заместительная циклическая терапия приводит к исчезновению всех симптомов.

Развитие аменореи и симптомов климактерического невроза у женщин моложе

37—38 лет, у которых ранее менструальная и генеративная функции не были

нарушены, следует рассматривать как синдром истощения яичников, а не

преждевременный климакс, так как пробы с люлиберином указывают на

интактность гипоталамо-гипофизарной системы.

Дифференциальная диагностика с тиреотоксикозом.

Общие признаки: нервозность, раздражительность, чувство жара, потливость,

нарушения менструального цикла, сердцебиение. Отличия. Для больных

тиреотоксикозом характерны похудание; постоянное чувство жара, потливость,

сердцебиение; горячая, геперемированная эластичная кожа; положительный

симптом Мари; экзофтальм; симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса; высокие уровни

содержания в крови Тз и Т4; положительный эффект от лечения антистероидными

препаратами.

Дифференциальная диагностика с нейроциркуляторной дистонией

Общие признаки: головокружение, приступообразные сердцебиения, боли и

чувство замирания в области сердца, слабость, повышение артериального

давления, потливость, парестезии, онемение конечностей, чувство ползания

«мурашек» в руках и ногах, неопределенные боли, похолодание конечностей.

Отличия: при нейроциркуляторной дистонии не нарушается функция яичников, не

бывает маточных кровотечений. Содержание тропных гормонов – фоллитропина,

лютропина, пролактина в крови не повышается и не отмечается снижения

эстрогенов крови.

Лечебная программа включает следующие направления:

1. Рациональный режим труда и отдыха.

2. Рациональное питание.

3. Рациональная психотерапия, аутотренинг.

4. Лечение седативными средствами, транквилизаторами, нейролептиками,

антидепрессантами.

5. Физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура.

6. Лечение В-адреноблокаторами.

7. Метаболическая терапия.

8. Гормональная терапия.

9. Лечение остеопороза.

10. Санаторно-курортное лечение.

Алгоритм лечения при патологическом климаксе.

1. Организация труда, отдыха, рациональное использование свободного

времени, физическая культура, спорт, водные процедуры (влажное обтирание,

плавание), рациональное питание, особенно при избыточной массе тела, с

содержанием достаточного количества витаминов, в первую очередь ретинола

(витамина А) и токоферола (витамина Е); психотерапия. Если эффекта нет, то

2. Бромиды, препараты корня валерианы, малые транквилизаторы; при повышении

активности симпатоадреналовой системы, гипоталамических нарушениях –

резерпин; препараты общестимулирующего действия – корень женьшеня,

пантокрин, фитин, апилак; при симптомах вегетативного невроза –

вегетотропные средства (беллойд, беласпон, беллатаминал). Если эффекта нет,

то

3. Нейролептические средства – производные фенотиазина (френолон,

метеразин, этапиразин, трифтазин); физиотерапевтические процедуры (анодная

гальванизация, головного мозга по Давыдову, шейно-лицевая или

интраназальная ионогальванизация, гальвпанический воротник с новокаином,

кальция хлоридом, бромидом, магния сульфатом; импульсные токи по методу

электроанальгезии); иглорефлексотерапия; хвойные ванны. Если эффекта нет,

то

4. Гормональная терапия (у женщин с учетом гормонального баланса).

Циклическая гормональная терапия; контрацептивные средства; премарин в

сочетании с норколутом; эстрогены; конъюгированные эстрогены;

комбинированная терапия – эстрогены с андрогенами в соотношении 1:20, 1:

50; прогестерон в сочетании с андрогенами; анаболические стероиды . Если

эффекта нет, то

5. Парлодел.

Гормонотерапия противопоказана при:

Опухолях матки, яичников и молочных желез;

Маточных кровотечениях неясного генеза;

Остром тромбофлебите;

Острой тромбоэмболической болезни;

Тромбоэмболических расстройствах, связанных с приемом эстрогенов;

Почечной и печеночной недостаточности;

Тяжелых формах сахарного диабета.

Дополнительно назначаются симптоматические средства с учетом сопутствующей

патологии.

Показания к назначению эстрогенов: выраженные вегетативно-сосудистые

нарушения; синдром Меньера; выраженные трофические нарушения в области

половых органов (вульвовагинит, кольпит, лейкоплакия влагалища, трофические

язвы, зуд наружных половых органов); сочетание климактерического синдрома с

облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей; выраженная

гиперхолестеринемия; симптомы гиперандрогенизации.

