синдрома) чаще относятся больные с эндометриальными ('неаденоматозными)

полипами. Выделение патогенетических вариантов позволяет более

дифференцировад-но .подходить к лечению гормонаади.

Таким образом, у большинства больных с ГПЭ отмечается постоянство

клинических прочтений ановуляции (дисфункцио-н а л ьн ые м аточн ые кр о

вотеч е н ил б сопл одие к ак пе р в ичмо е , так и вторичное, позднее

наступление менопаузы), у большинства больных отмечаются эндокринно-

обменные нарушения в киле ожирения, пониженной толерантности к глюкозе,

патологические изменения функции пече*и, гипертоническая болезнь.

ДИАГНОСТИКА

Дяаг1еостика основывается на данных анамнеза, объективного

обследования (как о*бщего, так и гкнекологического), вспоэдо-гательных

методах исследования.

Обследование больных должно быть комплексным. При изучении данных анамнеза

особое внимал не следует обратить на наследственность, особенности

менструального цикла в прошлом, состояние детородной функции, тю р ей ссеки

ы е общие и гинекологические заболевания. Необходимо подробно выявить ди-

намику* гипер.пластичеького процесса, его р ецидивир свайке, тщательно

проанализировать качество и эффективность предыдущего лечения ГПЭ.

Целесообразно у больных с ГПЭ обследование проводить дцухэтатао* 1 - в

амбулаторных условиях, 11 -более у*глу*блен- ное, в стационаре. Та'к как в

этиологии и патогенезе ГПЭ особая роль принадлежит функциональному

состоянию яичников, широкое распространение в работе врача женской

консультации получили тесты функциональной диагностики. Наиболее достучи

нммипростымявляетсяизмерение рмтальнойтемпературы, на основании данных

которого возможно определить двухфазность цикла. Большее расторострансние

получил коль-п оац н т о л о г и ч е с к н и *1 е т о д, который основан на

способности влагалищного эпителия реагировать на гормональную насыщенность.

В вагин альных мазках самыми главными элементами являются отторгшиеся

эпителиальные клетки разных типов, по состояганю которых су*дят о

функциональных изменениях в яичниках. Для этого пользуются определением

кариопикно-т иче ского и ндекс а ( КП ) - о та о ш ей ил по верхностн ы х

кл сток плоского эпителия с пикяотическим ядром к общему числу* по*

верхностных клеток. Высокий 'к а р нолики от ичес к и и индекс указывает на

достаточное или избыточное содержание эстрогенных гормонов, что характерно

для гиперплазий эндометрия. Кроме не реч Пеле нны х метода в фу*нкцион

альной ди а гностики, в р а ч же н-ской консультации определяет симптом з

р а ч к а , а р б о р из а ц и и. ф е и о м е н а н а т я ж е н и я с л и з

ай ц с р в и к а л ь н о - г о к а н а л а (в норме 3-4 см, при эстрогенной

насыщенностидо 10-12 см). Эти свойства секрета желез цервикального канала

зависят от содержания 'половых гормонов.

В кач естве первичного обелелования можно рекомендовать ц и т о д о г и ч

е с к о е и с с л е д о в а и н е а с л и р а т о в и с м ы-в о в

и з п о л о с т и м а т к и.

Осноеной задачей цитологического метода является обнару*-жение и изучение

изменений, происходящих в клетках э!ндомет-рия, при гиперплазиях отмечается

увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и

формы отдельных клеток.

Более углубленное обследование проводится в стационаре. *о включает

общеклиническое исследование крови, био*ими-эеское исс*ладование жирового,

углеводного обмена, фуккцио-нального состояния печени, почек и, по

показаниям, функций щитовидной желтой и других желез.

Среди существующих многочисленных методов диагностики патологии эндометрия

следует считать наиболее достоверным и объективны'* гистологическое

исследование соско-бов слизистой цервикального канала и полости матки,

полученных при раздельном диагностическом выскабливании. Распознавание

предопухолевых состояний эндометрия является одним из наиболее сложных

разделов гистологической диагностики, так как они возникают на фоне

нарушений гормонального баланса и имеют определенное морфологическое

сходство.

