нерастворимого фибрин-полимера (фибрин “I”, insoluble), устойчивого к

фибринолизу. В фибриновых нитях оседают форменные элементы крови, в

частности эритроциты, и формируется кровяной сгусток, или тромб, который

закупоривает рану.

После образования сгустка начинается процесс ретракции, т.е. уплотнения и

закрепления тромба в поврежденном сосуде. Это происходит с помощью

сократительного белка тромбоцитов тромбостенина и ионов кальция. Через 2 –

3 часа сгусток сжимается до 25 – 50% от своего первоначального объема и

идет отжатие сыворотки, т.е. плазмы, лишенной фибриногена. За счет

ретракции тромб становится более плотным и стягивает края раны.

Фибринолиз

Фибринолиз – это процесс расщепления фибринового сгустка, в результате

которого происходит восстановление просвета сосуда. Фибринолиз начинается

одновременно с ретракцией сгустка, но идет медленнее. Это тоже

ферментативный процесс, который осуществляется под влиянием плазмина

(фибринолизина). Плазмин находится в плазме крови в неактивном состоянии в

виде плазминогена. Под влиянием кровяных и тканевых активаторов

плазминогена происходит его активация. Высокоактивным тканевым активатором

является урокиназа. Кровяные активаторы находятся в крови в неактивном

состоянии и активируются адреналином, лизокиназами. Плазмин расщепляет

фибрин на отдельные полипептидные цепи, в результате чего происходит лизис

(растворение) фибринового сгустка,

Если нет условий для фибринолиза, то возможна организация тромба, т.е.

замещение его соединительной тканью. Иногда тромб может оторваться от места

своего образования и вызвать закупорку сосуда в другом месте (эмболия).

У здоровых людей активация фибринолиза всегда происходит вторично в ответ

на усиление гемокоагуляции. Под влиянием ингибиторов фибринолиз может

тормозиться.

Противосвертывающие механизмы

Наряду с веществами, способствующими свертыванию крови, в кровотоке

находятся вещества, препятствующие гемокоагуляции. Они называются

естественными антикоагулянтами. Одни антикоагулянты постоянно находятся в

крови. Это первичные антикоагулянты. Вторичные антикоагулянты образуются в

процессе свертывания крови и фибринолиза.

К первичным антикоагулянтам относят антитромбопластины, антитромбины,

гепарин. Антитромбопластины обладают антитромбопластиновым и

антипротромбиназным действием. Антитромбины связывают тромбин. Антитромбин

III является плазменным кофактором гепарина. Без гепарина антитромбин III

может лишь очень медленно инактивировать тромбин в крови. Гепарин, образуя

комплекс с антитромбином III, переводит его в антитромбин, обладающий

способностью молниеносно связывать тромбин в крови. Активированный

антитромбин III блокирует активацию и превращение в активную форму факторов

XII, XI, X, IX. Гепарин образуется в тучных клетках и базофильных

лейкоцитах. Его особенно много в печени, легких, сердце и мышцах. Впервые

был выделен из печени. Примером вторичных антикоагулянтов является

антитромбин I, или фибрин, который адсорбирует и инактивирует тромбин.

Продукты деградации фибрина нарушают полимеризацию фибрин-мономера,

блокируют фибрин- мономер, угнетают агрегацию тромбоцитов.

К факторам, ускоряющим процесс свертывания крови, относятся: 1) тепло, так

как свертывание крови является ферментативным процессом; 2) ионы кальция,

так как они участвуют во всех фазах гемокоагуляции; 3) соприкосновение

крови с шероховатой поверхностью (поражение сосудов атеросклерозом,

сосудистые швы в хирургии); 4) механические воздействия (давление,

раздробление тканей, встряхивание емкостей с кровью, так как это приводит к

разрушению форменных элементов крови и выходу факторов, участвующих в

свертывании крови).

К факторам, замедляющим и предотвращающим гемокоагуляцию, относятся: 1)

понижение температуры; 2) цитрат и оксалат натрия (связывают ионы кальция);

3) гепарин (подавляет все фазы гемокоагуляции); 4) гладкая поверхность

(гладкие швы при сшивании сосудов в хирургии, покрытие силиконом или

парафинирование канюль и емкостей для донорской крови).

