Экзогенный аллергический альвеолит

П Л А Н

Распространенность 2

Этиология 3

Патогенез 6

Гистологическая картина 7

Клиническая картина 9

Диагностика 11

Рентгенологическая картина 11

Лабораторные данные 12

Функциональные тесты 12

Провокационные тесты 14

Бронхоальвеолярный лаваж 15

Дифференциальный диагноз. 16

Лечение 18

Профилактика и прогноз 19

Литература 19

Приложение: История болезни. 20

Распространенность

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), или гиперчувствительный

пневмонит, включает в себя группу близких интерстициальных заболеваний

легких, характеризующихся преимущественно диффузными воспалительными

изменениями легочной паренхимы и мелких дыхательных путей, развивающимися в

ответ на повторную ингаляцию различных антигенов, являющихся продуктами

бактерий, грибов, животных белков, некоторых низкомолекулярных химических

соединений.

Заболевание было впервые описано в 1932 г. J. Campbell у пяти фермеров,

у которых наблюдалось развитие острых респираторных симптомов после работы

с влажным заплесневелым сеном. Эта форма заболевания получила название

"легкое фермера". Затем были описаны варианты ЭАА, связанные с другими

причинами. Так, вторая по значению форма ЭАА - "легкое любителей птиц" -

была описана в 1965 г. С. Reed и соавт. у трех больных, занимавшихся

разведением голубей.

ЭАА может иметь различные течение и прогноз: заболевание может быть

полностью обратимым, но может и приводить к необратимым повреждениям

легочной архитектоники, что зависит от многих факторов, включая характер

экспозиции антигена, природу ингалируемой пыли и иммунный ответ пациента.

Частота встречаемости заболевания составляет до 42 случаев на 100 тыс.

общего населения. Очень трудно определить, у какого процента пациентов,

контактирующих с виновным агентом, разовьется ЭАА. Однако большинство

экспертов приходят к соглашению, что примерно от 5 до 15 % лиц,

подвергшихся экспозиции высокой концентрации этиологического агента,

заболевают гиперчувствительным пневмонитом. Распространенность ЭАА среди

людей, имеющих контакт с низкими концентрациями "виновного" агента, пока не

определена.

Этиология

Причиной ЭАА является аллерген, попадающий в организм ингаляционным

путем с вдыхаемым воздухом. Аллергеном могут быть самые различные вещества,

чаще всего споры грибов, которые находятся в прелом сене, кленовой коре,

сахарном тростнике и др. Определенную роль играют растительная пыль,

белковые антигены, антигены домашней пыли, лекарственные средства

(антибиотики, производные нитрофурана), причем последние могут давать

развитие этого заболевания и при неингаляционном пути введения. Важное

значение имеют размер вдыхаемых частиц и их количество; считают, что

частицы до 5 мкм могут легко достигать альвеол и вызывать сенсибилизацию. В

связи с тем, что постоянное вдыхание тех или иных веществ связано

преимущественно с определенной профессией, отдельные виды ЭАА получили

название по профессии или по роду занятий заболевших, число этих названий

непрерывно увеличивается. Некоторые этиологические агенты, ответственные за

развитие ЭЭА, представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Причинные факторы экзогенного аллергического альвеолита