Вспомогательным 'методом к морфологической характеристике задам етр и я

служит гистохимический метод, при котором показатели митотического режима

могут быть различны при одной и той же гистологической картине. Повышение

пролифера* тивной активности тоани сопровождается изменением митотиче-ского

режима и появлением пато.тогических форм Мите;*, количество 'которых

значительно увеличивается ло мере нрогресси-рования патологического

процесса. Учеными доказано, что критерием аредража ги пе р пл а акров а н

нога эндометрия следует считать увеличение числа патологических митозов до

30% и выше (то есть каждая третья клетка делится неправильно).

Цитологические особенности в гиперплазированиом эндометрии появляются на 2-

2,5 года раньше, чем формируются явные признаки малигнизацин.

Г и с т е р о с к о п и я - метод непосредственного осмотра полости матки

оптическим прибором. При гиперплазии виден эндометрий, неравномерно

утолщенный, иногда с полиповидаыми-разрастаниями и неровной поверхностью.

Цвет - от бледно-розового до ярко-красного, видны кровоизлияния и сосуды.

Полипы эндометрия; форма и величина их самая разнообразная (округлая,

продолговатая, конусовидная, вытянутая), размерами-от 0,5-1 до 3-6 см.

Поверхность чаще гладкая, ровная, в некоторых местах над поверхностью

выступают кистозные образования с тонкой стенкой. Полипы чаще располагаются

в устьях маточных труб. Аденоматозные полипы выглядят более тусклыми,

рыхлыми, с неровной поверхностью.

Г и с т е р о г р а ф и я - это рентгенологический метод иссле-ловавия с

предварительным введением контрастного аещестоа в полость матки. При

гиперплазии эндометрия характернь_ признаком на рентгенограмме является

неровность контуров полости мат*. Кроме того, у многих больных могут иметь

место такие рентгенологические симптомы, аж дефекты налолнения, нерав-

номердая интенсивность тени в полости .матки.

Р а д и о и з о т оп н ы и м е т о д является весьма ценным диагиостичеоким

лютодом с использованием радиоактивного фосфора **Р- При попадании его в

кровь вначале происходи? равномерное его распределение в организме, а

затем накопление в отдельных органах и тканях. Степень накопления зависит

от интенсивности обмена веществ, проницаемости клеточных мамбран,

митотической активности тканей. По данным многи* авторов, происходит

значительное накопление радиоактивного фосфора гиперплазированным

эндометрием. В норме накопление *У равномерное в области дна матки менее

ЗОО*о с 'посте-пенным снижением до 100%. При аденоматозе, особенно

очаговом, более 500%. Применение этого метода целесообразно для

ориентировочного определения основной локализации 'патологи-ческого

процесса и стапени пролиферации клеточных эламентов.

Таким образом, применение вспомогательных методов диагностики (

цитаморфологических, гистохимических, эндосотпиче-сккх, рентгенологических

и радиоизотопных) позволяет олреде-дить ранние признаки малигинзации

эндометрия еще до появления гнетом о рфоло гичеоких изменений и

'клинических симптомов заболевания. Эти методы имеют большак)

диагностическую цен" .кость и дают возможисоть оценивать эффективность

летемия.

Дифференциальная диагностика.

В первую очередь следует исключить ряд общих з-аболева-нии, которые могут

сопровождаться маточными кровотечениями: заболевания крови, печени,

щитовидной железы, надпочечников. В дальнейшем необходимо исключить

органические поражения в яичниках—гормонально-активные опухоли (текома,

грануле-зок*теточная опухоль фиброма, опухоль Бреннера). В репрод**к-

тивном периоде маточные кровотечедия могут быть проявлени-ьм нарушекия

правильного тбчедия беременности (аборт, внематочная беременность,

трофобластическая болезнь), полипа или эрозии шейки матки, рака тела матки.

В пожилом возрасте следует дифферснторозать со злокачественным 'поражением

матки. гормонопродуцирующей опухолью яичника. миомой матки.

Ведение больных с гипернластическими процессами эндометрия.