Лечение остеопороза – назначается диета, богатая кальцием, содержащая

молочные продукты, а также препараты кальция. Суточное потребление кальция

у женщин после менопаузы должно составлять 1500 мг.

Препараты применяемые для лечения остеопороза: Фосомакс, кальцитонин,

миакальцик, кальциферол, эргокальциферол, этидронат, ибандромат,

остеогенон, кальций-сандоз форте.

Важнейшим мероприятием является заместительная терапия эстрогенами, она

замедляет резорбцию костей вплоть до 70-летнего возраста.

Санаторно-курортное лечение весьма благоприятно влияет на больных

климактерическим неврозом. При этом используются естественные (природные)

факторы: климато-, аэро-, гидро-, гелиотерапия, а также

физиотерапевтические методы лечения. Санаторно-курортное лечение следует

проводить в привычных для больных регионах, а также на Южном берегу Крыма в

нежаркое время года.

Все больные с климактерическим неврозом подлежат диспансерному наблюдению у

терапевта и гинеколога.

Лечебная программа мужского климакса включает те же направления, что и у

женщин.

При нарушении половой функции следует проводить лечение дифференцированно.

Клинические ситуационные задачи.

1. Больная P., 50 лет. Жалуется на периодические приступы сердцебиения,

потливости, чувство жара, более выраженное в верхней половине туловища,

раздражительность, неустойчивость настроения, увеличение массы тела. Болеет

около 3 лет. Принимала препараты валерианы, седуксен, беллонд, анаприлин.

Заметного эффекта от лечения не отмечает. Приступы сердцебиения,

потливости, приливов к лицу, верхней части туловища участились, в последнее

время возникают до 15—20 раз в сутки. Аппетит сохранен. Отмечается

склонность к запору. Менопауза в течение 2 лет.

Объективно. Рост—166 см, масса тела—77 кг. Кожа обычной влажности. Пульс

—72 в 1 мин, ритмичный. АД —18/11,3 кПа (135/85 мм рт. ст.). Границы сердца

в норме. Тоны несколько ослаблены. Щитовидная железа увеличена за счет всех

отделов (округлая шея). Глазные симптомы отрицательные. Тремора пальцев

верхних конечностей нет,

Дополнительные исследования. ЭКГ — без отклонений от нормы.

Вопросы и задания:

1.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

1.2. Определите степень увеличения щитовидной железы.

1.3. Определите, можно ли назначить больной гормоны в связи с

неэффективностью ранее применяемого лечения, если да, какие именно: а)

эстрогены; б) андрогены; в) глюкокортикоиды г) тиреоидные гормоны.

1.4. Укажите основные противопоказания к назначению эстрогенов женщинам.

1.5. Определите, какие из перечисленных препаратов предпочтительнее при

вегетативных расстройствах: а) беллоид; б) раунатин; в) седуксен; г)

анаприлин; д) френолон.

2. Больная К., 48 лет. Жалуется на раздражительность, временами (3—4 раза в

сутки) приступы сердцебиения, сопровождающиеся чувством жара в верхней

половине туловища, колющей болью в сердце без иррадиации, плохой сон. Чаще

всего 6oль в сердце возникает после волнений, проходит без приема каких

либо лекарственных средств, иногда успокаивается после физической нагрузки

или приема корвалола. Болеет около года. Отмечает увеличение массы тела

(рост—162 см, масса тела-78 кг). Менструации нерегулярные, скудные.

Объективно. Пульс—72 в 1 мин, ритмичный; АД-20/12 кПа (150/90 мм рт. ст.).

Границы сердца не смещены. Тоны равномерно ослаблены. Щитовидная железа

увеличена за счет всех отделов (округлая шея), при пальпации подвижная,

мягкая безболезненная. Другие данные без отклонений от нормы. Глазные

симптомы отрицательные.

Вопросы а задания:

2.1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.2. Определите, какие заболевания следует дифференцировать в первую

очередь.

2.3. Определите, какие дополнительные исследования следует провести для

уточнения диагноза.

2.4. Определите, какие из ниже перечисленных препаратов целесообразно

назначить больной в первую очередь при неясности диагноза: а) резерпин; б)

мерказолил; в) седуксен; г) раствор Люголя; д) нитроглицерин; е)

валокордин; ж) тестостерон;з) беллоид; и) анаприлин; к) фолликулин; л)

амбосекс.

