градиент Р(А-а)О2 и нормальное или незначительно сниженное парциальное

напряжение СО2 в артериальной крови. На ранних стадиях заболевания, как

правило, наблюдается нормальное напряжение О2 в артериальной крови, однако

уже отмечается снижение сатурации во время физической нагрузки. Изменения

показателей функциональных легочных тестов при остром течении ЭАА обычно

появляются через 6 ч после экспозиции антигена и демонстрируют

рестриктивный тип нарушения вентиляции. Изменения функции внешнего дыхания

иногда могут протекать двухфазно: немедленные изменения по обструктивному

типу, включая снижение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), снижение

коэффициента Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ); эти изменения сохраняются около часа, а

затем через 4 - 8 ч сменяются на рестриктивный тип вентиляции: снижение

легочных объемов - общей емкости легких (ОЕЛ), жизненной емкости легких

(ЖЕЛ), функциональной остаточной емкости (ФОЕ), остаточного объема легких

(ООЛ). Коэффициент Тиффно в пределах нормальных значений, может быть

снижение максимального среднеэкспираторного потока (МСЭП 25 - 72), что

отражает наличие обструкции на уровне мелких дыхательных путей. При

хроническом ЭАА наиболее характерным изменением является также

рестриктивный паттерн: снижение статических объемов легких, снижение

легочного комплаенcа, ДСЛ легких. Иногда при хронических изменениях

описывают повышение комплаенса и снижение эластической отдачи, что

характерно для обструкции дыхательных путей при эмфиземе (R. Seal и соавт.,

1989). Примерно у 10 - 25 % пациентов обнаруживают признаки

гиперреактивности дыхательных путей.

Повреждение альвеол при интерстициальных заболеваниях легких отражает

снижение клиренса технеция (99mТс), меченного DTPA, из легких в кровь. S.

Bourke и соавт. (1990) обнаружили , что скорость клиренса технеция была

изменена у 20 некурящих голубеводов, которые имели нормальные показатели

ДСЛ и ОЕЛ. Необходимо дальнейшее изучение данного метода на большой выборке

больных ЭАА для подтверждения роли теста клиренса 99mТс-DTPA в рутинной

клинической практике. Пока не показано наличие корреляции между изменениями

ФВД и прогнозом ЭАА. Пациенты с выраженными функциональными изменениями

могут полностью выздороветь, тогда как у пациентов с небольшими

функциональными дефектами в дебюте заболевания может в дальнейшем

наблюдаться прогрессирующее течение заболевания с развитием фиброза и

обструкции мелких дыхательных путей.

Провокационные тесты

Ингаляционные тесты были впервые проведены J. Williams (1963) в клинике

Brompton; ему удалось воспроизвести симптомы острого ЭАА. Аэрозоли для

тестов были приготовлены из пыли заплесневелого сена, из экстрактов

заплесневелого сена и из экстрактов актиномицет, изолированных из

заплесневелого сена. В каждом случае болезнь " воспроизводилась " у

фермеров, имевших ЭАА в анамнезе. Ингаляционные тесты с экстрактами из

"хорошего сена" у пациентов с "легким фермера" или с экстрактами

заплесневелого сена у здоровых людей не приводили к появлению симптомов

заболевания.

Возможны следующие варианты реакций:

1) воспроизведение полной картины острого альвеолита с общими и

легочными нарушениями, когда отсутствуют признаки обструкции дыхательных

путей, но развивается рестриктивный тип легочных нарушений — снижение

показателей диффузии (уменьшение величины фактора переноса окиси углерода,

снижение РО2 при нормальном РСО2), повышение эластической работы дыхания,

уменьшение легочных объемов;

2) изолированные легочные нарушения рестриктивного типа, развивающиеся

также через 4—8 ч,

3) при вовлечении в процесс бронхиол к указанным выше типам реакций

присоединяются нарушения обструктивного типа, причем вначале может

развиться бронхоспастическая реакция по немедленному типу, а затем —

явления альвеолита, иногда выявляется только бронхоспастическая реакция;

4) отсутствие эффекта.

