|
нормальном сердечном выбросе. Степень снижения АД одинакова в положении
лежа и стоя и не изменяется при переходе в вертикальное положение. Однако у
больных с объемзависимой гипертензией может проявиться ортостатическая
реакция.
Гипотензивный эффект ингибиторов АПФ обусловлен подавлением ренин-
ангиотензин-альдостероновой системы (РАС) и предупреждением деградации
брадикинина, который вызывает основную релаксацию гладких мышц сосудов,
способствует продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению
из эндотелия одного или нескольких релаксирующих факторов.
Ингибиторы АПФ показаны больным с артериальной гипертонией в виде
монотерапии или в сочетании с другими препаратами за исключением
гипертонии, развившейся вследствие одностороннего стеноза почечной артерии
единственной почки (абсолютное противопоказание) и двустороннего стеноза
почечных артерий. С успехом применяют у больных, страдающих различными
формами сердечной не достаточности и с диабетической нефропатией.
КАПТОПРИЛ. Действие разовой дозы наступает через 15-60 мин,
максимальный эффект - через 60-90 мин. Длительность его зависит от дозы и
составляет 6-12 часов. Для развития полного терапевтического эффекта
требуется несколько недель постоянного приема.
|После орального приема терапевтических доз каптоприл |
|быстро всасывается и достигает пика концентрации в |
|течение часа. Пища снижает абсорбцию на 30-40°/о, поэтому|
|его надо давать за час до еды. Через 24 часа более 95% |
|абсорбированного каптоприла выводится с мочой (40-50% в |
|неизмененном виде). Около 25-30% препарата, |
|циркулирующего в системном кровотоке, связывается с |
|белками плазмы. Продолжительность периода полувыведения -|
|менее 3 часов. При наличии ХПН снижение дозы требуется |
|при клиренсе креатинина - 10-12 мл/мин. |
Рекомендуемая начальная доза - 25 мг 2 или 3 раза в день. Если
достаточный эффект не получен, дозу увеличивают вдвое. Максимальная доза -
450 мг/сут.
Больным с застойной недостаточностью кровообращения из-за риска
гипотензии начальную дозу назначают 6,25 или 12,5 мг 3 раза в день.
|Абсорбция - приблизительно 60%, Прием пищи на нее не |
|влияет. Является предшествующей лекарственной формой, |
|метаболизируется в печени путем гидролиза в активный |
|метаболит - эналаприлат. Пик его концентрации - через 3-4|
|часа. Период полувыведения метаболита - 11 часов. |
|Элиминация эналаприлата происходит только почечным путем,|
|поэтому при ХПН (клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин) |
|дозу необходимо уменьшить вдвое. |
ЭНАЛАПРИЛ. Начало действия - через час, максимум - через 4-6 часов,
продолжительность - до 24 часов.
Рекомендуемая начальная доза при отсутствии почечной недостаточности
больным артериальной гипертензией - 5 мг/сут., обычная - 10-^Ю мг.
Больным с сердечной недостаточностью следует начинать с 2,5 мг. Для
развития полного терапевтического эффекта требуется несколько недель.
РАМИПРИЛ. Начало действия - 1-2 часа, максимум - 4-6 часов,
продолжительность - около 24 часов.
Рекомендуемая начальная доза - 2,5 мг один раз в день. Обычные дозы -
2,5-20 мг/сут. Для развития полного терапевтического эффекта требуется
несколько недель.
|Абсорбируется на 50-60%, присутствие пищи не уменьшает, |
|но несколько замедляет абсорбцию. В результате |
|биотрансформации образуется метаболит - рамиприлат, более|
|активный, чем рамиприл. Пик концентрации рамиприла - в |
|течение часа, а активного метаболита - через 3 часа. |
|Период полувыведения после приема разовой дозы рамиприла |
|-5,1 часа, а его активного метаболита -13-17 часов. |
|Элиминирует 60% почками и 40% внепочечным путем. При |
|клиренсе креатинина меньше 40 мл/мин начальную дозу |
|снижают вдвое. |
Противопоказания к применению ингибиторов АПФ: ангионевротический отек,
в том числе и после применения любого из ингибиторов АПФ, а также
беременность - после ее установления должны быть сразу же отменены.
