ясный легочной звук.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, ослабленное в нижних

отделах легких.

При бронхофонии звук одинаково проводится с обеих сторон.

III. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний в области сердца нет.

Верхушечный толчок в V межреберье слева на 3см кнаружи от среднеключичной

линии. Выпячиваний нет. Сердечный толчок отсутствует. Надчревной пульсации

не наблюдается. «Пляски каротид» нет. Симптом Альфреда Мюссе отрицательный.

Симптом «червячка» отрицательный.

Пульс на лучевых артериях. Пульс 82 удара в минуту, ритмичный, ненапряжен,

удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях

верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной

артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная

артерия) не ослаблен. АД 140/90 мм. рт. ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок слева на 3 см кнаружи от

среднеключичной линии в пятом межреберье обычной силы. Симптома «кошачьего

мурлыканья» нет.

Перкуссия сердца:

границы относительной сердечной тупости:

|граница |местонахождение |

|правая |на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 |

| |межреберье |

|верхняя | в 3-м межреберье по l.parasternalis слева |

|левая |на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 |

| |межреберье слева |

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

|правая у левого края грудины в 4 межреберье | |

| |

|верхняя по l. parasternalis на 4 ребре |

| |

|левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии |

|в 5 |

| межреберье |

Сосудистый пучок располагается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края

грудины - 6 см.

Поперечник сердца - 18 см.

Длинник сердца – 17 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено

во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные.

Систолического шума нет.

Выслушивание сердечных тонов. Тоны двучленные, частота 82 в минуту

(тахикардия). Нормалной силы. Акцента второго тона нет. Расщепления и

раздвоения нет.

Выслушивание шумов.

Эндокардиальных шумов нет.

Экстракардиальных шумов нет.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на

крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях

височных и сонных артерий.

Артериальное давление на плечевых артериях 140/90 мм. рт. ст.

IV. Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая

переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым

налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.

Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая,

чистая.

Исследование живота. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон,

брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации

брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Перистальтика при

осмотре не видна. «Головы медузы» нет. Рубцов нет. Грыж нет.

Перкуссия живота:

Свободной жидкости (асцита) в брюшной полости не определяется. Симптомы

флюктуации, «лягушачьего живота», выпяченного пупка отрицательны. Симптом

локальной перкуторной болезненности в эпигастрии, симптом Менделя

отрицательны.

Пальпация живота:

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий,

спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц

живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и

грыжи не пальпируются.

Результаты глубокой скользящей пальпации:

- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,

безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,

безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;

консистенция эластичная; неурчащая.

- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра

диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,

гладкая; консистенция эластичная; урчащая.

- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде

цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность ровная,

гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.

- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше

пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция

эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.

Болезненности в точках Мак-Бурнея, Ланца, Абражанова нет. Симптомы

Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского отрицательны.

Печень и желчный пузырь:

Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границы печени по

Курлову: 9,8,7 см. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи,

Ортнера отрицательные. Френикус симптом отрицательный.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и

нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева.

Поджелудочная железа не прощупывается.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

V. Система мочеотделения.

Мочеиспускание: 5 раз в сутки, безболезненно. Диурез-1,5 литра в сутки.

Поясничная область безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь

перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.

VI. Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора

нет. Нарушения роста нет. Вторичные половые признаки развиты по мужскому

типу, соответствуют паспортному возрасту. Ожирения нет.

VII. Половая система.

Гинекомастии не выявлено. При пальпации мошонки, яички плотной

консистенции. Аномалий развития нет.

VIII. Нервная система.

Больной неадекватен. Сознание ясное, речь не внятная, затруднена. Больной

плохо ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон хороший. Память

ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное. Внимание нарушено,

больной рассеян. Поведение спокойное. Сухожильные рефлексы без патологии.

Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на

свет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ишемическая болезнь сердца, нестабильная прогрессирующая стенокардия.

Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от 1992г.).

СД, тип II, средней тяжести, декомпенсированный. Диабетическая

энцефалопатия IIст.

Хроническая сердечная недостаточность IIст.

На основании жалоб больного: на боли за грудиной, и в области сердца

сжимающего характера, купировались таблетками (больной не помнит, какими),

без иррадиации, на перебои в работе сердца, эпизоды сердцебиения

возникающие одновременно с болями за грудиной или предшествующие им.

Приступы болей иногда сопровождаются повышенной потливостью,

головокружением.

На основании данных анамнеза заболевания: острый инфаркт миокарда от

1992г.; на основании данных объективного исследования: приглушенность

тонов, расширение границ сердца влево. Можно поставить диагноз

постинфарктный кардиосклероз.