В отличие от пациентов с бронхиальной астмой провокационные тесты при

ЭАА не вызывают немедленных симптомов или изменений легочных функций.

Однако 4 - 6 ч спустя у пациентов с положительным ответом появляются

диспноэ, слабость, повышение температуры, озноб, крепитация в легких. При

исследовании ФВД выявляют значительное снижение ЖЕЛ и ДСЛ. Эти изменения

обычно разрешаются в течение 10 - 12 ч (J. Fink, 1986). Материалы, которые

используют для тестов, готовят из пыли "подозрительного" материала или из

экстрактов смеси антигенов субстанций, полученных с помощью различных

химических процессов. В каждом случае ингалируемые агенты являются смесью

различных материалов и часто содержат неспецифические ирританты. В

настоящее время не существует доступных коммерческих стандартизированных,

высокоочищенных, специфичных антигенов для провокационных тестов. Более

того, не существует стандартизированных методов для проведения тестов или

надежных показателей доза - ответ. У чувствительных пациентов после теста

может развиться выраженное обострение заболевания. Нередко наблюдается

значительная гипоксемия, возможно, поэтому многие пациенты неохотно идут на

исследование. Из-за позднего развития симптомов и функциональных изменений,

а также из-за потребности частого проведения спирометрии и диффузионных

тестов провокационный тест занимает довольно много времени. В настоящее

время принято оценивать результаты тестов по снижению ЖЕЛ, увеличению числа

лейкоцитов в крови, повышению температуры тела. К счастью, постановка

диагноза ЭАА редко требует проведения таких процедур и провокационные тесты

обычно проводятся только в исследовательских учреждениях. Однако при

некоторых обстоятельствах, когда требуется убедительное доказательство

причинного фактора заболевания (по экономическим или социальным причинам),

проведение провокационных тестов становится необходимым. Одним из вариантов

таких тестов может считаться наблюдение за пациентом в его естественных

профессиональных или бытовых условиях. У больных с хроническим течением ЭАА

часто не наблюдается существенного изменения симптомов, за исключением

случаев контакта с массивной дозой "виновного" антигена, поэтому тесты

натуральной экспозиции могут вызвать у пациентов известный скептицизм по

поводу причины своего заболевания.

Бронхоальвеолярный лаваж

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) отражает клеточный состав дистальных

отделов дыхательных путей и альвеол. Наиболее характерными находками БАЛ

при ЭАА являются увеличение числа клеточных элементов (примерно в 5 раз) с

преобладанием лимфоцитов, которые могут составлять до 80% от общего числа

всех клеток БАЛ. Лимфоциты представлены в основном Т- клетками, большинство

из которых в свою очередь являются лимфоцитами CD8+ (цитологические и

супрессорные Т-лимфоциты). Отношение CD8+/CD4+ меньше единицы, в то время

как при саркоидозе составляет 4,0 - 5,0. Чаще всего подобная картина БАЛ

характерна для подострого и хронического течения ЭАА. Если лаваж проведен в

период до 3 сут после контакта с "виновным" антигеном, то состав БАЛ может

выглядеть совсем иначе - выявляют повышение числа нейтрофилов без

сопутствующего лимфоцитоза. Часто в БАЛ при ЭАА также отмечается повышенное

содержание тучных клеток. Их число может превышать нормальный уровень в

десятки раз. Как правило, тучные клетки выявляются при недавней экспозиции

с антигеном (не позже 3 мес). Считается, что именно число тучных клеток

наиболее точно отражает активность заболевания и степень активации

процессов фиброгенеза (L. Bjermer и соавт., 1988). При подостром течении

ЭАА в БАЛ могут присутствовать плазматические клетки.

