|
Отхаркивающая микстура ¦
¦ Физиологические отправления в норме. ¦
¦
+------------------------------------------------------------------+------
-------------------------------+
- 28 -
-------------------------------------------------------------------T------
-------------------------------¬
¦ ¦
¦
¦ ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
НАЗНАЧЕНИЯ ¦
+------------------------------------------------------------------+------
-------------------------------¦
¦ ¦
¦
¦ 2.04 ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Жалобы на слабость, сердцебиения, головную боль, тошноту. ¦
¦
¦ Больная связывает указанные жалобы с понижением артериального ¦
Tab.Digoxini 0.00025 ¦
¦ давления. Кашель сухой, неинтенсивный. ¦
по 1 таблетке 2 утром и вечером ¦
¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦
# ¦
¦ аноз. ¦
Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦
1 таблетку утром ¦
¦ отеков нет. ¦
# ¦
¦ Частота сердечных сокращений - 100 в минуту. ¦
Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ Пульс 92 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 8. Тоны ¦
по 1 таблетке утром и вечером ¦
¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦
# ¦
¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦
Отхаркивающая микстура ¦
¦ Артериальное давление: 120/80 мм рт ст. ¦
¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 22 в минуту. ¦
Tab."Asparkam" ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦
по 2 таблетке 3 раза ¦
¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦
# ¦
¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦
Tab.Theophedrini ¦
¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦
по 1 таблетке утром и днем ¦
¦ Физиологические отправления в норме. ¦
¦
¦ ¦
¦
+------------------------------------------------------------------+------
-------------------------------+
¦ ¦
¦
¦ 3.04 ¦
¦
¦ ¦
¦
¦ Отмечает улучшение самочувствия по сравнению с предыдущим днем¦
Tab.Digoxini 0.00025 ¦
¦ одышка сохраняется при физической нагрузке, заметно облегчение¦ по
1 таблетке 2 утром и вечером ¦
¦ дыхания, редкий кашель, мокроты мало. ¦
# ¦
¦ Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, акроци- ¦
Tab.Furosemidi 0.04 ¦
¦ аноз. Слизистые губ резко цанотичны. ¦
1 таблетку утром ¦
¦ Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических¦
# ¦
¦ отеков нет. ¦
Tab.Verapamili 0.08 ¦
¦ Частота сердечных сокращений - 96 в минуту. ¦ по
1 таблетке утром и вечером ¦
¦ Пульс 90 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 6. Тоны ¦
# ¦
¦ сердца звучные, аритмичные. Акцент II тона над а.Pulmonalis. ¦
Отхаркивающая микстура ¦
¦ Диастолический шум выслушивается на верхушке и в точке Боткина¦
¦
¦ Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. ¦
Tab."Asparkam" ¦
¦ Дыхание поверхностное, ритмичное, частота - 26 в минуту. ¦
по 2 таблетке 3 раза ¦
¦ Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное. Хрипов нет.¦
# ¦
¦ При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. ¦
Tab.Theophedrini ¦
¦ Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1.5 см, ¦
по 1 таблетке утром и днем ¦
¦ тупой, мягкий по всей длине, безболезненный. ¦
¦
¦ Физиологические отправления в норме. ¦
¦
¦ ¦
¦
L------------------------------------------------------------------+------
--------------------------------
- 29 -
3.04. 1998
Принята на курацию больная x, 60 лет,
находится в клинике с 30-III-1998г по поводу асцита, анасарка неиз-
вестной этиологии.
Жалобы при поступлении: увеличение живота, боли в животе неопре-
деленной локализации, очень интенсивные, гипоурия, дизурия, чувство
инородного тела во влагалище, слабость, адинамия, анорексия, похуда-
ние - потеряла 15 кг за 3 месяца.
