конечность до середины грудной клетки. При обращении в поликлинику по

месту жительства , невропатологом был поставлен диагноз пояснично-

крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол ,

никотиновая кислота ) . Назначенное лечение оказало эффект , симптомы

заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного

возобновились симптомы заболевания - онемение обеих нижних конечностей.

Больной возобновил прием ранее назначенных лекарственных средств ,

однако положительного эффекта лечение не оказало. Кроме этого больной

стал отмечать шаткость походки при ходьбе , расстройства почерка ,

переодически возникающее снижение остроты зрения , ощущение нечоткости

изображения и появление " пленки " пред глазами. Позже присоединилось

чувство жжения в дис- тальных отделах нижних конечностей в положении лежа.

18 марта 1997 года больной в плановом порядке , поступил на стационарное

лечение в отделение неврологии .

4. История жизни

Родился и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые условия и

питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрасте 17 лет , после

окончания школы работал электриком на базаре . На рабочем месте контакта с

вредностями производства не имел.

В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные, питание

рациональное сбалансированное . Материальная обеспеченность средняя .

Вредные привычки - курит до пачки в день , алкоголь , никотин , морфин не

употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруце- лез-отрицает .

Аллергических реакций на лекарственные средства , пищевые продукты, а

также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23 лет. Родственники и

дети здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения. Психи-

ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает.

5. Общее состояние

Общее самочувствие больного средней тяжести , положение в постели

активное. Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходь- ба не быстрая не

уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. Степень развития мышц хорошая , тонус

мышц сохранен. Отмечает- ся некоторое снижение тонуса мышц нижних

конечностей и гипотрофия их.Костная система развита пропорционально ,

суставы - пассивные и активные движения в полном объеме. :Дыхание

свободное. Грудная клетка нормостенической формы , обе половины грудной

клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно , лопатки

прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины грудной клетки

участвуют одинаково . Частота дыхательных движе- ний - 18 в минуту , тип

дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубо- кое. При пальпации грудной

клетки умеренная резистентность. Голосовое дрожание не изменено ,

межреберные промежутки сглажены. Сравнительная перкуссия грудной клетки

выявила ясный легочной звук над симетричными половинами грудной клетки

Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной) не

беспокоят , перебоев в работе сердца больной не отмечает .

Артериальный пульс одинаков на обеих руках , ритм правильный , частота

пульса ( 78 уд. мин. ). . АД - 110/70 , Аускультация : тоны сердца

ритмичные,частота 78 уд в мин,пато- логичеких аускультативных феноменов не

определяется. При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой

формы пупок втянут , участие в акте дыхания равномерное. . Перкутор- ный

звук имеет тимпанический оттенок. При аускультации нормальные

перестальтические шумы. Свободная жидкость в брюшной полости не

определяется. Поверхностная пальпация живота безболезненая , Мышцы

передней брюшной стенки не напряжены , симптомы Щеткина - Блюмберга

отрицательные. Симптомы Кера , Мерфи , Мю- си-Георгиевского отрицательные.

Селезенка не увеличена , плотная , при пальпации безболезненна.

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в зонах Шофара и Мейо-

Робсона не отмечается . Стул регулярный один раз в сутки Мочеиспускание

безболезненое до 4-6 раз в сутки. Количество мочи в сутки 1500 - 2000 мл.

, цвет - соломенно желтый. Почки не пальпируются , симтом Пастернацкого

отрицательный , мочевой пузырь не выступает над лобком. Наружные половые

органы без изменений. Щитовидная железа обычных размеров , умеренно

плотной консистенции , бугристая ( дольчатая ) безболезненна. Симптомов

нарушения эндокринных желез нет.

6. Данные неврологического обследования

Состояние психики Больной контактен,сознание ясное,умственное

развитие соответ- ствует возрасту и образованию, внимание устойчивое ,

память на ближайшие и отдаленные события не утрачена, отношение к своему

заболеванию не критичное, наличие обонятельных,зрительных и вкусовых

галлюцинаций отрицает. "Речь , гнозис , праксис Речь больного несколько

скандирована , спонтанности речи не наблюдается , понимание речи не

изменено. Целенаправленность действий сохранена. Понимание значения

зри- тельных , слуховых , и других раздражителей не изменено. Ориенти-

руется в пространстве и в топографии частей своего тела.

"Менингиальные симптомы Ригидность затылочных мышц , симптомы Кернига ,

Брудзинского - верхний и нижний , брадикардия , тошнота , рвота не

отмечается. "Рефлекторно двигательная функция Определяется наличие

гипотро- фий мышц дистальных отделов нижних конечностей , фибрилярные и

фасцикулярные подергивания не отмечаются. Объем активных и пасив- ных

движений не ограничен. Сила мышц верхних конечностей можна оценить в 5

баллов , их тонус удовлетворительный ; Сила мышц нижних конечностей

составляет 3 балла , тонус их повышен по спасти- ческому типу ( в правой

выше чем в левой ). У данного больного при ходьбе определяются

физиологические синергии ,патологические синкинезии (глобальные ,

координаторные , имитационные)не выявлены. Гиперкинезы ( хорея , атетоз ,

торзионная дистония ,гемиболизм , миоклонии , тики ) у данного больного

не выявлены. Судорожные пипадки ( общие и локальные )больной отрицает.

