1) дифтерийный круп локализованный (дифтерия гортани);

2) дифтерийный круп распространенный:

а) дифтерия гортани и трахеи,

б) дифтерия гортани, трахеи и бронхов – ларинготрахеобронхит.

Заболевание начинается с умеренного повышения температуры (до 38°С),

появления слабо-выраженной интоксикации (недо-могание, снижение аппетита),

грубого, лающего кашля и осиплости голоса. Эти симптомы соответствуют

первому периоду дифте-рийного крупа – стадии крупозного кашля (катаральный

период). Продолжительность этого периода в одних случаях не превышает

суток, в других – 2-3 дня. Дальнейшее течение дифтерийного крупа

характеризуется неуклонным прогрессированием симптомов и постепенным

переходом во вторую стадию – стенотическую, для которой характерен стеноз

дыхательных путей, дыхание становится затрудненным, шумным, появляются

втяжение податливых мест грудной клетки (межреберий, над- и подключичных

впадин, яремной ямки), напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры

(грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной и др.). Голос в этом периоде

стойко сиплый или афоничный, кашель вначале грубый, «лающий», постепенно

становится беззвучным. Стенотический период длится от нескольких часов до 2-

3 сут.

В конце стадии стеноза отмечается дыхательная недоста-точность в связи

с расстройством газообмена. Наступает переходный период от стадии стеноза в

стадию асфиксии. В этот период, помимо шумного дыхания с удлиненным вдохом,

глубокого втяжения податливых мест грудной клетки и афонии, появляются

сильное беспокойство, чувство страха, потливость головы, цианоз губ и

носогубного треугольника, выпадение пульса на вдохе («парадоксальный

пульс»). Если в этом периоде больному не оказать помощь, наступает

асфиксическая стадия. В этом периоде дыхание частое, поверхностное,

аритмичное. Оно становится менее шумным, уменьшается и втяжение податливых

мест грудной клетки, ребенок как бы успокаивается. Состояние крайне

тяжелое. Кожа бледно-серая, цианоз не только носогубного треугольника и

губ, но и кончика носа, пальцев рук и ног. Гипотония мышц, конечности

холодные. Зрачки расширены. Реакция на инъекции отсутствует. Пульс частый,

нитевидный, АД падает. Сознание затемнено или отсутствует, временами

появляются судороги. Непроизвольное отхождение кала и мочи. Наступает

смерть от асфиксии.

Прогрессирование дифтерийного крупа с последовательной сменой описанных

выше стадий, вплоть до асфиксии и смерти, наблюдается при позднем обращении

к врачу или неправильном лечении. При своевременной специфической терапии

последова-тельного развития всех стадий дифтерийного крупа не наблюдается.

Под влиянием дифтерийной сыворотки через 18-24 ч клинические проявления

болезни не прогрессируют. Ребенок успокаивается, затем постепенно исчезают

втяжения податливых мест грудной клетки, дыхание становится ровным и

глубоким. Кашель из сухого беззвучного становится более мягким, влажным, а

затем прекра-щается. Голос длительное время остается беззвучным или сиплым,

становится нормальным лишь спустя 4-6 дней после исчезновения стеноза. В

отдельных случаях отторгающиеся пленки могут вызвать полную обтурацию

дыхательных путей и внезапную асфиксию. Дифтерийный круп чаще всего

осложняется пневмонией.

Дифтерией носа чаще болеют дети от грудного возраста до 3 лет, иногда в

более старшем возрасте и даже у взрослых. В последние годы она встречается

реже (с 10,9% в 1957-1958 годах снизилась до 2,9 % в 1965 - 1971 годах).

Различают первичную и вторичную дифтерию носа. Последняя обычно

развивается в результате распространения процесса из зева или гортани. В

таких случаях клиническая картина ее затушевывается проявлениями дифтерии

зева или гортани. Первичная дифтерия носа наблюдается в 61 % случаев, а в

39 % случаев она сочетается с дифтерией других локализаций.

По характеру воспаления различают типичную (пленчатую) и атипичную

(катаральную и эрозивную) формы.