2.5. Данные поглощаемости 1311 щитовидной железой: через 2 ч—8%, 4 ч—16, 24

ч—35%. Оцените результаты исследования: а) эутиреоз; б) гипертиреоз; в)

гипотиреоз; поставьте окончательный диагноз.

2.6. Определите, показано ли в данном случае лечение зоба, если да, то

какие именно препараты целесообразно назначить больной.

3. Больная Л., 49 лет. Жалуется на периодическую боль в сердце,

сердцебиение, одышку, раздражительность, временами отеки голеней и стоп.

Боль в сердце возникает 2—3 раза в сутки без связи с физической нагрузкой,

сопровождается сердцебиением, одышкой, потливостью, чувством жара, не

иррадиирует. Отеки нижних конечностей возникают перед менструацией и после

ее окончания проходят. Менструации нерегулярные, обильные. Объективно

Рост—160 см, масса тела—74 кг. Кожа обычной влажности. Пульс — 82 в 1 мин,

ритмичный, АД —19,3/10,7 кПа (145/80 мм рт. ст.). Границы сердца в норме.

Тоны обычной громкости. Дыхание везикулярное. Живот мягкий. Печень не

увеличена. Отеков нет.

Вопросы и задания:

3.1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

3.2. Определите, имеются ли у больной признаки недостаточности

кровообращения.

3.3. Укажите, какие изменения на ЭКГ могут наблюдаться при климактерической

кардиомиопатии, их патогенез.

3.4. Укажите отличительные признаки изменения ЭКГ при ишемической болезни

сердца и климактерической кардиомиопатии. Влияние функциональных проб.

3.5. Определите, какие из перечисленных лекарственных средств следует

назначить больной в первую очередь: а) седуксен; б) резерпин; в) коргликон;

г) изоланид; д) витамины (ретинол, токоферола ацетат, пиридоксин,

цианокобаламин); е) фуросемид; ж) панангин: з) эстрадиол; и) инфекундин; к)

тестостерон

3.6. Перечислите показания к назначению андрогенов женщинам, страдающим

патологическим климаксом

3.7. Перечислите противопоказания к назначению эстрогенов при

патологическом климаксе у женщин.

4. Больной P., 56 лет. Жалуется на периодическую ноющую, временами сильную,

боль в сердце, не зависящую от внешних факторов (иногда боль отмечается

ночью), ощущение сердцебиения и недостатка воздуха. При физической нагрузке

чувствует себя хорошо. Боль в сердце уменьшается спустя 15—20 мин после

приема нитроглицерина или самостоятельно. Считает себя больным около года.

В начале боль наблюдалась редко: 1 раз в одну-две недели, затем участилась

и возникает почти ежедневно. Половая функция нормальная.

Объективно. Рост—171 см, масса тела—79 кг. Кожа обычной влажности. Отеков

нет. Пульс—72 в 1 ми», ритмичный. АД—20,7/12 кПа (155/90 мм рт. ст.).

Границы сердца в норме. Тоны несколько ослаблены. Дыхание везикулярное.

Печень не увеличена. Другие данные без отклонений от нормы. Дополнительные

исследования. На электрокардиограмме, снятой месяц тому назад—синусовый

ритм, снижение сегмента .S—Т во всех стандартных отведениях, уплощение

зубца T1, v1_v2.

Вопросы и задания:

4.1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз

4.2. Объясните, как оценить влияние нитроглицерина на кардиалгию у

больного.

4.3. Определите, можно ли расценить боль в сердце в ночное время как

проявление стенокардии покоя; обоснуйте ответ.

4.4. Укажите, какие дополнительные исследования необходимо провести в

первую очередь для подтверждения диагноза.

4.5. Определите, показана ли больному функциональная проба с

велоэргометрией.

4.6. Укажите, какие из препаратов следует назначить бельному для

дифференциации причины кардалгии.

5. Больной С., 52 лет. Жалуется на ощущение тяжести, давления в груди,

временами сердцебиение, потливость (более выражены ночью). Указанные

явления возникают без какой-либо связи с физической нагрузкой,

успокаиваются после приема валокордина. Болеет несколько месяцев. Отмечает

снижение либидо и потенции, что связывает с переутомлением на работе.

Объективно. Рост—174 см, масса тела—92 кг. Кожа обычной влажности. В

области правой доли щитовидной железы пальпируется подвижный узел размером

2,5*2 см. АД—19,3//12,7 кПа (145/95 мм рт. ст.). Левая граница

относительной сердечной тупости в V межреберье по среднеключичной линии.

Страницы: 1, 2, 3, 4