|
|ногтей | |
|быстрая утомляемость | |
|общая слабость | |
|раздражительность | |
V. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
На основании жалоб больной: на обильную постоянную саливацию.
Подташнивание, которое, не связанно с приёмом пищи, так же носящее
постоянный и тягостный характер, несколько усиливающееся после приёма
жирной, жаренной, острой пищи, после перечисленной пищи может возникнуть
рвота, не приносящая облегчения. Часто к жирной пище возникает отвращение.
Боли, носящие постоянный, тянущий характер, локализующиеся в правом
подреберье и эпигастрии, усиливающаяся при приёме, жирной, жареной, острой
пищи, в положении на спине и по ночам. Ещё больная предъявляет жалобы на
ощущение тяжести в эпигастрии после приёма пищи, чувство быстрого
насыщения, значительное снижение аппетита, отрыжку, метеоризм, урчание в
животе, чередование запоров и поносов, снижение массы тела, сухость кожи,
ломкость волос и ногтей. На раздражительность, вялость, общую слабость,
утомляемость); анамнеза заболевания: болеет приблизительно с 1992 года,
когда после приёма жирной, жареной, острой пищи, алкогольных напитков, в
небольших количествах, стала ощущать тошноту, усиленное слюноотделение,
тяжесть в эпигастрии, иногда болезненные неинтенсивные ощущения. В январе
1998 года, появились резкие боли в верхней половине живота,
приступообразного характера, сопровождающиеся рвотой, расстройством стула,
повышением температуры. Обратилась в ККБ, где находилась на лечении в
условиях ГЭТО по поводу обострения хронического панкреатита. Выписалась с
положительной динамикой (боли купировались, температура нормализовалась). В
декабре 1998 года отмечала ухудшение в виде дискомфорта в эпигастрии,
диспепсических явлений (тошноты, усиленного слюноотделения, расстройства
стула, снижения аппетита, отвращения к жирному), болевых ощущений в правом
подреберье, эпигастрии, имеющих постоянный, неинтенсивный характер.
Амбулаторно проводилась инфузионная терапия. Состояние улучшилось. Через
месяц опять появилось подташнивание, появляющееся после приёма жирной,
жареной, острой пищи, неинтенсивная, постоянная боль в эпигастрии. В
последних числах апреля 1999 года подташнивание приобрело постоянный,
тягостный характер, присоединилась усиленная саливация, отрыжка, боли,
локализующиеся в правом подреберье и эпигастрии приобрели более интенсивный
характер, резко снизился аппетит. Обратилась в ККБ, где были проведены
анализы крови и мочи, в которых обнаружилась амилаземия, амилазурия
(амилаза крови = 64 ед, диастаза мочи = 512). Госпитализирована в ККБ, в
ГЭТО; результатов объективного исследования: положительные симптомы
Чухриенко, Махова, Раздольского, Кёрте, Холстеда, френикус-симптом справа,
поколачивание сзади слева вдоль длинной оси железы приводит к усилению
болей, имеется болезненность при пальпации в холедохопанкреатической зоне
Шоффара. Наблюдается феномен «мышечной защиты» при пальпации живота в
эпигастральной области и над пупком. При глубокой пальпации определяется
поперечно-ободочная кишка спазмированная, болезненная; выделенных симптомов
и синдромов (болевого, диспепсического, нарушения внешней секреции,
интоксикационного, воспалительного, астенического). Опираясь на все
вышеперечисленные признаки можно вынести лишь предварительное
диагностическое заключение: Хронический панкреатит с нарушением
внешнесекреторной функции. Рецидивирующее течение. Болевая форма. Стадия
обострения. Для подтверждения диагноза требуется лаборатоно-
инструментальное исследование.
VI. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
1. Лабораторно-клинические исследования:
1. Общий анализ крови (для выявления острофазовых показателей,
характерно увеличение СОЭ, нейтрофильный сдвиг в лейкоцитарной
формуле)
2. Белок и белковые фракции (для определения острофазовых показателей:
СРБ, (2-глобулинов)
3. Амилаза и изоферменты, липаза в крови и моче, трипсин (для выявления
гиперферментемии, повышения активности панкреатических ферментов в
крови и моче).
