пока не будут получены результаты посева.

3. Терапия копирующими средствами направлена на выведение избытка

железа. Используют дефероксамина мезилат, который вводят п/к в виде

длительных (по несколько часов) ежедневных инфу-зий. Своевременно (в

возрасте до 5 лет) начатая терапия позволяет предупредить гемосидероз

органов. Остается неясным, можно ли с помощью дефероксамина предупредить

смерть от гемосидероза сердца в том случае, если лечение начато в зрелом

возрасте. Терапия может осложниться локальным раздражением в месте

инъекции, а в случае слишком быстрой инфузии — зудом и снижением АД. К

отсроченным побочным эффектам, возникающим при длительной терапии, особенно

— высокими дозами препарата, относятся неврит зрительного нерва и

нейросенсорная тугоухость. Больные, получающие дефероксамин, должны

наблюдаться в специализированных центрах.

4. Прием витамина С увеличивает экскрецию железа во время лечения

кодирующими средствами. Высоких доз следует избегать из-за опасности

массивного выведения железа, что угрожает застойной сердечной

недостаточностью. Витамин С назначают в дозе 100 мг внутрь через 30 мин

после начала введения дефероксамина. Рекомендуется фолиевая кислота, 1

мг/сут, и витамин Е, 200 МЕ/сут. VI. Рефракторная анемия обычно связана с

миелодиспластическими синдромами или миелофиброзом. Проявления болезни

варьируют от умеренных изменений в периферической крови, протекающих

бессимптомно, до тяжелой панцитопении. Анемия может характеризоваться

нарастающим угнетением кроветворения; возможна трансформация в острый

лейкоз. Миелодиспластические синдромы классифицируют на основе данных

пункции и трепанобиопсии костного мозга: (1) рефракторная анемия, (2)

рефракторная анемия с «кольцевыми» сидеробластами (см. п. VII), (3)

рефракторная анемия с избытком бластов, (4) рефракторная анемия с избытком

бластов в стадии трансформации и (5) хронический миеломоноцитарный лейкоз.

Различают Миелодиспластические синдромы первичные и вторичные, возникшие

вследствие радиационного либо токсического воздействия или химиотерапии.

Миелофиброз тоже может быть идиопатическим или возникать вторично на фоне

эритремии, эс-сенциальной тромбоцитемии, хронического миелолейкоза, а также

при метастазе опухоли в костный мозг. Проводят в основном поддерживающую

терапию, однако больным с благоприятным прогнозом показано лечение

дефероксамином после переливания 50—100 доз эритроцитарной массы.

VII. Сидеробластная анемия — гетерогенная группа заболеваний,

характеризующихся нарушенным метаболизмом железа в клетках зритроидного

ряда. Сидеробластная анемия бывает приобретенной или наследственной.

Приобретенная форма может быть вызвана лекарственными средствами

(изониазид, хлорамфеникол, химиотерапевтические средства, алкоголь),

интоксикацией свинцом, эндокринными или воспалительными заболеваниями.

Приобретенная идиопатическая форма (рефракторная Сидеробластная анемия)

— один из миелодиспластических синдромов. А. Лабораторные данные. При

врожденных и идиопатических формах наблюдается выраженный анизоцитоз и

пойкилоцитоз. При исследовании мазков крови можно обнаружить две

популяции эритроцитов (нормоцитарную и микроцитарную), тем не менее СЭО

остается обычно на уровне нормы или слегка повышен (СЭО может быть

низким при врожденных формах). Как правило, наблюдается базофильная

пунктация эритроцитов. Уровень железа и трансферрина в сыворотке

нормальный или повышенный. Диагноз устанавливается по наличию в пунктате

костного мозга увеличенных в размерах или аномальных по структуре

сидеробластов, выявляемых при окраске на железо. Б. Лечение

поддерживающее. Необходимо прекратить прием препаратов, оказывающих

миелосупрессорное воздействие, и скорректировать диету. Больным,

длительно получающим трансфузионную терапию, иногда нужно назначить

хелирующие средства для выведения избытка железа.

1. Пиридоксин назначают по 50—200 мг внутрь 1 раз в сутки, хотя

помогает он редко.

