синяков. Имеются данные, что в/в введение полной дозы декстрана железа не

приводит к повышению частоты осложнений (1п1. }. Оупесо1. ОЬле1. 26:235,

1988). В/в введение препаратов железа может осложниться флебитом. Как при

в/м, так и в/в введении препарата изредка возникают анафилактические

реакции, поэтому перед началом терапии необходима проба с 0,5 мл препарата,

при этом нужно иметь наготове адреналин и дифенгидрамин. В редких случаях

на 4—10 сут лечения возникают отсроченные реакции:

артралгия, миалгия, лихорадка, спленомегалия илимфаденопатия. II.

Мегапобластные анемии — это сборная группа заболеваний, характеризующихся

изменениями морфологии клеток костного мозга и других быстро делящихся

клеток вследствие нарушения синтеза ДНК. Более 90% случаев обусловлены

дефицитом фолиевой кислоты и витамина 812, остальные вызваны приемом

лекарственных средств, таких как содержащие серу препараты, метотрексат и

гидроксимоч евина. Распространенность лекарственной мегалобластной анемии

возрастает. Дефицит фолиевой кислоты может развиться в течение нескольких

месяцев; чаще всего причинами являются: (1) пониженное ее потребление

(алкоголизм), (2) пониженное всасывание, (3) прием пероральных

контрацептивов и про-тивосудорожных препаратов и (4) повышенная утилизация

(гемолитиче-ская анемия, беременность). Дефицит витамина 812 развивается на

протяжении нескольких лет, так как ежедневная потребность в витамине Вц

очень незначительна по сравнению с его запасами в организме. К причинам

недостаточности витамина Ви относятся (1) пернициозная анемия, (2) резекция

желудка, (3) недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы, (4)

кишечный дисбактериоз, (5) воспаление или резекция подвздошной кишки и (6)

кишечные гельминтозы. Д. Анамнез и физикальное исследование. Преобладают

симптомы анемии, хотя могут также наблюдаться глоссит, желтуха и

спленомегалия. Дефицит витамина Вц приводит к снижению вибрационной и

проприоцептивной чувствительности, атаксии, парестезиям, нарушениям

сознания и деменции. Неврологические симптомы могут возникать в отсутствие

анемии и не поддаваться полному излечению.

Б. Лабораторные данные. СЭО обычно повышен, эритроцитометричес-кая кривая

сдвинута вправо. Иногда отмечается лейкопения и тромбо-цитопения.

Исследование мазков периферической крови обычно выявляет анизоцитоз,

пойкилоцитоз, полиморфноядерные лейкоциты с пятью и более ядерными

сегментами (гиперсегментированные), а также макроциты, которые

появляются за несколько месяцев до анемии. Нередко возрастает уровень

лактатдегидрогеназы и били-рубина сыворотки, что служит отражением

неэффективного эритро-поэза.

1. У этой категории больных следует определять содержание витамина В12

и фолиевой кислоты. Содержание фолата в эритроцитах — более точный

показатель запасов фолата в организме, чем его количество в сыворотке,

особенно если к моменту исследования начата терапия фолиевой кислотой.

При уровне витамина В;; ниже 100 пг/мл (норма — 200—900 пг/мл) почти

всегда имеются клинические проявления. Иногда терапия, направленная на

устранение дефицита витамина Вц, оказывается эффективной у больных с

симптомами мегалобластной анемии и нормальным содержанием витамина Вц.

2. Определение метилмалоновой кислоты и гомоцистеина в сыворотке

показано в случаях, когда данные об уровне витамина В12 или фолата

противоречивы. При дефиците витамина Ви повышены концентрации как

метилмалоновой кислоты, так и гомоцистеина, а при дефиците фолиевой

кислоты — только гомоцистеина.

3. Проба Шиллинга используется при дефиците витамина Вц для диагностики

пернициозной анемии.

4. Трепанобиопсия костного мозга бывает необходима для исключения

миелодиспластического синдрома или гемобластоза, поскольку изменения в

мазках периферической крови при мегалобластной анемии и указанных

состояниях сходны. В. Лечение направлено в первую очередь на устранение

причины дефицита и затем на его восполнение.

1. Фолиевую кислоту назначают в дозе 1 мг внутрь 1 раз в сутки вплоть

до нормализации уровня фолата.

2. Дефицит витамина 812 корректируют с помощью цианкобалами-на.