Риск осложнений при использовании ингибиторов АПФ увеличивается при
аутоиммунных заболеваниях, особенно системной красной волчанке,
склеродермии, депрессии костного мозга.
У больных с трансплантированной почкой, билатеральным стенозом,
стенозом в единственной почке возрастает риск развития почечной
недостаточности.
При наличии почечной недостаточности требуется коррекция дозы.
Нарушения функции печени (для каптоприла, эналаприла) снижают
метаболизм препаратов.
Осложнения и побочные эффекты ингибиторов АПФ. Редко, но встречается
гепатотоксичность (холестаз и гепатонекроз).
Гипотензия развивается преимущественно у водо-солезависимых больных
и/или после длительной диуретической терапии, диеты с ограничением соли,
диарее, рвоте или у больных на диализе.
Нейтропения (агранулоцитоз) развивается при применении высоких доз
каптоприла больными с коллагенозами и нарушенной почечной функцией через 3-
6 месяцев с начала лечения. Обычно количество лейкоцитов восстанавливается
в течение трех месяцев после отмены лекарства.
Ангионевротический отек (внезапное нарушение глотания, дыхания,
одутловатость лица, губ, рук, охриплость) - особенно при приеме начальной
дозы - требует назначения другого препарата.
Изменение биохимических показателей (увеличение уровней мочевины,
креатинина, калия плазмы и уменьшение натрия) происходит преимущественно у
больных с нарушенной функцией почек.
Кашель (непродуктивный, персистирующий) возникает в течение первой
недели, приступообразно, доводя до рвоты. Проходит через несколько дней
после отмены препарата.
Взаимодействие ингибиторов АПФ с алкоголем, диуретиками, другими
гипотензивными средствами приводит к значительному суммарному
гипотензивному эффекту как при постоянном совмещении, так и при первом
приеме, вызывая ортостатическую гипотензию между первым и пятым часами
после приема. Для ее предупреждения рекомендуют отмену гипотензивных
средств и диуретиков за 2-3 дня перед назначением ингибиторов АПФ.
Возобновить лечение диуретиками можно позже, если появится необходимость.
Нестероидные противовоспалительные средства конкурентно взаимодействуют
с ингибиторами АПФ, снижая гипотензивный эффект послед них.
Калийсберегающие и калийзамещающие препараты способствуют развитию
гиперкалиемии.
Эстрогены за счет задержки жидкости могут уменьшать гипотензивный
эффект ингибиторов АПФ.
Комбинированное лечение ингибиторами АПФ с препаратами лития приводит к
увеличению концентрации лития и литиевой интоксикации, особенно при
одновременном применении диуретиков.
Симпатомиметики способны конкурентно снижать гипотензивный эффект
ингибиторов АПФ.
Тетрациклины и антациды могут уменьшать абсорбцию некоторых ингибиторов
АПФ.
|Вазодилататоры |
Для лечения больных артериальной гипертонией пользуются артериолярными
и смешанными вазодилататорами. К первой группе лекарственных средств
относится диазоксид, ко второй - нитропруссид натрия, нитроглицерин.
Условно к смешанным вазодилататорам можно отнести альфа-адреноблокаторы
(празозин и доксазозин).
Артериолярные вазодилататоры понижают общее периферическое
сопротивление, воздействуя непосредственно на артериолы. Емкость венозных
сосудов при этом не изменяется. Вследствие расширения артериол
увеличиваются сердечный выброс, частота сердцебиений и сила сокращений
миокарда. Это сопровождается возрастанием потребности миокарда в кислороде
и может провоцировать появление симптомов коронарной недостаточности. Под
влиянием возрастающей симпатической активности увеличивается секреция
ренина. Препараты иногда способствуют задержке натрия и воды, развитию
вторичного альдостеронизма и нарушению внутрипочечной гемодинамики.
Смешанные вазодилататоры помимо этого вызывают также расширение вен с
уменьшением венозно го возврата крови к сердцу.