4. АлАт, АсАт, общий билирубин, щелочная фосфотаза
(для определения степени вовлечения в процесс печени и активности
оттока желчи из желчных протоков).
5. Глюкоза, толерантность к глюкозе (для определения нарушения
внутрисекреторной функции и как следствия нарушения углеводного
обмена).
6. Тимоловая проба
7. Формоловая проба
8. Копрограмма (для определения снижения внешнесекреторной функции
поджелудочной железы: подтверждение этому стеаторея, креаторея).
9. Исследование свёртывающей системы крови.
10. Содержание мочевины в крови
11. Содержание креатинина
12. Hbs Ag
13. Общий анализ мочи
14. Кровь на МОР
2. Функционально-инструментальные методы:
15. УЗИ (для определения отёка, увеличения, изменения формы, возможно
так же обнаружение кисты и кальцификации поджелудочной железы;
исследование состояния печени).
16. ЭКГ
Данные дополнительного исследования.
. Общий анализ крови 26. 05. 99.
|Эритроциты | |
| |4.5х1012 /л |
|Гемоглобин | 151 г/л|
|Цветной показатель | 1,0 |
|Тромбоциты | 300000 тыс. в 1 мкл крови. |
|Лейкоциты |5,0 х 109 /л |
|Базофилы | 3% |
|Эозинофилы | 5 % |
|Нейтрофилы: Миелоц. | --- |
| Юные |1% |
| |5% |
|Палочкоядерные | |
| |53 % |
|Сегментоядерные | |
|Лимфоциты | 29 % |
|Моноциты | 4 % |
|СОЭ |25 мм/час |
Общий анализ крови показывает умеренное увеличение острофазовых
показателей: СОЭ = 25мм/час при норме для женщин 2 – 15 мм/час, так же
имеется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что выражается в некотором
возрастании палочкоядерных, юных.
. Белок и белковые фракции 26. 05. 99.
Содержание общего белка –СИ = 7г %(N=6,5-8,5г %)
Альбумин сыворотки и плазмы –СИ = 4,5г % (N=3,5-5,5г %)
(1 – глобулин 0,4г % (N=0,4г%)
V (2 – глобулин 0,8г % увеличено количество (2 – глобулинов
(N=0,6г %) ( так же увеличение острофазовых показателей.
. - глобулинов 0,9г % (N=0,9г%)
V - (глобулинов 1,9г % - несколько увеличены (N=1,5г %)
фибриногена 4г % (N=2-4г %)
СРБ – (++) – появление СРБ – белка острой фазы.
. Амилаза и изоферменты, липаза, трипсин в крови и моче, трипсин.
27.05.99.
Активность амилаза сыворотки – 220 г/ час/ л(N=12-32г/час/л)
Активность амилаза мочи –261 г/л /час(N=20-160г/л/час)
В сыворотке крови увеличена II-фракция изоферментов – 75%(N=55(9%)
Липаза сыворотки крови – 480 ЕД/л.(N = 0-160ЕД/л)
Трипсин – 120мкг/л(N=10-60)
. значительно повышенно содержание в крови и моче ферментов поджелудочной
железы, что подтверждает обострение хронического панкреатита.
27.05. 99.
. Щелочная фосфотаза = 2,4 ммоль/час/л. (N=1-3ммоль/час/л)
26.05.99.
. ОАМ
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 1021
прозрачность нет
белок нет
сахар нет
Микроскопия осадка.
1. Эпителиальные клетки
Плоские 1-1-2
1. Лейкоциты 2-3-3
2. Эритроциты 0-1-0
3. Слизь +
4. Бактерин +
27.05.99.
. Кровь на МОР – отриц.
27.05.99.
. Hbs Ag – не обнаружен.
28.05.99.
. Тимоловая проба – 205 ед. (N= 3-30ед)
28.05.99.