|Синдром |Источник антигена |Возможный антиген |

|Легкое фермера |Заплесневелое сено |Thermophilic Actinomycetes: |

| | |Mycropolyspora faeni, |

| | |Thermoactinomyces vulgaris; |

| | |Aspergillus spp. |

|Багассоз |Сахарный тростник |Mycropolyspora faeni, |

| | |Thermoactinomyces sacchari |

|Легкое лиц, |Компост |Thermoactinomyces vulgaris, |

|выращивающих грибы | |Mycropolyspora faeni |

|Легкое лиц, |Кондиционеры, увлажнители,|Thermoactinomyces vulgaris, |

|использующих |обогреватели |Thermoactinomyces viridis, |

|кондиционеры | |Аmeba, Fungi |

|Cубероз |Кора пробкового дерева |Penicillum frequentans |

|Легкое варщиков |Заплесневелый ячмень |Aspergillus clavatus |

|солода | | |

|Болезнь сыроваров |Частицы сыра, плесень |Penicillum caseii |

|Секвойоз |Древесная пыль секвойи |Ggaphium spp., Pupullaria |

| | |spp., Alternaria spp. |

|Легкое производящих|Детергенты, ферменты |Bacillus subtitus |

|детергенты | | |

|Легкое любителей |Экскременты, перхоть птиц |Сывороточные белки птиц |

|птиц | | |

|Легкое лабораторных|Моча и перхоть грызунов |Протеины мочи грызунов |

|работников | | |

|Легкое нюхающих |Порошок гипофиза |Свиные и бычьи протеины |

|порошок гипофиза | | |

|Легкое занятых в |Диизоцианаты |Toluene diisocianate, |

|производстве | |diphenylmethane diisocianate|

|пластмасс | | |

|"Летний" пневмонит |Пыль влажных жилых |Trichosporon cutaneum |

| |помещений (Япония) | |

Наиболее важными из этих агентов являются термофильные актиномицеты и

антигены птиц. В сельскохозяйственных районах ведущими причинными агентами

являются термофильные актиномицеты - бактерии размером менее 1 мкм,

обладающие морфологическими свойствами грибов, они широко встречаются в

почве, компосте, воде, в кондиционерах. Наиболее частыми видами

термофильных актиномицет, ассоциированными с ЭАА, являются Мicropolyspora

faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis,

Thermoactinomyces saccharis, Thermoactinomyces candidum. Эти микроорганизмы

размножаются при температуре 50 - 60(С, т. е. в тех условиях, которые

достигаются в отопительных системах или при гниении органического

материала. Термофильные актиномицеты ответственны за развитие "легкого

фермера", багассоза (заболевание легких у работающих с сахарным

тростником), "легкого лиц, выращивающих грибы", "легкого лиц, пользующихся

кондиционерами" и др.

Птичьи антигены представлены в основном сывороточными белками - гамма-

глобулином, альбумином. Эти белки содержатся в экскрементах, секретах

кожных желез голубей, попугаев, индюшек, канареек и других птиц. Люди,

ухаживающие за этими птицами, заболевают чаще всего при хроническом

контакте с ними. Протеины свиней и коров также могут вызывать ЭЭА, примером

является заболевание, развивающееся у больных несахарным диабетом, нюхающих

порошок гипофиза - "легкое лиц, нюхающих порошок гипофиза".

Среди грибковых антигенов при ЭЭА наибольшее значение имеет Aspergillus

spp. Различные виды Aspergillus связаны с развитием таких заболеваний, как

"легкое варщиков солода", "легкое сыроваров", субероз (болезнь,

развивающаяся у работающих с корой пробкового дерева), а также "легкое

фермера", "легкое лиц, пользующихся кондиционерами". Aspergillus fumigatus

может стать причиной развития альвеолита у городских жителей, так как

является частым обитателем сырых непроветриваемых теплых помещений.

Примером ЭАА, связанных с реактогенными химическими соединениями,

является заболевание у лиц, занятых в производстве пластмасс, полиуретана,

смол, красителей. Наибольшее значение имеют диизоцианаты, фталиковый

ангидрит.

Причины ЭАА значительно различаются в разных странах и регионах. Так, в

Великобритании среди форм ЭАА преобладает "легкое любителей волнистых

попугаев", в США - "легкое пользующихся кондиционерами и увлажнителями" (15

- 70% всех вариантов), в Японии - "летний тип" ЭЭА, этиологически связанный

с сезонным ростом грибов вида Trichosporon cutaneum (75% всех вариантов). В

крупных промышленных центрах (в Москве), по нашим данным, в настоящее время

ведущими причинами являются птичьи и грибковые (Аspergillus spp.) антигены.