Группы крови

Учение о группах крови возникло в связи с проблемой переливания крови. В

1901 г. К. Ландштейнер обнаружил в зритроцитах людей агглютиногены А и В. В

плазме крови находятся агглютинины a и b (гамма-глобулины). Согласно

классификации К.Ландштейнера и Я.Янского в зависимости от наличия или

отсутствия в крови конкретного человека агглютиногенов и агглютининов

различают 4 группы крови. Эта система получила название АВО, Группы крови в

ней обозначаются цифрами и теми агглютиногенами, которые содержатся в

эритроцитах данной группы. Групповые антигены – это наследственные

врожденные свойства крови, не меняющиеся в течение всей Жизни человека.

Агглютининов в плазме крови новорожденных нет. Они образуются в течение

первого года жизни ребенка под влиянием веществ, поступающих с пищей, а

также вырабатываемых кишечной микрофлорой, к тем антигенам, которых нет в

его собственных эритроцитах.

I группа (О) – в эритроцитах агглютиногенов нет, в плазме содержатся

агглютинины a и b ;

II группа (А) – в эритроцитах содержится агглютиноген А, в плазме –

агглютинин b ;

III группа (В) – в эритроцитах находится агглютиноген В, в плазме –

агглютинин a ;

IV группа (АВ) – в эритроцитах обнаруживаются агглютиногены А и В, в плазме

агглютининов нет.

У жителей Центральной Европы I группа крови встречается в 33,5%, II группа

– 37,5%, III группа – 21%, IV группа – 8%. У 90% коренных жителей Америки

встречается I группа крови. Более 20% населения Центральной Азии имеют III

группу крови.

Агглютинация происходит в том случае, если в крови человека встречаются

агглютиноген с одноименным агглютинином: агглютиноген А с агглютинином а

или агглютиноген В с агглютинином b . При переливании несовместимой крови в

результате агглютинации и последующего их гемолиза развивается

гемотрансфузионный шок, который может привести к смерти, Поэтому было

разработано правило переливания небольших количеств крови (200 мл), по

которому учитывали наличие агглютиногенов в эритроцитах донора и

агглютининов в плазме реципиента. Плазму донора во внимание не принимали,

так как она сильно разбавлялась плазмой реципиента. Согласно данному

правилу кровь I группы можно переливать людям со всеми группами крови (I,

II, III, IV), поэтому людей с первой группой крови называют универсальными

донорами. Кровь II группы можно переливать людям со II и IV группами крови,

кровь III группы – с III и IV. Кровь IV группы можно переливать только

людям с этой же группой крови. В то же время людям с IV группой крови можно

переливать любую кровь, поэтому их называют универсальными реципиентами.

При необходимости переливания больших количеств крови этим правилом

пользоваться нельзя.

В дальнейшем было установлено, что агглютиногены А и В существуют в разных

вариантах, отличающихся по антигенной активности: А1,А2,А3 и т.д., В1, В2 и

т.д. Активность убывает в порядке их нумерации. Наличие в крови людей

агглютиногенов с низкой активностью может привести к ошибкам при

определении группы крови, а значит, и переливанию несовместимой крови.

Также было обнаружено, что у людей с I группой крови на мембране

эритроцитов имеется антиген Н. Этот антиген встречается и у людей с II, III

и IV группами крови, однако у них он проявляется в качестве скрытой

детерминанты. У людей с II и IV группами крови часто встречаются анти-Н-

антитела.

Поэтому при переливании крови I группы людям с другими группами крови также

могут развиться гемотрансфузионные осложнения. В связи с этим в настоящее

время пользуются правилом, по которому переливается только одногруппная

кровь.

Рис 6. Определение группы крови системы АВО.

Одну каплю крови смешивают с сывороткой анти-В, вторую – с анти-А, третью –

с анти-А-анти-В. По реакциям агглютинации (скопления эритроцитов,

показанные ярко-красным цветом) судят о групповой принадлежности крови.