На основании жалоб больного: жалобы на повышенное чувство жажды, сухость во

рту, частое мочеиспускание (до 5 раз в сутки). Больной принимает манинил-5

в течении многих лет (сколько, не помнит). На основании данных объективного

исследования: специфический запах от тела больного, можно поставить диагноз

СД, тип II.

На основании данных анамнеза: больной страдает СД в течении многих лет. На

основании объективных данных: Больной неадекватен. Сознание ясное, речь не

внятная, затруднена. Больной плохо ориентирован в месте, пространстве и

времени. Память ослаблена. Интеллект снижен. Настроение подавленное.

Внимание нарушено, больной рассеян, можно поставить диагноз диабетическая

энцефалопатия IIст. Микро и макроангиопатия.

На основании объективных данных: Отеки на ногах, плотной консистенции. Цвет

кожи бледный. Холодные на ощупь. Оставляют после надавливания ямку. Можно

поставить диагноз Хроническая сердечная недостаточность IIст.

Дифференциальный диагноз проводится между стенокардией и острым инфарктом

миокарда. Для обоих состояний характерны сжимающие боли за грудиной, не

иррадиирующие или распространяющиеся под левую лопатку, в левую руку, в

нижнюю челюсть и т.д. Обычно сопровождаются страхом смерти. У пациента

начало приступов связано с физической нагрузкой, боли продолжаются менее

получаса. Ранние боли более слабые, небольшой продолжительности.

Ангинозного статуса не было. Таким образом, на основании жалоб, анамнеза и

объективного обследования нельзя четко разграничить острый инфаркт миокарда

и приступы стенокардии.

Боль в области сердца возникает при многих состояниях, поэтому список

заболеваний, с которыми нужно дифференцировать ИБС, очень обширен:

желудочно-пищеводный рефлюкс (проба Бернштейна — введение в пищевод

раствора соляной кислоты, рентгенография желудка, пробное лечение

антацидами), нарушение моторики пищевода (манометрия), язвенная болезнь

(гастродуоденоскопия, пробное лечение H2-блокаторами), панкреатит

(активность амилазы и липазы), заболевания желчного пузыря (УЗИ), болезни

опорно-двигательного аппарата (пробное лечение НПВС), ТЭЛА (вентиляционно-

перфузионная сцинтиграфия легких), легочная гипертензия (ЭхоКГ,

катетеризация сердца), пневмония (рентгенография грудной клетки), плеврит

(рентгенография грудной клетки, пробное лечение НПВС); перикардит (ЭхоКГ,

пробное лечение НПВС), пролапс митрального клапана (ЭхоКГ, пробное лечение

бета-адреноблокаторами), психогенные боли (пробное лечение

транквилизаторами, консультация психиатра), шейно-грудной радикулит

(консультация невропатолога).

Методы диагностики. Нагрузочные пробы имеют наибольшую диагностическую

ценность при средней априорной вероятности ИБС (например, у 50-летних

мужчин с болью в груди, напоминающей стенокардию, или 45-летних женщин с

типичной стенокардией). При низкой априорной вероятности ИБС (например, у

30-летних женщин с нетипичной для стенокардии болью в груди) нагрузочные

пробы дают слишком много ложноположительных результатов, что ограничивает

их диагностическую ценность. При высокой априорной вероятности ИБС

(например, у 50-летних мужчин с типичной стенокардией) пробы с физической

нагрузкой используют в большей степени для оценки тяжести поражения

коронарных артерий, чем для диагностики ИБС.

Нагрузочные пробы

а. ЭКГ-проба (тредмил, велоэргометрия). Эффективный и сравнительно

недорогой метод для массовых обследований. Показания:

1) диагностика стенокардии напряжения;

2) оценка риска осложнений;

3) оценка эффективности лечения.

Если нагрузка на тредмиле или велоэргометре невозможна (например, при

парезах ног и артритах), то проводят фармакологические пробы или ручную

эргометрию. Критерии резко положительной пробы (высокий риск осложнений)

следующие.

1) Неспособность достичь уровня потребления кислорода і 6,5 метаболического

эквивалента (метаболический эквивалент — это потребление кислорода в

условиях основного обмена, составляет около 3,5 мл/мин/кг).

2) Неспособность достичь ЧСС 120 мин–1.

3) Депрессия сегмента ST > 2 мм.

4) Депрессия сегмента ST в течение 6 мин после прекращения нагрузки.

5) Депрессия сегмента ST в нескольких отведениях.

6) Систолическое АД при нагрузке почти не меняется или снижается.

7) Подъем сегмента ST в отведениях, в которых нет патологического зубца Q.

8) Возникновение желудочковой тахикардии.

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

План обследования больного.

1. клинический анализ крови

2. клинический анализ мочи

3. биохимический анализ крови

4. электрокардиография

5. эхокардиография

6. рентгенография грудной клетки

7. гликемический профиль

1. лабораторные исследования:

Страницы: 1, 2, 3, 4