При пленчатой форме у детей младшего возраста появляется сопение

вследствие набухания слизистой оболочки носа. Через 2-3 дня из одной, позже

из обеих ноздрей начинает выделяться слизистая или серозная жидкость,

которая вскоре приобретает кровянисто-гнойный характер. Периодически

наблюдаются носовые кровотечения. Кожа у носовых входов и верхней губы

мацерируется в виде бороздки. На носовой перегородке образуются пленки,

которые редко могут распространиться на раковины, дно носа. Иногда на

щеках, лбу, подбородке появляются разбросанные сухие корочки, очевидно,

специфического характера, которые исчезают вскоре после введения сыворотки.

Затрудняется дыхание, особенно во время сна, из-за этого сон становится

тревожным, ребенок часто просыпается, плачет, дышит открытым ртом.

Кормление грудью затруднено. Температура может быть нормальной,

субфебрильной и редко высокой. Дифтерия носа у детей первых месяцев жизни

иногда протекает без выделений из носа в виде затруднения дыхания.

При отсутствии специфического лечения пленки могут распространяться на

слизистую оболочку придаточных полостей носа, через хоаны на заднюю

поверхность мягкого нёба и носоглотку. Введение же лечебной сыворотки

приводит к быстрому обратному развитию процесса.

Пленчатая форма дифтерии носа у детей старшего возраста может протекать

без нарушения общего самочувствия в виде затянувшегося насморка в течение 2-

3 нед. с сукровичным отделяемым и нередко диагноз дифтерии устанавливается

случайно.

Катаральная форма дифтерии носа характеризуется упорным

бактериовыделением и нередко хроническим рецидивирующим течением. Различают

влажную и сухую формы. При катарально-влажиой форме слизистая оболочка

нижних носовых раковин набухает, полость носа заполняется жидкими серозными

массами, разъедающими крылья его. Сухая же форма отличается сухостью и

ломкостью слизистой оболочки носа с вязким отделяемым. На слизистой

оболочке и у носовых ходов образуются и длительно задерживаются кровянистые

корки. Течение катаральной формы благоприятное.

Диагностика катаральной и эрозивной форм дифтерии носа затруднена,

поэтому их называют лабораторными формами.

Дифтерия носа может протекать остро, подостро и хронически, нередко

приобретая рецидивирующее течение. Острое течение обычно характерно для

пленчатой формы, хроническое – для катаральной и эрозивной. Дифтерия носа

вследствие присоединения вторичной инфекции может осложниться гнойным

отитом, лимфаденитом, пневмонией и др.

Дифтерия зева и носа. На 3-5-й день болезни происходит распространение

пленок с миндалин в полость носа или же, минуя нёбо и глотку, в носоглотку

и заднюю часть носа. Но в некоторых случаях возможен переход налетов из

полости носа на миндалины. Распространение процесса сопровождается

ухудшением общего состояния. Из носа появляются сначала слизистые, а затем

сукровичные выделения, разъедающие кожу около ноздрей и на губах, голос

принимает носовой оттенок, дыхание открытым ртом, отмечается сухость его

слизистой оболочки. На задней стенке глотки появляются обильные фибринозные

наложения, припухают подче-люстные и переднешейные лимфатические узлы.

Иногда процесс может перейти на придаточные полости носа и среднее ухо,

тогда появляются отек век и спинки носа, выделения из ушей.

Дифтерия зева и гортани. Обычно дифтерийный процесс распространяется из

зева на гортань по стенкам глотки или, минуя ее (вторичный круп), изредка

возможен переход налетов с гортани на зев. Клинически первичный и вторичный

крупы мало отличаются друг от друга, разница лишь в том, что при вторичном

крупе его симптомы начинают проявляться с 3-4-го дня поражения зева.

У детей с нарушенным питанием круп чаще сочетается с дифтерией носа,

кожи или зева. Симптомы крупа бывают неясно выражены, не всегда отмечается

грубый лающий кашель. Нередко явления стеноза у них ошибочно принимают за

пневмоническую одышку.

Если круп сочетается с токсической формой дифтерии зева, то клиника его

выражена неярко, хотя при внимательном осмотре больного удается выявить

осиплость голоса и стенотическое дыхание.