Система резус

К.Ландштейнером и А.Винером в 1940 г. в эритроцитах обезьяны макаки-резуса

был обнаружен антиген, который они назвали резус-фактором. Этот антиген

находится и в крови 85% людей белой расы. У некоторых народов, например,

эвенов резус-фактор встречается в 100%. Кровь, содержащая резус-фактор,

называется резус-положительной (Rh+). Кровь, в которой резус-фактор

отсутствует, называется резус-отрицательной (Rh-). Резус-фактор передается

по наследству. В настоящее время известно, что система резус включает много

антигенов. Наиболее активными в антигенном отношении являются антиген D,

затем следуют С, Е, d, с, е. Они и чаще встречаются. У аборигенов Австралии

в эритроцитах не выявлен ни один антиген системы резус. Система резус, в

отличие от системы АБО, не имеет в норме соответствующих агглютининов в

плазме. Однако если кровь резус-положительного донора перелить резус-

отрицательному реципиенту, то в организме последнего образуются

специфические антитела по отношению к резус-фактору – антирезус-

агглютинины. При повторном переливании резус-положительной крови этому же

человеку у него произойдет агглютинация эритроцитов, т.е. возникает резус-

конфликт, протекающий по типу гемотрасфузионного шока. Поэтому резус-

отрицательным реципиентам можно переливать только резус-отрицательую кровь.

Резус-конфликт также может возникнуть при беременности, если кровь матери

резус- отрицательная, а кровь плода резус-положительная. Резус-

агглютиногены, проникая в организм матери, могут вызвать выработку у нее

антител. Однако значительное поступление эритроцитов плода в организм

матери наблюдается только в период родовой деятельности. Поэтому первая

беременность может закончиться благополучно. При последующих беременностях

резус-положительным плодом антитела проникают через плацентарный барьер,

повреждают ткани и эритроциты плода, вызывая выкидыш или тяжелую

гемолитическую анемию у новорожденных. С целью иммунопрофилактики резус-

отрицательной женщине сразу после родов или аборта вводят концентрированные

анти-D-антитела.

Кроме агглютиногенов системы АВО и резус-фактора в последние годы на

мембране эритроцитов обнаружены и другие агглютиногены, которые определяют

группы крови в данной системе. Таких антигенов насчитывается более 400.

Наиболее важными антигенными системами считаются MNSs, Р, Лютеран (Lи),

Льюис (Lе), Даффи (Fу) и др. Наибольшее значение для клиники переливания

крови имеют система АВО и резус-фактор.

Лейкоциты также имеют более 90 антигенов. Лейкоциты содержат антигены

главного локуса НЛА – антигены гистосовместимости, которые играют важную

роль в трансплантационном иммунитете.

Любое переливание крови – это сложнейшая операция по своей иммунологии.

Поэтому переливать цельную кровь надо только по жизненным показаниям, когда

кровопотеря превышает 25% от общего объема. Если острая кровопотеря менее

25% от общего объема, необходимо вводить плазмозаменители (кристаллоиды,

коллоиды), так как в данном случае более важно восстановление объема. В

других ситуациях более целесообразно переливать тот компонент крови,

который необходим организму. Например, при анемии – эритроцитарную массу,

при тромбоцитопении – тромбоцитарную массу, при инфекциях, септическом шоке

– гранулоциты.

Фармакологическая коррекция нарушений гемопоэза и гемостаза

В клинической практике широкое применение нашли лекарственные средства,

влияющие на гемопоэз и гемостаз.

Средства, влияющие на гемопоэз

При лейкопениях, вызванных рентгено- и радиотерапией, химиотерапией

злокачественных новообразований, а также при лейкопениях, сопровождающих

различные заболевания, применяют средства для стимуляции лейкопоэза. С этой

целью используют колониестимулирующие факторы гранулоцитов человека.

Например, фармакологический препарат граноцит (активное вещество –

ленограстим) является рекомбинантным человеческим гранулоцитарным

колониестимулирующим фактором. Он оказывает стимулирующее действие на

клетки костного мозга и вызывает значительное нарастание в периферической

крови лейкоцитов, главным образом нейтрофилов. Препарат лейкомас (активное

вещество – молграмостин) является рекомбинантным человеческим

гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором. Он образуется

штаммом E. Coli, несущим полученную с помощью генной инженерии плазмиду,

содержащую ген гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора

человека. Лейкомас обладает поливалентным действием на различные ростки

кроветворения: активирует зрелые миелоидные клетки, стимулирует

пролиферацию и дифференцировку клеток-предшественников кроветворной

системы, что приводит к образованию гранулоцитов, моноцитов и Т-лимфоцитов.

Стимуляторами лейкопоэза являются также такие фармакологические препараты,

как пентоксил, лейкоген.