2. Андрогены иногда стимулируют продукцию эритроцитов. VIII.

Апластическая-анемия возникает вследствие нарушения процессов пролиферации

и дифференцировки стволовых клеток костного мозга и сопровождается

лейкопенией и тромбоцитопенией. Обычно это идиопа-тическое заболевание,

хотя в 10% случаев удается установить предшествовавшее токсическое

воздействие (производных бутазона, препаратов, золота, противосудорожных

средств, хлорпромазина, хлорамфеникола). Еще 10% случаев апластической

анемии вызваны вирусами (гепатита, Эпштейна—Барр, цитомегаловирусами).

Апластическая анемия развивается у каждого пятого больного пароксизмальной

ночной гемоглобин-урией. Симптомы обычно вызваны анемией или

тромбоцитопенией, но иногда на первый план выступают лихорадка и

лейкопения.

А. Лабораторные данные. Размеры эритроцитов нормальные. Для

диагностики апластической анемии и исключения миелодисплазии, лейкоза,

инфильтрации костного мозга опухолью или гранулематозной тканью необходима

трепанобиопсия или пункция костного мозга. Полезно проведение

цитогенетического исследования. Б. Лечение поддерживающее. Необходимо

прекратить прием потенциально токсичных препаратов и проводить

заместительную терапию компонентами крови.

1. Рекомендуется ранняя госпитализация в специализированные клиники. У

лиц моложе 30-35 лет в 80% случаев успешна трансплантация костного

мозга.

2. Трансфузии эритроцитарной массы и тромбоцитарной массы проводятся с

целью поддержания НЬ на уровне 70-80 г/л и тромбоцитов - выше 10-20

тыс в 1 мкл. Перед трансплантацией костного мозга не следует вводить

препараты крови от доноров-родственников. Переливание эритроцитов

должно производиться с использованием лейкоцитарных фильтров для

предупреждения сенсибилизации к антигенам гистосовместимости системы

НЬА.

3. Инфекционные осложнения. Больные должны знать, что при лихорадке

свыше 38 "С они должны немедленно обратиться к врачу. По мнению

некоторых авторов, при уровне нейтрофилов ниже 500 в 1 мкл следует

профилактически назначать антибиотики.

Анемии, вызванные повышенным разрушением эритроцитов

При адекватной реакции костного мозга на анемию (о чем можно судить по

РИ), ее возникновение обусловлено либо кровопотерей, либо разрушением

эритроцитов (гемолизом), масштабы которых превосходят ком-пенсаторные

возможности миелоидной ткани. Кровопотеря — намного более распространенная

причина анемии, чем гемолиз. Количество ретикулоцитов бывает повышенным

при обоих этих состояниях, но у больных с кровотечением содержание

билирубина и лактатдегидроге-назы обычно остается нормальным, а при

гемолизе эти показатели повышены. При наличии скрытого кровотечения (в

забрюшинное пространство, при переломе бедра) изменения лабораторных

показателей могут быть такими же, как при гемолизе. При лечении анемий,

обусловленных снижением продукции эритроцитов (например железодефицит-

ной), число ретикулоцитов обычно возрастает еще до коррекции НЬ, что

создает картину, напоминающую гемолитическую анемию. Всем больным с

подозрением на гемолиз необходимо поставить прямую пробу Кумбса,

позволяющую выявить иммуноглобулин О (1ц0) и третий компонент комплемента

(СЗ) на поверхности эритроцитов. I. Классификация. Гемолитические анемии

классифицируют по преимущественной локализации гемолиза.

А. Внутрисосудистый гемолиз может протекать с лихорадкой, ознобом,

тахикардией и болью в спине. Уровень гаптоглобина сыворотки понижен,

так как этот белок связывается со свободным гемоглобином. При тяжелом

гемолизе свободный гемоглобин определяется в плазме и моче.

Гемоглобинурия может стать причиной почечной недостаточности. Начиная

с 7 сут от гемолитического криза в моче выявляется гемосидерин.

Б. Внесосудистый гемолиз — это разрушение эритроцитов в ретикуло-

эндотелиальной системе, преимущественно в селезенке. При этом часто

наблюдается желтуха и спленомегалия. Уровень гаптоглобина остается

нормальным или слегка понижен, нередко возрастает сывороточная

активность лактатдегидрогеназы, отмечается непрямая гипер-

билирубинемия.