Большое значение для определения активности заболевания имеет

содержание неклеточных компонентов БАЛ, таких как иммуноглобулины,

альбумин, проколаген-3-пептид, фибронектин, витронектин, муцин-антигены (KL-

6), протеины сурфактанта SP-A, SP-D. (Milman N., 1995)

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз нужно проводить с диссеминированными

поражениями легких (альвеолярным и метастатическим раком, милиарным

туберкулезом, саркоидозом и другими фиброзирующими альвеолитами,

аспергиллезом и др.).

Раковое поражениелегких отличается от экзогенного аллергического

альвеолита отсутствием связи заболевания с воздействием экзогенного

аллергена, неуклонным прогрессированием и большей тяжестью течения

заболевания, особенностями рентгенологических признаков поражения легких,

отсутствием в сыворотке крови преципитирующих антител к какому-либо

аллергену.

Милиарный туберкулез легких отличается от экзогенного аллергического

альвеолита отсутствием связи с внешними антигенами, более выраженной

тяжестью и длительностью течения заболевания, особенностью

рентгенологических проявлений, положительными серологическими и кожными

реакциями с туберкулезным антигеном, отсутствием в сыворотке крови

повышенных титров преципитирующих антител к какому-либо экзоаллергену,

который может привести к аллергическому альвео-литу.

Отличительными особенностями фиброзирующих альвеолитов при системных

поражениях соединительной ткани являются васкулит и многоорганность

поражения. В случаях, когда дифференциальный диагноз особенно труден,

например при хроническом течении аллергического альвеолита, производят

биопсию легочной ткани с гистологическим исследованием биоптата.

Дифференциальную диагностику проводят с саркоидозом, при котором нет

связи с профессией, поражаются не только легкие, но и другие органы,

развивается гиперкальцийурия, рентгенологически в грудной клетке часто

выявляется увеличение прикорневых лимфоузлов, отмечается слабая или

отрицательная реакция на туберкулин, положительная реакция Квейма, имеется

гистологическое подтверждение саркоидозного процесса.

ЭАА следует дифференцировать от легочного аспергиллеза, который обычно

сочетается с бронхиальной астмой; при рентгенологическом обследовании в

легких, как правило, обнаруживают преходящие несегментарные тени; повторные

обострения заболевания приводят к образованию проксимальных бронхоэктазов;

иногда происходит закупорка бронха слизью, содержащей мицелий грибка в

анализе крови и мокроты, — эозинофилия; кожные пробы и провокационные тесты

с аспергиллезными аллергенами положительны.

Необходимо дифференцировать альвеолит от пневмоний инфекционного

происхождения, для которых характерна связь с простудой, рентгенологически

— сегментарное или долевое затемнение при крупозной и дольковая

инфильтрация при очаговой пневмонии.