К дифтерии редких локализаций относятся дифтерия кожи, ран, глаз,

слизистой оболочки рта, уха, наружных половых органов и др. Изолированное

первичное поражение дифтерией этих органов наблюдается чрезвычайно редко.

Оно обычно возникает в результате распространения дифтерии или заноса

инфекции из первичных очагов ее.

Частота этой формы по отношению ко всем случаям дифтерии составляет 0,6-

5,3%. По данным многих отечественных авторов, в последние годы отмечается

уменьшение и даже исчезновение этих форм болезни.

По материалам ВОЗ о частоте различных клинических форм дифтерии, в ряде

развивающихся стран, наоборот, редко встречается дифтерия зева, так как у

населения в результате перенесения дифтерии кожи в детстве рано

вырабатывается иммунитет. Но в процессе урбанизации в последние годы

наблюдается постепенное повышение клинически выраженной дифтерии («Хроника

ВОЗ», 1975, т. 29, с. 317).

Дифтерия кожи, по данным различных авторов, составляет 0,5-20% от

других локализаций. Дифтерия кожи у детей раннего возраста, особенно с

нарушенным питанием, встречается гораздо чаще, чем диагностируется

(занимает второе место после дифтерии носа). Последнее обусловлено анатомо-

физиологическими особен-ностями организма детей этого возраста –

недостаточным развитием рогового слоя кожи, большей восприимчивостью ее к

инфекции по сравнению с другими покровами.

Дифтерию кожи подразделяют на типичную (пленчатую) и атипичную

(беспленчатую) формы; пленчатую форму – на локализованную и токсическую, а

беспленчатую в зависимости от характера возникающих элементов на коже – на

пустулезную импетигоподобную, в виде панариция и флегмоны кожи. В

зависимости от сроков возникновения кожных поражений различают первичную и

вторичную дифтерию кожи.

Типичная (пленчатая) форма дифтерии кожи у детей грудного возраста

характеризуется появлением плотных фибринозных пленок на фоне воспаленной

кожи. Обычно процесс локализуется в области опрелости на шее, за ушной

раковиной, в паховых складках. У детей старшего возраста и взрослых

протекает в виде язвенно-пленчатой формы по типу локализованной или

токсической дифтерии. Образуется долго не заживающая язва с отечными

красноватыми краями, покрытая серовато-грязной пленкой и скудным

отделяемым. При токсической форме с отеком кожи и подкожной клетчатки

вокруг язвы наблюдаются и симптомы общей интоксикации.

Атипичная (беспленчатая) форма диагностируется с трудом. Возникает у

детей, находящихся в контакте с больными дифтерией (часто у страдающих

дистрофией, гиповитаминозами). На коже появляются гнойничковые элементы,

длительно (недели или месяцы) не поддающиеся антибактериальному лечению.

Элементы сыпи обычно располагаются вблизи естественных отверстий: носа,

рта, половой щели, заднего прохода. Они характеризуются полиморфизмом,

плотными инфильтрированными краями с темно-красным или цианотичным

оттенком. Из содержимого гноя этих элементов удается высеять дифтерийную

палочку.

У больных с нисходящим крупом, подвергшихся трахеостомии, возможно

распространение пленчатых налетов в область опера-ционной раны.

Дифтерия пупочной ранки у новорожденных может протекать типично с

образованием пленки или же атипично в виде упорно не заживающей гноящейся

язвы со скудным отделяемым.

Дифтерия глаз. Выделяют крупозную, дифтеритическую и катаральную формы

дифтерии глаз. Первое место занимает крупозная форма, второе – катаральная

и третье – дифтеритическая. Из-за недостаточного знакомства врачей с

клиникой дифтерии глаз, несмотря на раннее обращение к врачу, большинство

детей поступают в стационар на 4-5-й день болезни.

Крупозная форма характеризуется поверхностным воспалением конъюнктивы,

сопровождающимся умеренным или значительным отеком век, особенно верхних.

Кожа век становится гиперемиро-ванной с синюшным оттенком. Складка между

краем глазницы и веком сглаживается. Глазная щель закрывается, при ее

открытии выделяется обильная серозно-кровянистая жидкость. Из-за плотности

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6