отсутствует. Размеры печеночной тупости по Курлову: верхний край печеночной

тупости (по среднеключичной линии) на уровне 4 ребра. Нижний край: по

правой среднеключичной линии-9 см, по передней срединной линии-8 см, по

левой реберной дуге-7,5 см. Край печени не выходит за край реберной дуги,

при пальпации: острый, мягкий, ровный, безболезненный.

Желчный пузырь:

Не пальпируется, область его проекции (место пересечения наружного края

правой прямой мышцы живота с реберной дугой) безболезненная. Симптом Кера,

Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательные.

Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках

отсутствует.

Поджелудочная железа:

Не пальпируется. Область ее проекции безболезненная.

Мочевыделительная

система.

Почки:

Область почек не изменена, безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен

с обеих сторон. Почки не пальпируются в положении тела на спине и стоя.

Мочевой пузырь:

Надлобковая область не выбухает, безболезненна.

Мочеточники:

Болезненность в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует.

Мочеиспускание безболезненное, не затруднено.

Половая

система.

Вторичные половые признаки соответствует полу.

Органы кроветворной

системы.

Селезенка:

Область левого подреберья не выбухает, при пальпации безболезненная.

Эндокринная

система.

Щитовидная железа не видна, пальпируется только перешеек. Симптомы Грефе,

Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные.

Нервная

система.

Сознание ясное, контактирует легко. Настроение ровное, спокойное. Сон

хороший, беспокоят головные боли, возникающие с утра (в основном) или днем,

постоянного характера, локализованную в лобно-теменных долях, ощущение -

«тяжелой головы». Зрение ослаблено (дальнозоркость), слуховые и вкусовые

ощущения не изменены.

.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Кости конечностей, грудной клетки, черепа не изменены,

ощупывание поколачивание болезненность не вызывает. Мышцы развиты умеренно,

тонус их снижен, при пальпации уплотнений не содержат, безболезненны.

Суставы конечностей не утолщены, имеют свойственную им конфигурацию,

пальпаторно безболезненны, при движении бесшумные. Объем движений

характерен для каждой пары суставов.

Кисть

Удерживает взятые в руку предметы. Выпрямленная кисть с предплечьем

составляет прямую линию. Тал пясть не западает. Тенор и гипотенор выражены

хорошо.

Позвоночник, голова

Узелков на волосистой части головы и остистых отростков нет. Поколачивание

по черепу и позвонкам не вызывает. Слабо выражены шейный и поясничный

лордоз, грудной кифоз.

Симптом Шобера отрицательный. Симптом Томайера - отрицательный. Осанка

прямая. Походка ровная.

Мышечная сила удовлетворительная. Утолщений периферических фаланг пальцев

рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме,

отеки отсутствуют, подвижность неограничена.

ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ

I. Ведущие синдромы.

1. Status anginosus.

На основании жалоб больной при поступлении на давящие, жгучие боли,

локализованные в загрудинной области, волнообразного характера, без

иррадиации. Боли интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного

дискомфорта до наиболее сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в

течение 30 мин.

2. Синдром стенокардии.

На основании анамнеза, из которого известно, что больная последние пять лет

предъявляет жалобы на неприятные ощущения сжимающего, давящего характера

при физ. нагрузке, проходящие самостоятельно или после двух таблеток

нитроглицерина (10-15 мин.), до болей интенсивного характера возникающих в

покое и не купирующихся нитроглицерином.

На основании жалоб больной на давящие, жгучие боли, локализованные в

загрудинной области, волнообразного характера, без иррадиации. Боли

интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного дискомфорта до наиболее

сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в течение 30 мин.

3. Синдром артериальной гипертензии.

На основании данных анамнеза из которого известно, что больную с 30-и лет

беспокоит постоянная головная боль давящего характера локализованная в

лобно-теменных долях. Высокие цифры АД с сорока лет (180-160\100

мм.рт.ст.). Состояла на «Д» учете у уч. терапевта, принимает

антигипертензивные препараты (клофелин), непостоянно.

30.08.03 в ГКБ № был поставлен диагноз ГБ III степени.

На основании жалоб больной на повышении АД в течение 28 лет,

сопровождающиеся головной болью давящего характера в лобно-теменных долях.

На основании физикального исследования: расширение границ сердца 1.5 см. от

среднеключичной линии; при аускультации акцент второго тона над аортой.

Сопутствующие синдромы.

1. Синдром хронической гликемии.

На основании данных анамнеза:

1999 г. – СД-II типа.

На основании лабораторных данных:

глюкоза натощак>6,7 ммоль/л

ч/з 2 часа после еды >7,35 ммоль/л .

2. Синдром первичного гиперкортицизма.

На основании анамнестических данных: в 1996г. был поставлен диагноз –

аденома гипофиза, 1999г.- СДII типа, ожирение III степени.

На основании жалоб больной на избыточную массу тела с 30 лет.

На основании данных физикального исследования: Плеторичная женщина с

большим животом и относительно тонкими конечностями, преимущественное

отложение жира на лице и туловище, гирсутизм (незначительное количество

волос на подбородке).

Заболевания для дифференциального диагноза.

1. инфаркт миокарда

2. расслаивающая аневризма аорты

3. ТЭЛА

4. миокардит

5. перикардит

6. стенокардия

7. аортальные пороки

8. тиреотоксикоз

9. гипертоническая болезнь

10. ренопаренхиматозные и вазоренальные гипертензии

11. эндокринные гипертензии

12. кардиоваскулярные гипертензии

13. центрогенные гипертензии

14. ВСД

15. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

16. высокая язва желудка

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Инфаркт миокарда

при инфаркте боли носят нарастающий характер;

- большая интенсивность болей;

- при инфаркте миокарда больные беспокойны, возбуждены;

- при инфаркте отсутствует эффект от нитроглицерина;

- при инфаркте боли длительные, иногда часами. Более

30 минут;

- наличие сердечно-сосудистой недостаточности

?