Лечение

Ключевым элементом и основой лечения ЭАА является исключение контакта с

"виновным" агентом. Необходимо подчеркнуть, что у некоторых пациентов

ремиссия заболевания может наступить и несмотря на последующие контакты с

антигеном (S. Bourke и соавт., 1989). На моделях животных было показано,

что хроническая экспозиция может приводить к десентизации и развитию

иммунной толерантности. Такой иммунный ответ нуждается в дальнейшем

изучении. Все-таки основное внимание следует сосредоточить на элиминации

"виновного" агента. Для достижения адекватного контроля необходимы система

производственной гигиены, включающая использование масок, фильтров,

вентиляционных систем, изменение окружающей среды и привычек. Распознавание

и ранняя диагностика ЭАА очень важны, потому что прогрессирование

заболевания можно предотвратить. При сохранении контакта с антигеном

возможно развитие серьезного и необратимого хронического заболевания. При

острых, тяжелых и прогрессирующих формах заболевания рекомендовано

назначение глюкокортикостероидов. Изначально высокие дозы после достижения

клинического эффекта постепенно уменьшаются. Так как прогноз ЭАА

практически непредсказуем при первичной диагностике заболевания,

преднизолон часто назначают уже на первой ступени терапии. При остром

течении ЭАА может быть достаточной доза преднизолона 0,5 мг на 1 кг массы

тела больного в течение 2 - 4 нед. Эмпирическая схема при подостром и

хроническом течении ЭАА включает преднизолон в дозе 1 мг/кг в течение 1 - 2

мес с последующим постепенным снижением дозы до поддерживающей (5-10

мг/сут). Преднизолон отменяют при достижении клинического улучшения или при

отсутствии клинического и функционального ответа на него. Если в период

снижения дозы преднизолона происходит ухудшение течения заболевания, то

следует вернуться на предшествующую ступень терапии. При резистентности

заболевания к кортикостероидам иногда назначают Д-пеницилламин и колхицин,

однако эффективность такой терапии не доказана. У пациентов с доказанной

гиперреактивностью дыхательных путей может быть полезно использование

ингаляционных бронходилататоров. Получены обнадеживающие результаты

использования циклоспорина и ингибиторов липоксигеназы при

экспериментальном ЭАА на моделях животных (W. Kopp и соавт., 1985). При

появлении осложнений проводится симптоматическая терапия: кислород при

дыхательной недостаточночти, антибиотики при бактериальном бронхите,

диуретики при застойной сердечной недостаточности и др.

Профилактика и прогноз

Первичная профилактика альвеолита включает высушивание сена,

использование открытых силосных ям и хорошее проветривание производственных

помещений. Необходимость соблюдения гигиенических норм касается

производственных и прочих помещений, в которых содержатся животные и птицы.

Требуется тщательный уход за кондиционерами и увлажнителями воздуха.

Вторичная профилактика экзогенного аллергического альвеолита

заключается в прекращении контакта с аллергенами лиц, прошедших лечение по

поводу аллергического альвеолита. В тех случаях, когда болезнь связана с

условиями работы, необходима смена профессии.

Прогноз аллергического альвеолита зависит от своевременного, возможно

более полного и раннего устранения из окружающей больного среды

этиологических факторов, вызывающих альвеолит, и активного лечения этого

заболевания. При повторном рецидивировании альвеолита и появлении

осложнений со стороны легких и сердца прогноз становится неблагоприятным.

Литература

1. О. Е. Авдеева, С. Н. Авдеев, А. Г.Чучалин Экзогенный аллергический

альвеолит // Русский медицинский журнал, том V, №17

2. Палеев Н.П. Болезни органов дыхания: в 4-х томах. – М., 1990

3. Путов Н.В., Федосеев Г.Ф. Руководство по пульмонологии. – Л., 1984

4. Пыцкий В.И., Андрианова Н.Б., Артомасова А.В. Аллергические

заболевания. - М., 1991

Приложение: История болезни.

Якунина Валентина Леонидовна, 1951 г.р.

Диагноз: Экзогенный аллергический альвеолит, хроническое течение,

стадия фиброзирования. Хронический бронхит, обострение. Эмфизема легких. ДН

II. Хроническое легочное сердце, субкомпенсированное. НК IIА.

Симптоматическая гипертония.

Соп: Острый правосторонний средний отит. Язвенная болезнь 12-перстной

кишки, ремиссии. Остеохондроз шейного, поясничного отдела позвоночника.

Жалобы на одышку при небольшой физической нагрузке, сухой кашель,

слабость, тяжесть в груди, головную боль, повышение АД, боли в костях,

позвоночнике.

An.morbi: Одышка стала появляться весной 1995 г., обследовалась в ООД с

подозрением на саркоидоз осенью 1995 г., в течение 1,5 лет принимала

курсами ГКС. В 1998 г. в Санкт-Петербурге в Институте пульмонологии был

выставлен диагноз экзогенного аллергического альвеолита. С этого времени

постоянно принимала ГКС. В мае 1999 г. повторно наблюдалась в Санкт-

Петербурге. В течение последнего года поддерживающая доза полькортолона –

4мг ч/день. Ухудшение состояние около месяца: усилилась слабость,

потливость, в течение последней недели присоединился кашель.

