под семенным канатиком, фиксируют поверх верхнего лоскута апоневроза. Вновь

образованный «паховый канал» с семенным канатиком должен проходить через

мышечно-апоневротический слой в косом направлении сзади наперед и изнутри

кнаружи так, чтобы его внутреннее и наружное отверстия не оказывались

напротив друг друга. Семенной канатик укладывают на апоневроз и над ним

сшивают подкожную жировую клетчатку и кожу.

Бедренные грыжи

Бедренные грыжи располагаются на бедре в области бедренного

треугольника и составляют 5—8% всех грыж живота. Особенно часто бедренные

грыжи возникают у женщин, что объясняют большей выраженностью мышечной и

сосудистой лакун и меньшей прочностью паховой связки.

Между паховой связкой и костями таза расположено пространство, которое

разделяется подвздошно-гребешковой фасцией на две лакуны — мышечную и

сосудистую. В мышечной лакуне находятся подвздошно-поясничная мышца и

бедренный нерв. В сосудистой лакуне расположены бедренная артерия с

бедренной веной. Между бедренной веной и лакунарной связкой имеется

промежуток, заполненный волокнистой соединительной тканью и лимфатическим

узлом Пирогова — Розенмюллера. Этот промежуток называют бедренным кольцом,

через которое выходит бедренная грыжа. Границы бедренного кольца: сверху —

паховая связка; снизу — гребешок лобковой кости; снаружи — бедренная вена;

к середине — лакунарная (жимбернатова) связка. В нормальных условиях

бедренного канала не существует. Он образуется при формировании бедренной

грыжи. Овальная ямка на широкой фасции бедра является наружным отверстием

бедренного канала.

Наиболее часто образуется грыжа, выходящая из брюшной полости через

бедренное кольцо. Грыжевой мешок продвигает впереди себя предбрюшинную

клетчатку и лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. Выйдя из-под

паховой связки, грыжа располагается в овальной ямке кнутри от бедренной

вены. Реже бедренная грыжа выходит между бедренной артерией и веной.

Бедренные грыжи редко бывают большими, склонны к ущемлению.

Клиническая картина и диагностика. Характерным признаком бедренной

грыжи является выпячивание в области бедрен-но-пахового сгиба в виде

полусферического образования небольшого размера, расположенного под паховой

связкой кнутри от бедренных сосудов. Редко грыжевое выпячивание поднимается

кверху и располагается над паховой связкой.

Дифференциальная диагностика. Бедренную грыжу дифференцируют от паховой

грыжи. За бедренную невправимую грыжу могут быть приняты липомы,

располагающиеся в верхнем отделе бедренного треугольника. Липома имеет

дольчатое строение, не связана с наружным отверстием бедренного канала.

Симулировать бедренную грыжу могут увеличенные лимфатические узлы в области

бедренного треугольника (хронический лимфаденит, метастазы опухоли в

лимфатические узлы).

Сходство с бедренной грыжей имеет варикозный узел большой подкожной

вены у места впадения ее в бедренную вену, для которого характерны

варикозное расширение подкожных вен бедра и голени, легкая сжимаемость и

быстрое заполнение кровью после устранения (давления. При аускультации

варикозного узла можно прослушать сосудистый шум.

Появление припухлости под паховой связкой в вертикальном положении

больного может быть обусловлено распространением натечного абсцесса по ходу

поясничной мышцы на бедро при туберкулезе поясничного отдела позвоночника.

Натечный абсцесс при надавливании уменьшается в размерах, как и грыжа. В

отличие от грыжи при натечном абсцессе можно определить симптом

флюктуации, выявить при исследовании позвоночника болезненные точки при

надавливании на остистые отростки позвонков, а при нагрузке по оси

позвоночника — болезненность в области поясничного отдела позвоночника. Для

подтверждения диагноза туберкулеза позвоночника необходимо произвести

рентгенографию позвоночника.

Лечение. Применяют несколько способов хирургического лечения.