Известно, что исход ГПЭ связан с тактикой врача в отношении эти* больных.

Лечение гипертгластических процессов эндометрия, особенно рецидивируюших,

является ответственной и сложной задачей. Надо подчеркнуть недопустимость

оставления Этну больных без специального лечения.

Прежде всего для остановжи кровотечения и с диагностической целью следует

произвести выскабливание слизистой оболочки матки. Выскабливание

представляет собой чрезвычайно

сильный раздражитель, действие которого влияет на фундцик) половых желез.

Пос*с пето знаяительно повышается с*особност* матки реагировать на эндо- н

экзогенные гормоны. Кроме того* *ямо выскабливание имеет большое значение и

при последующем проведении гормнотера1пии, так как способствует удалению

'патологически измененной слизистой. Наиболее ценен этот метод в сочетании

с гистероскопией. Удаление эндометрия без гнстеросколии нередко приводит к

оставлению патологических • очагов в матке и, следовательно, к ошибочной

диагностике рецидива заболевания, что, в свою очередь, приводит 'к

неоправданному оперативному лечению.

Выбирая методы лечения, клиницист в первую очередь руководствуется

данными гистологического исследоваяня соскоба эндометр1ия. В этом отношении

совершенно неоспорима концепция Б. И. Желеанова о необходимом контакте

клинициста и па-томорфолога, что способствует более правильному решению

вопроса о выборе последующей патогенетической терапии. В направлении

материала на гистологическое наследование следует кратко отразить сведения

о предыдущих выскабливаниях и проводимой ( особенно гормональной) тер

ангин.

Выбор лечения порой сугубо индивидуален, зависит от ре* зультатов

комплексного обследования, возраста больной, степени вкраженностн

пролиферативных процессов, наличия сопутствующих генитальных и экстр

агенитальных заболеваний, индивидуальной переаосимости препарата.

Если у молодых женщин при всех фор*ах гиперплазий, включая

атипическую, ведущим методом лечения является консервативный, преследующий

цель восстановления менструальной и генеративной функций, то в пр е м

енопауза льном и постменой аузальном периодах расширяются показания к

хирургическому лечению, особенно при предраковых состояниях эндомот-

Патогенетический подход х лечению больных с ГПЭ предусматривает применение

гормональных средств, налравлегеных на устрашение или компенсацию

эндокринно-обменных наруше-кий. Гормональная тератэия еобходима не толкко

для прелат крещения маточных кровотечений, но особенно для профила?? токи

развития рака матки. Совершенно иедопустилто п р имеете?* и: гор'монов без

предварительного .морфологического изучения ели знстой матки.

Введение в клиническую практику синтетических прогостинов открыло 'новые

возможности лечския больные с патологе а*'эндометрия. Эти препараты принято

разделять 'на две гр*лпы; производные тсстостсрона (эстротен-гестагеиы),

типа ';1'фе-кундина, ион-овлона, эслютона, бисекурина и др., и >про??*з?д-

иьте прогестерона (гостагены) -- окс?1прогестерон *апротот. -.'*.*.-

роксипрогестерон, туринал, оргаметрил и др. С фармакологической точки

зрения *ежду ними имеются различия. Эстрогенгестагены оказывают тормозящее

вл'ияние на гипотала.мическую* активню*ть, снижают выделение ФСГ и тем

самы'*? устраняют персистенцию фолликула-действие эстрогенного компойсита;'

входящий в состав этих прогестинов гестагенный компонент способствует

секреторной фазе. Синтети*геские препараты с Прагестсроновой активностью

оказывают выраженный госта гйн ный эффект, весьма сходный с действием

прогестсрона в физиологи- * ческих условиях. Воздействуя на подготовлеюный

длительной эстрогенной стимуляцией эндометрий, они вызывают отторжение слиз-

истой, затем, в зависимости от возраста и длительности лечеяия, приводят к

циклической секреторной трансформации или атрофии андовдетрия. При

воздействии на уровне клетки синте-. тические Герцены проникают сквозь

'клеточную мембрану и об-; разуют с белком протоплазмы комплекс, 'который

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6