Для стимуляции эритропоэза при анемиях применяют рекомбинантный

эритропоэтин человека – эпрекс. Он синтезируется в клетках млекопитающих, в

которые встроен ген, кодирующий эритропоэтин человека. По биологическим и

иммунологическим свойствам он идентичен эритропоэтину человека, выделяемому

из мочи. Этот препарат оказывает выраженный эффект при анемии,

обусловленной хроническими заболеваниями почек.

Для лечения анемий, в зависимости от их этиологии, применяют различные

антианемические препараты, влияющие на эритропоэз. Так, например, для

лечения железодефицитных анемий используют препараты железа (железа

глюконат, сульфат, фурамат, феррум лек для парентерального введения), а

также аскорбиновую кислоту, улучшающую всасывание железа, препараты,

содержащие кобальт (коамид), последний способствует усвоению организмом

железа. Для лечения В12-дефицитной анемии применяют витамин

В12(цианокобаламин), для лечения анемии, вызванной дефицитом фолиевой

кислоты, – фолиевую кислоту.

Средства, влияющие на гемостаз

В разных областях медицины применяют лекарственные средства, понижающие

(противосвертывающие) или повышающие (антигеморрагические) свертываемость

крови.

Противосвертывающие и антитромботические средства. Для профилактики

тромбообразования и развития тромбоэмболии, часто возникающих после

оперативных вмешательств, инфаркта миокарда, а также других заболеваниях

применяют вещества, ингибирующие свертывание крови. К противосвертывающим

веществам относятся антпкоагулянты, фибринолитические средства и

антиагрегантные препараты.

Антикоагулянты в основном препятствуют образованию нитей фибрина,

тромбообразованию, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов.

Они делятся на 2 группы: антикоагулянты прямого и непрямого действия. К

антикоагулянтам прямого действия относятся различные препараты естественных

противосвертывающих факторов – гепарина и антитромбина III. Они действуют

быстро и кратковременно. К антикоагулянтам непрямого действия относятся

синкумар, фенилин, пелентан. Они являются антагонистами витамина К,

необходимого для образования в печени протромбина. Эти вещества действуют

только в организме и длительно.

Фибринолитические средствавызывают разрушение образовавшихся нитей фибрина;

они способствуют в основном рассасыванию свежих тромбов. Фибринолитические

средства также делят на вещества прямого и непрямого действия.

Представителем препаратов прямого действия является фибринолизин. В

качестве препаратов второй группы применяют активаторы фибринолиза –

препараты стрептокиназы (белка из b -гемолитического стрептококка А) и

протеолитический фермент урокиназу.

Антиагреганты ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их

способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию кровеносных

сосудов. Антиагреганты способны не только предупреждать агрегацию, но и

вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок. Выраженное

антиагрегационное действие оказывают нестероидные противовоспалительные

препараты, из которых широкое применение в целях профилактики

тромбообразования имеет ацетилсалициловая кислота. Ацетилсалициловая

кислота снижает ферментативную активность циклооксигеназы и тем самым

тормозит синтез тромбоксанов, повышающих агрегационную активность

тромбоцитов.

Антигеморрагичесие и гемостатические средства. В качестве

антигеморрагических и гемостатических средств используют вещества

различного механизма действия. При кровотечениях, связанных с повышением

фибринолитической активности крови, применяют ингибиторы фибринолиза. К

этой группе веществ относят как ингибиторы перехода плазминогена в плазмин

за счет блокады активаторов плазминогена (аминокапроновая кислота), так и

ингибиторы протеиназ плазмы, в частности плазмина (трасилол, контрикал:

действующее вещество апротинин).

При геморрагическом синдроме с гипопротромбинемией, вызванном, например,

нарушением функции печени, используют препараты витамина К (викасол,

фитоменадион). Из плазмы крови доноров получают естественный компонент

свертывающей системы крови фибриноген.

Активатором образования тромбопластина является лекарственное средство

этамзилат.

При недостатке факторов свертывания крови (например, при гемофилии)

применяют гемате II (фактор свертывания VIII и фактор Виллебранда) при

гемофилии А и фактор свертывания IX человеческий – при гемофилии В.

В составе комбинированой гемостатической терапии применяют кальция хлорид.

В качестве местных средств для остановки кровотечения используют пленку и

губку фибринные изогенные, желпластан и др.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5