Способ Бассини (рис. 68): разрез делают параллельно паховой связке и

ниже ее над грыжевым выпячиванием. Грыжевые ворота закрывают путем сшивания

паховой и верхней лобковой связок. Накладывают 3—4 шва. Вторым рядом швов

между серповидным краем широкой фасции бедра и гребешковой фасцией ушивают

бедренный канал.

Способ Руджи — Парлавеччио: разрез делают, как при паховой грыже.

Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота. Обнажают паховый

промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая

предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок

выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают и удаляют. Грыжевые

ворота закрывают путем сшивания внутренней косой, поперечной мышцы,

верхнего края поперечной фасции с верхней лобковой и паховой связками.

Пластику передней стенки пахового канала производят путем дубли-катуры

апоневроза наружной косой мышцы живота.

Пупочные грыжи

Пупочной грыжей называют выхождение органов брюшной полости через

дефект брюшной стенки в области пупка. Наибольшая заболеваемость

наблюдается среди детей раннего возраста и лиц в возрасте около 40 лет. У

женщин пупочная грыжа встречается вдвое чаще, чем у мужчин, что связано с

растяжением пупочного кольца во время беременности.

Эмбриональные грыжи (омфалоцеле или грыжи пупочного канатика) —

аномалия развития с задержкой формирования брюшной стенки и выпадением

внутренностей в пупочный канатик. Распространенность заболевания составляет

1:3000—4000 новорожденных, 10% из них — недоношенные. Заболевание связано с

неполным заращением физиологической грыжи пупочного канатика. Ретракция ее

обычно начинается вместе со вторым поворотом кишки на 10-й неделе

эмбрионального развития. Если ретракция отсутствует, то возникает большая

грыжа пупочного канатика (омфалоцеле) с прола-бированием печени и пороками

развития других органов. Практически это грыжа брюшной стенки. Грыжевыми

ворогами служит пупочное кольцо, грыжевой мешок образован оболочками

пупочного канатика, растянутыми в тонкую прозрачную мембрану, покрытую

амниотической оболочкой и брюшиной. В грыжевом мешке содержатся тонкая и

толстая кишки, части печени и другие органы. Выпадение печени является

неблагоприятным признаком, так как означает раннее нарушение эмбрионального

развития, сопровождающееся другими, часто множественными, пороками развития

органов у 40—50% новорожденных. Пороки развития затрагивают как органы

брюшной полости, так и сердце, мозг, мочеполовую систему, диафрагму,

скелет.

Омфалоцеле можно распознать в пренатальном периоде при ультразвуковом

исследовании. Одновременно с этим возможно выявление других пороков

развития плода и своевременное решение вопроса о прерывании беременности.

Лечение. Производят оперативное закрытие дефекта в возможно ранние

сроки. Перед операцией проводят следующие мероприятия: для предотвращения

переохлаждения ребенка (и связанного с этим шока) накрывают грыжу

стерильной простыней и алюминиевой фольгой; укладывают ребенка на бок для

предупреждения перегиба нижней полой вены в связи с пролапсом печени;

вводят зонд в желудок для удаления содержимого; выявляют пороки развития

других органов; проводят интенсивную инфузионную терапию для корригирования

метаболических нарушений, антибиотикотерапию. При небольшом омфалоцеле

путем скручивания пупочного канатика можно репетировать внутренности и

наложить лигатуру у основания. При больших омфалоцеле требуется

пластическая операция для расширения объема брюшной полости путем

образования кармана из лиофилизированных твердой мозговой оболочки или

перикарда, которые куполообразно подшивают к брюшной стенке и брюшине.

Имплантат покрывают мобилизованной кожей ребенка. Прогноз ухудшается при

наличии пороков развития других органов. Летальность составляет 15—20%.

Пупочные грыжи у детей возникают в первые 6 мес после рождения, когда

еще не сформировалось пупочное кольцо. Расширению пупочного кольца и

образованию грыжи способствуют различные заболевания, связанные с

повышением внутрибрюшного давления (коклюш, фимоз, дизентерия). Грыжи у

детей чаще бывают небольших размеров.