Из анамнеза заболевания: считает себя больной с декабря 1997г,
когда ощутила тянущие боли между лопаток, постоянные, особенно мучи-
тельные в ночное время, под наблюдением терапевта коммерческой поли-
клиники получала комплексную терапию по поводу пневмонии (рентгеноло-
гического контроля не проводилось), эффекта не отмечала, нарастали
слабость, общее недомогание, больная прогрессивно теряла вес тела,
в январе 1998 года отметила прогрессирующее увеличение живота на
фоне потери общего веса, параллельно нарастали боли по всему животу
и в поясничной области. В марте'98 возникло нарушение оттока мочи,
с указанными выше жалобами обратилась к терапевту районной поликлиники,
по направлению которого санитарным транспортом доставлена в клинику
СПбГМА. Выраженный болевой синдром удалось купировать на третьи сутки,
с целью эвакуации асцитической жидкости рекомендован лапароцентез, -
больная отказалась, в настоящее время проводится активная дегидратаци-
онная терапия.
Из анамнеза жизни: росла и развивалась нормально, мастер спорта,
до февраля 1998 года работала бухгалтером, в настоящее время - пенсио-
нер, семейное посожение - вдова. Перенесенные заболевания:
пневмония - 1974,1997(?). Наследственность и аллергологический анамнез
без особенностей, вредные привычки отрицает. Гинекологический анамнез:
Б 10, Р 1, А 9, в менопаузе с 50 лет, патологические выделения в пост-
менопаузном периоде отрицает.Не осматривалась гинекологом более 10 лет.
Эпид.анамнез: инфекционные заболевания, в т.ч. гепатит, туберкулез от-
рицает, гемотрансфузий не проводилось, за последних 6 месяцев инъекций
не проводилось, за пределы области не выезжала. Стул без патологичес-
ких примесей, безболезненный. Страховой анамнез: не работает.
На момент осмотра предъявляет жалобы увеличение живота, тянущие
боли между лопатками, постоянные тупые боли в животе неопределенной
локализации, затруднение дыхания из-за ощущения давления снизу на ди-
афрагму, нарушение мочеиспускания, затруднения движений из-за увели-
ченного живота, утомляемость, потерю аппетита.
Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, физическая
активность затруднена увеличенным животом.
Кожные покровы бледные, умеренно влажные, неэластичные, тургор значи-
тельно снижен, видимые слизистые чистые, влажные, небные миндалины не
увеличены. Язык обложен белым налётом. Оволосение по женскому типу.
Волосы седые, тусклые, ломкие. Ногти на руках и ногах не изменены.
Подкожножировая клетчатка выражена скудно,понижение питания равномерно
по всему телу. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены,
безболезненные, с окружающими тканями и между собой не спаянные. Пери-
ферических отеков нет. Тонус мышц резко снижен, деформации костей и
суставов не наблюдается,
Грудная клетка в области сердца не изменена. Пульсация сосудов
не визуализируется. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье
на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1 см, средней силы.
Пульс симметричный, 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на-
полнения и напряжения, обычной формы.
.
- 30 -
Границы 2 0относительной сердечной тупости:
Правая:IV межреберье- правый край грудины.
III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.
Левая: V межреберье - 2 см кнутри от l. medioclavicularis sinistra.
IV межреберье - 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis
III межреберье - l.parasternalis
Границы абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.Сосудистый пучок
не выходит за пределы грудины в I-м и II-м межреберьях.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов,
патологических ритмов нет.
Артериальное давление: 130/90 мм рт ст.
Дыхание через нос, поверхностное, грудное, с участием вспомога-
тельной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту. Определить ниж-
нюю границу легких перкуторно не удалось из-за выраженного асцита. Над
поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в
симметричных участках грудной клетки. При 2 0аускультации дыхание жесткое,
в нижних отделах ослабленное, побочных дыхательных шумов нет.
Живот резко увеличен во всех отделах, окружность - 120 см, кожа
натянута, множественные стрии, визуализируются единичные сосуды. При
поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный. Перкуторно оп-
ределяется жидкость в брюшной полости. Пальпация частей кишечника, пе-
чени, селезенки невыполнима.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-
руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурия с
увеличением времени оттока мочи. Диурез не считает.