II. Аутоиммунная гемолитическая анемия обусловлена появлением анти-

эритроцитарных антител. При тепловой форме анемии антитела (агглютинины)

активнее связываются с эритроцитами при 37°С, в то время как при

холодовой форме активность связывания возрастает при понижении

температуры. При обеих формах анемии прямая проба Кумбса, как правило,

положительна.

А. Аутоиммунную гемолитическую анемию с неполными тепловыми агглютининами

вызывают аутоантитела, относящиеся к 1е0. Эта форма бывает идиопатической,

лекарственной либо наблюдается при гемобластозах (лимфоме, хроническом

лимфолейкозе), коллагенозах, СПИДе.

1. Клинические проявления: слабость, желтуха, умеренная спленомегалия.

Тяжелый гемолиз обычно сопровождается лихорадкой, болью в грудной клетке,

обмороками и гемоглобинурией.

2. Лабораторные данные характерны для внесосудистого гемолиза;

прямая проба Кумбса положительна; снижен уровень гаптоглобина. В мазке

периферической крови выявляются сфероциты. 3. Лечение направлено на причину

гемолиза. В некоторых случаях необходимы меры против самого гемолиза:

назначение глюко-кортикоидов и спленэктомия.

а. Глюкокортикоиды — средства первого ряда. Преднизон, 1,0— 1,5

мг/кг/сут внутрь, назначают до стабилизации Н1 и затем на протяжении 3—4

мес постепенно отменяют. Частота благоприятных результатов достигает 80%,

но рецидивы возникают часто. В тяжелых случаях лечение начинают с

гидрокортизона. по 100 мг в/в каждые 8 ч.

6. Спленэктомия показана при неэффективности глюкокортикои-дов либо

при необходимости их длительного приема в больших дозах. Спленэктомия дает

положительный эффект у 60% больных, не поддающихся лечению преднизоном.

Даже если после удаления селезенки не произошло нормализации Н1,

потребность в глюкокортикоидах обычно снижается.

в. Цитостатики. Азатиоприн (125 мг/сут) или циклофосфамид (100 мг/сут)

в сочетании преднизоном или без него эффективны в 40—50% случаев, когда

другая терапия не помогает. Иногда применяют винкристин или андрогенный

препарат даназол. г.

Иммуиоглобулин О, 0,5-1,0 г/кг/сут в/в в течение 5 сут, в некоторых

случаях длительно оказывает благоприятное действие.

д. Гемотрансфузии иногда необходимы при тяжелом гемолизе. Обычная

процедура индивидуального подбора совместимой крови неприменима, поскольку

тепловые антитела являются панаг-глютининами. В такой ситуации велик риск

трансфузионных реакций из-за невозможности определения аллоантител к

эритроцитам (см. разд. «Трансфузионная терапия»).

Б. Аутоиммунная гемолитическая анемия в полными холодовыми

агглютининами периодически сопровождается внутри- или внесосудис-тым

гемолизом и окклюзией сосудов микроциркуляторного русла, что проявляется

цианозом ушей, носа и пальцев. Описаны следующие два основных типа болезни.

1. Болезнь холодовых агглютининов возникает при наличии идио-

патического парапротеина или как следствие микоплазменной инфекции,

инфекционного мононуклеоза или лимфомы. На поверхности мембраны эритроцитов

находят 1еМ и СЗ (прямая проба Кумбса обычно выявляет лишь СЗ).

2. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия - редкое заболевание; оно

бывает как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (паротит,

корь) или третичным сифилисом. Главное в лечении — исключить возможность

переохлаждения. Поэтому при переливании крови ее следует подогревать до

37'С, чтобы избежать усиления гемолиза.

III. Гемолитическая анемия, вызванная лекарственными средствами, может

иметь в основе разнообразные патогенетические механизмы. Лечение состоит в

прекращении приема препарата, обусловившего гемолиз. А. Аутоиммунная

лекарственная гемолитическая анемия имеет те же клинические признаки, что и

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5