Симптомы. Характерны боль в животе, выпячивание в области пупка,

исчезающее при надавливании, расширение пупочного кольца. Пупочные грыжи у

детей обычно не ущемляются, однако это осложнение возможно. Родителей

ребенка следует информировать о признаках ущемления грыжи и объяснить

необходимость немедленной госпитализации ребенка при развитии этого

осложнения.

Лечение. У маленьких детей возможно самоизлечение в период до 3—6 лет.

Консервативное лечение применяют в том случае, если грыжа не причиняет

ребенку беспокойство. Назначают массаж, лечебную гимнастику, способствующую

развитию и укреплению брюшной стенки. На область пупка накладывают

лейкопластырную чере-пицеобразную повязку, препятствующую выхождению

внутренностей в грыжевой мешок. Если к 3—5 годам самоизлечение не

наступило, то в дальнейшем самостоятельного заращения пупочного кольца не

произойдет. В этом случае показано хирургическое лечение. Показанием к

операции в более раннем возрасте являются частые частичные ущемления грыжи,

быстрое увеличение ее размеров. При операции ушивают пупочное кольцо

кисетным швом (метод Лексера) или отдельными узловыми швами. При больших

пупочных грыжах используют методы Сапежко и Мейо. Во время операции у детей

следует сохранить пупок, поскольку отсутствие его может нанести психическую

травму ребенку.

Пупочные грыхи у взрослых составляют 5% всех наружных грыж живота.

Причинами развития их являются врожденные дефекты пупочной области,

повторные беременности, протекавшие без соблюдения необходимого режима,

пренебрежение физическими упражнениями и гимнастикой.

Симптомы. Характерны появление постепенно увеличивающегося в размерах

выпячивания в области пупка, боли в животе при физической нагрузке и кашле.

Диагностика пупочных грыж несложна, так как симптомы ее типичны для грыж.

Однако следует иметь в виду, что уплотнение (узел) в области пупка может

оказаться метастазом рака желудка в пупок. Всем больным с пупочными грыжами

необходимо проводить рентгенологическое исследование желудка и

двенадцатиперстной кишки или гастродуоденоскопию с целью выявления

заболеваний, сопутствующих грыже и вызывающих боль в верхней половине

живота.

Лечение только хирургическое — аутопластика брюшной стенки по методу

Сапежко или Мейо.

Метод Сапежко: отдельными швами, захватывая с одной стороны край

апоневроза белой линии живота, а с другой стороны — задне-медиальную часть

влагалища прямой мышцы живота, создают дубли-катуру из мышечно-

апоневротических лоскутов в продольном направлении. При этом лоскут,

расположенный поверхностно, подшивают к нижнему в виде дубликатуры.

Метод Мейо: двумя поперечными разрезами иссекают кожу вместе с пупком.

После выделения и иссечения грыжевого мешка грыжевые ворота расширяют в

поперечном направлении двумя разрезами через белую линию живота и переднюю

стенку влагалища прямых мышц живота до их внутренних краев. Нижний лоскут

апоневроза П-образ-ными швами подшивают под верхний, который в виде

дубликатуры отдельными швами подшивают к нижнему лоскуту.

Грыжи белой линии живота

Грыжи белой линии живота могут быть надпупочными, околопупочными и

подпупочными. Последние встречаются крайне редко. Околопупочные грыжи

располагаются чаще сбоку от пупка.

Симптомы. Характерно наличие боли в эпигастральной области,

усиливающейся после приема пищи, при повышении внутрибрюшного давления. При

обследовании больного обнаруживают типичные для грыж симптомы. Необходимо

провести исследования для выявления заболеваний, сопровождающихся болями в

эпигастральной области.

Лечение. Операция заключается в закрытии отверстия в апоневрозе

кисетным швом или отдельными узловыми швами. При сопутствующем грыже

расхождении прямых мышцу живота применяют метод Напалкова — рассекают

влагалища прямых мышц живота вдоль по внутреннему краю и сшивают сначала

внутренние, а затем наружные края листков рассеченных влагалищ. Таким

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5