ДА

окончательная диагностика по ЭКГ, ферментам

2. Расслаивающая аневризма аорты

Нет периода пред-вестников. Боли сразу носят острый характер, кинжальные,

харак-

терно мигрирование болей по мере расслаивания. Боли распростра-

няются в поясничную область и нижние конечности. В процесс начи-

нают вовлекаться другие артерии - возникают симптомы окклюзии

крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на луче-

вой артерии, может наблюдаться слепота.

На ЭКГ нет признаков ин-фаркта миокарда. Боли атипичны, не снимаются

наркотиками.

?

НЕТ

3. ТЭЛА

- возникает остро, резко ухудшается состояние больного;

- острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную

клетку;

- при эмболии на первый план выступает дыхательная

недостаточность:

а) приступ удушья;

б) диффузный цианоз.

- причиной эмболии бывает мерцательная аритмия, тромбофлебит,

оперативные вмешательства на органах малого таза;

- чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли

чаще отдают вправо;

- признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому

типу:

а)одышка, цианоз, увеличение печени;

б) акцент II тона на легочной артерии;

в) иногда набухание шейных вен;

- эмболия часто приводит к инфаркту легкого:

а) хрипы,

б) шум трения плевры,

в) признаки воспаления,

г) реже кровохарканье.

?

НЕТ

4. Миокардит

В анамнезе: перенесенные острые вирусные инфекции.

Проявления миокардита возникают через 1-2 недели после начала инфекции.

Ноющие, колющие боли не снимаются ничем, кроме втираний мази с ментолом,

вьетнамского бальзама, особенно в сочетании с приемом индометацина -

затихают постепенно. Также наблюдается слабость, адинамия. У некоторых

больных явления сердечной недостаточности: одышка, отеки на ногах, у

большинства пульс

больше 100 в минуту.

Объективно: тахикардия в 60-70% случаев больше 100 ударов в минуту,

экстрасистолии, артериальное давление, как правило, снижается, а гипертония

практически не встречается. Глухость I тона в 90%случаев, систолический

мягкий шум, занимающий половину и более систолы. Маятникообразный ритм при

больших диффузных изменениях миокарда - плохой признак. Раздвоение тонов,

III и IV тон, то есть ритм галопа, если III тон сливается с IV - слышен

суммационный ритм гало-

па. Повышение температуры, часто субфебрилитет.

?

НЕТ

5. Перикардит

болевой синдром сходен с таковым при инфаркте

миокарда.

- боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего

волнообразного нарастания болей;

- нет предвестников (стабильной стенокардии);

- боли четко связаны с дыханием и положением тела;

- признаки воспаления (повышение температуры, лейкоцитоз)

появляются не после начала болей, а предшествуют или появляются вместе с

ними;

- шум трения перикарда, сохраняется долго

?

НЕТ

6. Стенокардия

Боли за грудиной сжимающего, давящего характера, длитель-

ностью до 15 реже 30 минут. Болевые ощущения иррадиируют в ниж-

нюю челюсть, под левую лопатку, в левую руку, т.е. вверх и чаще

всего влево.

Приступы болей возникают чаще всего при физической или эмо-

циональной нагрузке, сопровождаются страхом смерти, скованностью

больного, ощущением удушья. Иногда больные испытывают не боли в

сердце, а в местах ее иррадиации.

Провокаторами болей могут быть:

- физическая нагрузка;

- холодная погода;

- прием пищи;

- состояние покоя, особенно в положении лежа и ( или ) ночью;

Выделяют:

1. Стенокардия напряжения;

2. Стенокардия покоя ( сборная группа, которую определяет

возникновение приступов в покое). Приступы возникают чаще

ночью, причина этого следующая:

- ночью повышен тонус n.Vagus, происходит снижение АД и соответственно

коронарного кровотока. При этом бывает достаточно встать с постели и

приступ проходит.

- неприятные сновидения, при этом увеличивается тонус симпатической

нервной системы, в крови увеличивается содержание адреналина, растет

уровень катехоламинов в сердечной мышце;

- при переходе из вертикального положения в горизонтальное

увеличивается венозный возврат к сердцу, а следовательно, и нагрузка на

сердце;

При этом часто стенокардия бывает связана с сердечной недостаточностью.

Поэтому применяют сердечные гликозиды.

3. Встречается также стенокардия Принцметалла - для нее ха-

рактерны длительные боли, приступ затягивается до 30 минут. Возникновение

приступа связано со спазмом коронарных артерий, имеющих атеросклеротические

бляшки. Такая форма стенокардии часто расстройствами сердечной

деятельности. На ЭКГ находят изменения, характерные для инфаркта миокарда:

смещение сегмента ST вверх, а не вниз, как при обычной стенокардии,

однако после

приступа ЭКГ возвращается к норме.

4. Может быть также рефлекторная стенокардия при патологии

близлежащих органов: при грыжах, язвенной болезни, холециститах и

т.д.

Стенокардия длительностью от 3 до 5 минут, возникающая только в

определенных условиях называется стабильной. Другая стенокардия -

нестабильная - возникает тогда, когда приступы теряют характерную

цикличность, типичность и длительность - до 10-15минут. Могут возникать

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6