Патогенез

Необходимым условием развития ЭАА является ингаляция антигенного

материала определенных размеров в достаточной дозе и в течение

определенного временного периода. Для того чтобы произошла депозиция

антигена в мелких дыхательных путях и альвеолах, антиген должен иметь

размеры менее 5 мкм, хотя возможно развитие заболевания и при абсорбции

растворимых антигенов из частиц больших размеров, осевших в проксимальных

отделах бронхиального дерева. Большинство людей, подвергшихся экспозиции

антигенного материала, не заболевают ЭАА, что предполагает, кроме внешних

факторов, участие в развитии заболевания и эндогенных факторов, которые

пока изучены недостаточно полно (генетические факторы, особенности

иммунного ответа).

ЭАА справедливо считается иммунопатологическим заболеванием, в развитии

которого ведущая роль принадлежит аллергическим реакциям 3-го и 4-го типов

(по классификации Gell, Coombs), имеет значение и неиммунное воспаление.

Иммунокомплексные реакции (3-й тип) имеют основное значение на ранних

этапах развития ЭАА. Образование иммунных комплексов (ИК) происходит in

situ в интерстиции при взаимодействии ингалируемого антигена и IgG.

Локальная депозиция ИК вызывает острое повреждение интерстиция и альвеол,

характеризующееся нейтрофильным альвеолитом и повышением сосудистой

проницаемости. ИК ведут к активации системы комплемента и альвеолярных

макрофагов. Активные компоненты комплемента повышают проницаемость сосудов

(С3а) и оказывают хемотаксическое действие на нейтрофилы и макрофаги (С5а).

Активированные нейтрофилы и макрофаги вырабатывают и высвобождают

провоспалительные и токсичные продукты, такие как кислородные радикалы,

гидролитические ферменты, продукты арахидоновой кислоты, цитокины (такие

как интерлейкин-1- IL-1, фактор некроза опухоли a - TNF-a). Эти медиаторы

приводят к дальнейшему повреждению и некрозу клеток и матричных компонентов

интерстиция, усиливают острый воспалительный ответ организма и вызывают

приток лимфоцитов и моноцитов, которые в дальнейшем поддерживают реакции

гиперчувствительности замедленного типа. Доказательствами развития

иммунокомплексных реакций при ЭАА являются: сроки воспалительного ответа

после контакта с антигеном (4 - 8 ч); обнаружение высоких концентраций

преципитирующих антител класса IgG в сыворотке и в бронхоальвеолярной

жидкости (БАЛ) больных; обнаружение в гистологическом материале легочной

ткани при остром ЭАА иммуноглобулина, компонентов комплемента и антигенов,

т.е. всех составляющих ИК; классические кожные реакции Артюса у больных

ЭАА, вызываемые высокоочищенными препаратами "виновных" антигенов;

повышение числа нейтрофильных лейкоцитов в БАЛ после ингаляционных

провокационных тестов.

Иммуные реакции, опосредованные Т-лимфоцитами (4-й тип), включают CD4+

Т-клеточную гиперчувствительность замедленного типа и CD8+ Т-клеточную

цитотоксичность. Реакции замедленного типа развиваются через 24 - 48 ч

после экспозиции антигена. Цитокины, высвободившиеся в результате

иммунокомплексного повреждения, особенно TNF-a, индуцируют экспрессию

адгезивных молекул на клеточных мембранах лейкоцитов и эндотелиальных

клеток, что значительно увеличивает последующую миграцию лимфоцитов и

моноцитов в очаг воспаления. Отличительной особенностью реакций

замедленного типа является активация макрофагов гамма-интерфероном,

секретируемым активированными лимфоцитами СD4+. Продолжающаяся антигенная

стимуляция поддерживает развитие реакций замедленного типа и ведет к

Страницы: 1, 2, 3