Заключение: Асцит, анасарка неизвестной этиологии. В диагности-
ческом плане - обследование для исключения органических поражений яич-
ников, толстого кишечника, печени, в лечебном плане - активная дегид-
ратационная терапия, в дальнейшем - эвакуация асцитической жидкости с
цитологическим исследованием.
НАЗНАЧЕНИЯ
Консультация хирурга; S.Natrii chloridi 0.9% - 5.0
Консультация гинеколога; S.Euphyllini 2.4% - 5.0
УЗИ органов малого таза Lasici 40 ED в/в, струйно
брюшной полости; #
не ранее, чем через 6 часов:
S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0
S.Kalii chloridi 1% - 100.0
Lasici 80 ED в/в, капельно
#
Baralgini 5.0 в/м на ночь
4/IV
Жалобы те же. Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные,
чистые. Видимые слизистые чистые, влажные. Надключичные и паховые лим-
фатические узлы увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет.
Пульс симметричный, 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на-
полнения и напряжения, обычной формы. Тоны сердца приглушены, ритмич-
ные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.
Артериальное давление: 130/90 мм рт ст.
.
- 31 -
Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры,
26 дыхательных движений в минуту. При 2 0аускультации дыхание жесткое,
в нижних отделах ослабленное, побочных дыхательных шумов нет.
Живот резко увеличен во всех отделах, окружность - 120 см,
при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Дизурические явления значительно уменьшились. Диурез не считает.
Больной предложен лапароцентез, больная отказалась. Лечебная так-
тика - активная дегидратационная терапия.
НАЗНАЧЕНИЯ
Общий анализ крови; S.Natrii chloridi 0.9% - 5.0
Биохимический анализ S.Euphyllini 2.4% - 5.0
крови: белок, фракции, Lasici 40 ED в/в, струйно
печеночные пробы, оста- # через 6 часов:
точный азот, АСТ,АЛТ, S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0
электролиты. S.Kalii chloridi 1% - 100.0
Электрокардиография. Lasici 80 ED в/в, капельно
6/IV
Жалобы на слабость, адинамию, затруднение носового дыхания, ка-
шель с отделением небольшого количества слизистой мокроты. Сохраняются
тупые тянущие боли между лопатками по ночам.
Объективно: Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные,
чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены, безболез-
ненные. Периферических отеков нет. Пульс симметричный, 106 в минуту,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца
приглушены, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Шумов, патологи-
ческих ритмов нет. Артериальное давление: 130/80 мм рт ст.
Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры,
25 дыхательных движений в минуту. При 2 0аускультации дыхание жесткое,
в нижних отделах не выслушивается, единичные сухие хрипы справа и
слева. Живот резко увеличен во всех отделах, окружность - 118 см,
при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный.
НАЗНАЧЕНИЯ
S.Natrii chloridi 0.9% - 5.0
S.Euphyllini 2.4% - 5.0
Lasici 40 ED в/в, струйно
#
S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0
S.Kalii chloridi 1% - 100.0
Lasici 80 ED в/в, капельно
#
Baralgini 5.0 в/м на ночь
7/IV
Жалобы на слабость, адинамию. Сохраняется катаральный синдром.
Объективно: Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные,
чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы увеличены, безболез-
ненные. Периферических отеков нет.
Пульс симметричный, 98 в минуту, аритмичный, удовлетворительного на-
полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, аритмичные, соотношение
тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.
Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с уча-
стием вспомогательной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту.
При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается,
единичные сухие хрипы справа.
Живот резко увеличен во всех отделах, окружность - 118 см,
при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный.
НАЗНАЧЕНИЯ
S.Natrii chloridi 0.9% - 5.0
S.Euphyllini 2.4% - 5.0
Lasici 40 ED в/в, струйно
#
S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0
S.Kalii chloridi 1% - 100.0
Lasici 80 ED в/в, капельно
#
Tab.Verapamili 0.08
S.По 1 таблетке утром и вечером.
#
Tab.Eryniti 0.01
S.По 2 таблетки 3 раза в день.