Госпитализирована в стационар. С 1997 г. – инвалид III группы.

An.vitae: Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Трижды оперирована по

поводу фиброзно-кистозной мастопатии – в 1995, 1996, 1997 гг. С 1993 по

1997 гг. работала на трикотажном комбинате вышивальщицей, швеей. С этого

времени стала отмечать одышку. С 1996 г. выявлена язвенная болезнь 12-

перстной кишки, в 1998 г. язва зарубцевалась. Страдает остеохондрозом

позвоночника. Аллергологический анамнез спокоен.

Status praesens: Общее состояние средней тяжести. Одышка при разговоре.

ЧДД 20-22 в мин. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Костная система без видимой

патологии. Периферических отеков нет. Умеренного питания.

Грудная клетка нормостеническая. Проведение звука с обеих сторон

одинаковое. Перкуторно легочный звук с небольшим коробочным оттенком.

Аускультативно – рассеянные сухие хрипы низкого тембра.

Границы относительной тупости сердца расширены влево на 1см. Тоны

сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 88 уд в мин, АД 170/100 мм рт ст.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный. Печень

по краю реберной дуги. Стул в норме.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет.

Проведено обследование:

1. ОАК при поступлении: Эр-4,2х1012, НВ-134г/л, L-2,8х109, э-1, п-2, с-

51, л-45, м-1, СОЭ-14мм/час;

при выписке: Эр-4,0х1012, НВ-130г/л, L-5,0х109, э-1, п-2, с-52, л-44, м-

1, СОЭ-2мм/час.

2. АСТ-0,39мм/чл, АЛТ-0,49мм/чл, тимоловая-3,8ед, общ.билирубин-

8,7мкм/л, В-ЛП-550ед, общ.белок-68г/л, альб-35,4г/л, А/Г-1,08, серомукоид-

0,2ед, ЦИК-7,4ед, креатинин-87,2мкм/л, протромбин-100%, фибриноген-2,2г/л,

фибриноген В – отр.

3. Газы крови: рН-7,422, рСО2 – 38,2 мм рт ст, рО2 – 69,8 мм рт ст, К+

- 4,23 мм/л, ВЕ - 0,1мм/л

4. ОАМ: уд.вес-1013, эпит – 5-8 в п/зр, Л – 1-0-2 в п/зр, оксалаты

малое количество.

5. Спирограмма: ЖЕЛ – 44%, ОФВ1 – 31%, т.Тиффно – 33%, МВЛ – 16%,

МОС25% - 21%, МОС50% - 25%, МОС75% - 29%. Заключение: Резкое снижение

вентиляционной функции легких по смешанному типу с обструкцией крупных,

средних, мелких бронхов.

6. R-графия легких: Легочные поля без видимых очаговых и

инфильтративных теней. Легочный рисунок несколько усилен за счет

интерстициального склероза. Корни уплотнены, структурны. Синусы свободны.

Сердце не расширено. Заключение: Хронический бронхит. Интерстициальный

пневмосклероз.

7. ЭКГ – дистрофические изменения в миокарде.

Проведено лечение:

Стол 10, гентамицин 80мг х 2р/д в/м, бромгексин 1тх3р, эуфиллин

0,15х3р, коринфар 1тх3р, панангин 1тх3р, полькортолон 4мг ч/день, тазепам

1т н/ночь, энап 2,5мг н/ночь, оксален 0,5х4р в/м, диазолин 1тх3р,

ампициллин, ретаболил 1,0 в/м, плазмаферез №3, ингаляция чабреца, СМТ на

бронхиальной дерево.

В результате проведенного лечения состояние больной несколько

улучшилось, однако сохраняется одышка при небольшой физической нагрузке,

ускоренной ходьбе, небольшая слабость.

Выписывается с рекомендациями:

Полькортолон 4мг ч/день, панангин, трентал, энап 2,5-5мг н/ночь,

остеоген или миокальцик, избегать переохлаждений и физических нагрузок.

Страницы: 1, 2, 3