. Формоловая проба – отриц.(N=отриц.)
31.05.99.
. Активность амилазы
сыворотки – 246г/час/л.
мочи – 213г/л/час.
26.05.99.
. Анализ кала
Консистенция – мягкая
Форма – неоформленный
Запах – специфический
Цвет – тёмно-коричневый
Остатки не6переваренной пищи – отсутствуют
Химическое исследование.
Реакция на скрытую кровь – положит.
Микроскопическое исследование.
Мышечные волокна с исчерченностью – ед.
без исчерченности – ед.
Жир нейтральный – в небольшом количестве
Жирные кислоты – отр.
Мыла – умеренно
Растительная клетчатка переваренная – в небольшом количестве.
Крахмал – отр.
Йодофильная флора – отр.
Слизь – отр.
Эпителий – отр.
Лейкоциты 2 – 4 – 1 в п./з
27.05.99.
. АлАт, АсАт – 35 ед., 30 ед. (N=до 40 ед.).
27.05.99.
. Общий билирубин - 5,8 мкмоль/л (N=8,55-20,6мкмоль/л)
27.05.99.
. глюкоза=5,1 ммоль/л(N=3,33-5,5ммоль/л)
28.05.99.
. исследование свёртывающей системы крови
толерантность плазмы к гепарину – 7мин
рекальцинация плазмы – 15''W16''
протромбиновое время – 105''
степень тромботеста – 4 степень
фибринолитическая активность – 3 часа
общий фибриноген –2,6 г/л
фибриноген ''В'' – отриц.
31.05.99.
. Содержание мочевины – 4,3ммоль/л(N=2,5-8,2ммоль/л)
31.05.99.
. Содержание креатинина – 0,093ммоль/л (N=0,044-0,088 ммоль/л)
4.06.99.
. Активность амилазы
Сыворотки – 114г/час/л
Мочи – 118г/л /час
Функционально-инструментальные методы:
. УЗИ:
27.05.99.
Печень: средних размеров - эхоструктуры, контуры ровные, края острые,
паренхима однородная. Воротная вена и холедох не расширены.
Ложе желчного пузыря – б/о
Поджелудочная железа – 19х17х29
Повышенной эхогенности, диффузно неоднородной эхоструктуры, контуры ровные,
нечёткие. Вирсунгов проток не визуализируется.
Селезёнка б/о
Почки: расположены обычно, средних размеров, соотношение паренхимы к синусу
правильное. Нарушений моче оттока не выявлено.
Заключение: УЗИ – признаки диффузных изменений поджелудочной железы.
28.05.99.
. ЭКГ: ритм синусовый, 80 уд. в мин., нормальное положение электрической
оси.
VII. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.
На основании данных предварительного диагноза и данных дополнительного
обследования (активность амилазы, липазы, трипсина значительно повышена в
крови, так же значительно повышена активность амилазы, в моче; появление
острофазовых показателей: СРБ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
увеличение (2-глобулинов; в результате анализа кала обнаружена стеаторея,
креаторея; заключение УЗИ: УЗИ – признаки диффузных изменений поджелудочной
железы) можно поставить окончательный диагноз: хронический непрерывно-
рецидивирующий панкреатит с нарушением внешней секреции. Болевая форма.
Стадия обострения.
VIII. Лечение.
o Стол № 5 его цель химическое и механическое щажение (исключается острое,
жареное, бульоны, ограничение поваренной соли, ограничиваются жиры;
исключается грубая клетчатка).
o Церукал устраняют дискинезию панкреатических протоков, обладают
противорвотным действием.
Церукал по 1 т х 3 раза в день
o Заместительная терапия: заместительная терапия препаратами, содержащими
ферменты поджелудочной железы, назначается больным хроническим
панкреатитом, который протекает с клиническими признаками
внешнесекреторной недостаточности, особенно при явлениях мальдигестии,
мальабсорбции и стеатореи. В этой ситуации, как правило, стимулирующая
Страницы: 1, 2, 3
|