Проба Барре отрицательная. Рефлексы Сгибательные и разгибательные :

локтевые , карпорадиальные - на обеих конечностях не изменены D=S ;

рефлексы колен- ные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные рефлексы

отсутствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении кожи наружного

края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S. Пато-

логические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S. Рефлекс

Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и Гордона положительны на

правой конечности. Клонус стопы и надколенника не оп- ределяется.Рефлексы

орального автоматизма , хватательный не выявляются.

Координация движений

При выполнении пальценосовой пробы больной промахивается. При вы-

полнении пяточноколенной пробы пятка соскакивает с гребня больше- берцовой

кости , особенно это выражено справа. Проба на адиадохокинез выявляет

отставание правой руки. Феномен Стюарта - Холмса отрицательный. При

исследовании почерка отмечается макрография , почерк неровный ,

зигзагообразный ломаными линиями , поднимается вверх к концу строки.

Больной в позе Ромберга неустойчив , походка паретикоатактическая .

Чувствительная функция

Анталгическая поза у больного отсутствует. Симптомы натяжения

нервных стволов и корешков ( Лассега , Вассермана , Мацкевича ,Нери ,

Дежерина ) отрицательные.Болевая чувствительность снижена в дистальных

отделах нижней конечности , температурная , тактильная не изменены ,

мышечно-суставное чувство - нарушено распознавание положения пальцев на

левой нижней конечности , вибрационная не из- менена. Наблюдаются

парестезии ( чувство " жжения " ) в дистальных отделах нижних

конечностей. Болезненость при надавливании в точках выхода корешков и на

переферические нервные стволы - болевых точках тройничного , затылочного

нервов ; болезненность в области плечевого сплетения ; паравертебральных

точках ; по ходу межреберных нервов ; при постукивании по остистым

отросткам ; по ходу седалищного нервов отсутствует .

Исследование функции черепных нервов

I - при использовании набора с ароматическими веществами было выявлено

, что восприятие и дефферинцировка запахов вблизи и на расстоянии у

данного больного не нарушена. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

II - У больного определяется снижение остроты зрения ,уменьшение полей

зрения. При иисследовании глазного дна отмечается побледнение дисков

зрительных нервов обеих глаз .III,IV,VI- обе глазные щели равномерно

сужены. Птоза , экзо- , эндофтальма , признаков сходящегося и расходящегося

косоглазия не обнаружено , диплопия отсутствует. Зрачки одинаковой

величины , округлой формы , умеренно сужены. Прямая и содружественная

реакция зрачков на свет сохранена , аккомодация и конвергенция не

нарушены. Симптомы Аргайля - Робертсона , Бернара - Горне- ра отрицательны

. V - поверхностная чувствительность ( температурная , болевая ,

тактильная ) на симметричных участках лица выражена одинаково

удовлетворительно. Надбровный , корнеальный , роговичный рефлексы живые и

симметричные. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Дви- гательная

функция жевательной мускулатуры сохранена VII- лицо симметричное , разрез

глазных щелей симметричен. Сужения щели , птоза , " заячьего глаза " нет.

Кожная складка лба при взгляде вверх , нахмуривании бровей симметрична.

Длина ресниц при зажмуривании глаз одинакова , носогубная складка выражена

одинаково с двух сторон , опущений угла рта нет. Симптом " паруса "

отрицательный, ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный (

симптома " морковки " не наблюдается. При улыбке, свисте асим- метрии не

выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а также сухости во рту и

повышенного слюноотделения не выявлено. Вкусовая чувствительность на

передних 2/3 языка не нарушена. VIII - острота слуха , исследованная при

помощи шепотной ( D=10м ) и громкой речи удовлетворительное. Камертонные

пробы Вебера, Швабаха, Рине не изменены. IX,X- глоточный рефлекс живой.

Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено. Дужки мягкого неба в покое

распологаются симметрично, при произнесении звука " а " выявляется

подвижность дужек мягкого неба. Ps - 78 уд. в мин., ЧДД - 18 мин.. Голос

не изменен: гнуса- вости, глухости не выявленно. Тембр голоса низкий,

вкусовая чув- ствительность ( ощущение горького ) на задней 1/3 языка не

нарушено. XI-положение гловы и шеи относительно продольной оси тела

симметричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад,

поднятие, отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия рук выше

горизонтального уровня не нарушены ( возможны в полном объеме ). Атрофии

мышц шеи, фибрилярных подергиваний в трапецевидных и

грудинноключичнососцевидных мышцах не выявлено. XII- язык располагается в

ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при

высовывании его из рта отклонений в сторону не наблюдается. Атрофии и

фибрилярноые подергивания мышц языка не определяются. Артикуляция речи не

нарушена ( дизартрия отсутствует ).

Вегетативно - трофическая функция

Кожа обычной температуры ( в подмышечной впадине 36,6 С ), окраска

бледнорозовая. Дермографизм местный, белый, в виде белой полоски,

сохраняется 9 мин., пото-, сало- и слюноотделение не нарушено. Трофические

изменения кожи и придатков, костей, суставов не обнаружено. Пролежни

отсутствуют. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов,

солнечного сплетения отсутствуют. Зрачки симметричные. Функции тазовых

органов: половая не нарушена, акт дефекации и мочеотделения без

патологических ( задержка, переодическое недержание, императивные позывы,

истинное недержание мочи ) изменений.

7. Топический диагноз.

По имеющимся у больного признаков нарушения рефлекторно-двига-

тельной функции - наличие мышечноной гипотрофии в дистальных отделах нижних

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7