемыми, когда

какой-либо фактор разрушает целостность капиллярного эндоте-

лия.Ожоги являются частой причиной возросшей проницаемости

капилляров, поскольку перегретые капилляры становятся более

рыхлыми и их поры увеличиваются.Аллергические реакции также

часто вызывают освобождение гистамина или различных полипеп-

тидов, которые поражают капиллярные мембраны и вызывают уве-

личение проницаемости.

Бактериальный токсин, вырабатываемый Clostridium oedima-

- 29 -

tiens, может часто вызывать экстремальное увеличение прони-

цаемости капилляров, до такой степени, что потери плазмы в

ткани убивают больного в течение нескольких часов.

2Отек, вызванный задержкой жидкости почками.

Когда почки теряют способность выводить адекватные коли-

чества воды, и человек продолжает выпивать обычные количест-

ва воды, и поедать обычные количества электролитов, то общее

количество внеклеточной жидкости в теле прогрессивно нарас-

тает.Эта жидкость абсорбируется из кишки в кровь и увеличи-

вает капиллярное давление.Это,в свою очередь, заставляет

большую часть жидкости проходить в пространства интерстици-

альной жидкости, повышая давление интерстициальной жидкос-

ти.Таким образом, простая задержка жидкости почками может

приводить к развитию значительных отеков.Далее, если задер-

жанная жидкость является преимущественно водой, то также мо-

жет развиваться внутриклеточный отек, что будет обсуждаться

в главе 33.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6