.
8/IV
Отмечает значительное улучшение самочувствия, облегчение дыхания,
созраняется кашель без мокроты.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, кожные
покровы бледные, чистые. Паховые лимфатические узлы увеличены, в боль-
шей степени слева, безболезненные. Периферических отеков нет.
Пульс симметричный, 98 в минуту, аритмичный, удовлетворительного на-
полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, аритмичные, соотношение
тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.
Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное,
при 2 0аускультации - жесткое, в нижних отделах не выслушивается,
Хрипов нет.
Живот увеличен во всех отделах, окружность - 115 см,
при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Стула нет. Диурез адекватный.
НАЗНАЧЕНИЯ
Общий анализ крови; S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0
Биохимический анализ S.Kalii chloridi 1% - 100.0
крови: белок, фракции, S.Lasici 80 ED в/в, капельно,
печеночные пробы, оста- # утром.
точный азот, АСТ,АЛТ, Tab.Furosemidi 0.04
электролиты. S.1 таблетку днем.
#
Tab.Verapamili 0.08
S.По 1 таблетке утром и вечером.
#
Tab.Eryniti 0.01
S.По 2 таблетки 3 раза в день.
- 33 -
9/IV
Жалоб нет, беспокоит увеличение живота, ограничение физической
активности.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, кожные
покровы бледные, чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы
увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет.
Пульс симметричный, 94 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на-
полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение
тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.
Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с уча-
стием вспомогательной мускулатуры, 24 дыхательных движения в минуту.
При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается,
хрипов нет.
Живот увеличен во всех отделах за счет асцита, окружность -
115 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный.
НАЗНАЧЕНИЯ:
S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0
S.Kalii chloridi 1% - 100.0
S.Lasici 80 ED в/в, капельно,о
# утром.
Tab.Furosemidi 0.04
S.1 таблетку днем.
#
Tab.Verapamili 0.08
S.По 1 таблетке утром и вечером.
#
Tab.Eryniti 0.01
S.По 2 таблетки 3 раза в день.
10/IV
Жалобы на тянущие боли в животе неопределенной локализации, расп-
ространенные.
Объективно: Состояние относительно удовлетворительное, кожные
покровы бледные, чистые. Надключичные и паховые лимфатические узлы
увеличены, безболезненные. Периферических отеков нет.
Пульс симметричный, 94 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на-
полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение
тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.
Артериальное давление: 120/70 мм рт ст. Дыхание поверхностное, с уча-
стием вспомогательной мускулатуры, 26 дыхательных движений в минуту.
При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается,
хрипов нет. Живот увеличен во всех отделах за счет асцита, окружность
- 113 см, при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный.
- 34 -
НАЗНАЧЕНИЯ
Консультация гинеколога; S.Natrii chloridi 0.9% - 100.0
ФГДС. S.Kalii chloridi 1% - 100.0
S.Lasici 80 ED в/в, капельно,
# утром.
Tab.Furosemidi 0.04
S.1 таблетку днем.
#
Tab.Verapamili 0.08
S.По 1 таблетке утром и вечером.
#
Tab.Eryniti 0.01
S.По 2 таблетки 3 раза в день.
13/IV
Жалобы увеличение живота, на боли в паравертебральной области
в нижнегрудных отделах справа и слева, ноющие, довольно интенсивные.
Объективно: Состояние относительно удолентворительное, кожные
покровы бледные, чистые. Паховые лимфатические узлы увеличены с обеих
сторон, безболезненные. Периферических отеков нет.
Пульс симметричный, 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного на-
полнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение
тонов сохранено. Шумов, патологических ритмов нет.
Артериальное давление: 125/80 мм рт ст. Дыхание поверхностное,
23 дыхательных движений в минуту.
При 2 0аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах не выслушивается,
хрипов нет.
Живот резко увеличен во всех отделах, окружность - 112 см,
при поверхностной пальпации живот упругий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме. Диурез адекватный.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
|