Комбинированное назначение вазодилататоров с диуретиками и особенно с
бета-адренергическими блокаторами предотвращает развитие большинства
нежелательных эффектов этих препаратов. ДИАЗОКСИД - артериолярный
вазодилататор. Внутривенное введение препарата больным артериальной
гипертонией вызывает быстрое падение систолического и диастолического
давления, увеличение сердечного выброса и тахикардию. Ортостатическая
гипотония не развивается. Максимальный гипотензивный эффект - через 2-5 мин
после внутривенного введения диазоксида, продолжается около 3 часов.
Препарат вызывает задержку натрия и воды в организме, снижает скорость
клубочковой фильтрации и экскрецию мочевой кислоты в канальцах. У больных с
сердечной недостаточностью возможно появление отеков.
При гипертонических кризах диазоксид вводят быстро в течение 10-30 сек
в дозе 75-300 мг. Максимальная доза - 600 мг. Вливание можно повторять до 4
раз в день.
При заболеваниях почек снижается связывание диазоксида с белком,
поэтому необходимо уменьшать дозу вводимого препарата.
Диазоксид применяется для купирования гипертонического криза и
противопоказан при расслаиваю щей аневризме сердца.
НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - артериолярный и венозный вазодилататор. Препарат
снижает периферическое сопротивление (действие на артериолы) и повышает
венозную емкость (действие на вены), уменьшая таким образом пост- и
преднагрузки на сердце.
Гипотензивный эффект нитропруссида натрия сопровождается учащением
сердцебиений без увеличения сердечного выброса (в отличие от диазоксида).
При лечении этим препаратом почечный кровоток и клубочковая фильтрация не
изменяются, а секреция ренина увеличивается.
Нитропруссид натрия назначают внутривенно. Его гипотензивный эффект
развивается в первые 1-5 мин и прекращается через 10-15 мин после окончания
введения. Эффект очень быстро и прямо коррелирует с дозой вводимого
препарата, что требует постоянного контроля за АД.
Начальная доза препарата - 0,5-1,5 мкг/кг-мин, затем ее повышают на 5-
10 мкг/кг-мин каждые 5 мин до достижения нужного эффекта. Нитропруссид
натрия (50 мг) перед введением обязательно разводят в 500 или 250 мл 5%-
ного раствора декстрозы. Скорость выражается количеством капель в минуту,
поэтому лучше вводить его с помощью микрокапельницы с регулятором.
При почечной недостаточности препарат назначают с осторожностью из-за
возможности накопления в крови тиоцианидов - метаболитов нитропруссида
натрия.
ПРАЗОЗИН - селективный антагонист постсинаптических альфа-
адреноблокаторов. Гипотензивный эффект не сопровождается повышением
активности ренина. Рефлекторная тахикардия выражена в не большой степени в
основном только при первом приеме препарата.
Празозин расширяет венозное русло, уменьшает преднагрузку, а также
понижает системное сосудистое сопротивление, поэтому используется при
застойной сердечной недостаточности. Препарат не влияет существенно на
функцию почек и электролитный метаболизм, поэтому его можно назначать при
артериальной гипертонии с нарушенной функцией почек и почечной
недостаточностью. Гипотензивный эффект увеличивается при комбинации с
тиазидными диуретиками.
|Празозин по-разному абсорбируется у больных в зависимости|
|от приема пищи и других индивидуальных особенностей. |
|Биодоступность - 60%. Период его полувыведения — 3 часа, |
|однако гипотензивный эффект, как и у других гипотензивных|
|препаратов, не связан с уровнем лекарства в плазме и |
|продолжается значительно дольше. Начинает действовать |
|через 1/2-3 часа после приема внутрь. Празозин энергично |
|метаболизируется; 85% его экскретируется с калом, 10% - с|
|мочой и только 5% - в неизмененном виде. Имеется активный|
|метаболит празозина, обладающий гипотензивнъш действием и|
|способностью накапливаться в организме. |
Препарат назначают начиная с небольших доз (0,5-1 мг) во избежание
побочных эффектов (тахикардия, гипотензия), связанных с первым приемом.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19
|