Типичная схема лечения следующая: препарат в дозе 1000 мкг вводят в/м 1 раз

в сутки в течение 7 сут, а затем — в той же дозе 1 раз в неделю на

протяжении 1—2 мес. При длительном поддерживающем лечении доза витамина Вц

составляет 1000 мкг/мес. В ходе терапии должно возрасти количество

ретикулоцитов, достигнув пика к концу первой недели. НЬ повышается через

6—8 нед. У 1/3 больных одновременно имеется дефицит железа, и именно это —

обычная причина неэффективности лечения. Мегалобласт-ную анемию не следует

лечить фолиевой кислотой эмпирически, поскольку анемия, обусловленная

нераспознанным дефицитом витамина Вц, при этом частично излечивается, но

неврологические симптомы прогрессируют. III. Анемия при хронических

заболеваниях. У больных с воспалительными процессами, опухолями,

аутоиммунными нарушениями и хроническими инфекциями часто бывает анемия;

обычно она развивается через несколько месяцев болезни. В основе анемии

лежит нарушение мобилизации запасов железа, низкий уровень эритропоэтина

или снижение продолжительности жизни эритроцитов.

А. Лабораторные данные. Типична умеренная нормоцитарная нормох Анемии и

трансфузионная терапия

ромная анемия. При исследовании мазков периферической крови

морфологических изменений не наблюдается, возможен микроцитоз.

1. Сывороточное железо и общая железоовязывающая способность обычно

понижены, насыщение трансферрина > 10%.

2. Ферритин, как правило, остается нормальным, но будучи белком

острой фазы воспаления, может быть и повышен.

Б. Лечение направлено на основное заболевание и устранение факторов,

вызывающих анемию, таких как недостаточное питание или прием

лекарственных средств, угнетающих функцию костного мозга. В настоящее

время исследуется действие эритропоэтина при анемиях, связанных с

онкологическими и воспалительными заболеваниями. IV. Анемия при

хронической почечной недостаточности обусловлена главным образом

снижением продукции эритропоэтина. Дополнительный вклад вносят такие

факторы, как недостаточное питание, кровопотеря, гемолиз и «уремические

токсины».

А. Лабораторные данные. Уровень НЬ обычно 50—80 г/л, СЭО — в пределах

нормы. В мазках периферической крови обнаруживаются нор-моцитарные,

нормохромные клетки и акантоциты, иногда — гипер-сегментированные

полиморфноядерные лейкоциты. Б. Проблема лечения анемии при хронической

почечной недостаточности была в значительной мере решена после получения

рекомбинант-ного человеческого эритропоэтина (8етт. ]Ха1уш 3:112, 1990).

Эрит-ропоэтин назначают при наличии симптомов анемии как больным, еще не

нуждающимся в гемодиализе, так и на поздних стадиях хронической почечной

недостаточности. При назначении эритропоэтина исчезают такие симптомы,

как утомляемость, плохой аппетит, апатия, нарушения сна, депрессия,

снижение либидо. Больные с исходным уровнем Н1 > 30% хуже поддаются

лечению.

1. Способ введения. Эритропоэтин вводят в/в (на гемодиализе) или п/к

(до гемодиализа или на перйтонеальном диализе). Начальная доза,

обеспечивающая подъем Н1 до 30%, обычно 50—150 МЕ/кг 3 раза в неделю;

средняя доза, необходимая для поддержания Н1, — 75 МЕ/кг 3 раза в неделю;

однако в 10% случаев приходится использовать большие дозы, — до 200 МЕ/кг.

Применяют также п/к введение препарата 1 раз в неделю. Эффективность

терапии снижается при дефиците железа и воспалительных заболеваниях.

2. Побочные эффекты эритропоэтина

а. Дефицит железа может развиться из-за повышенной мобилизации его запасов:

вероятность этого возрастает, если до начала терапии уровень ферритина ниже

100 мкг%. В таких случаях рекомендуется прием сульфата железа, 325 мг 3

раза в сутки во время еды. Для поддержания или восстановления запасов

железа прибегают также к в/в введению декстрана железа. 6. Артериальная

гипертония может возникнуть или прогрессировать по мере роста Н1, особенно

если исходный Н1 < 20%. Около 25% больных нуждаются в назначении или

коррекции гипотен-зивной терапии. Описаны судорожные припадки на фоне

лечения эритропоэтином: часто они вызваны подъемом Н1 и АД. V. Талассемии

относятся к наследственным заболеваниям и характеризуются снижением синтеза

либо а-, либо Р-цепей молекулы гемоглобина. Заболевание чаще всего

встречается у выходцев из Средиземноморья, Индии, Ближнего Востока, Китая и

Юго-Восточной Азии. При (3-талас-семии снижается продукция (3-цепей

глобина, тогда как синтез а-цепей остается нормальным. Избыток а-цепей

формирует нерастворимые тетра-меры в эритроцитах, что вызывает повреждение

их клеточной мембраны, неэффективный эритропоэз и гемолитическую анемию.

При 01-талас-семии образующиеся из (3-цепей тетрамеры более растворимы, что

объясняет и более легкое течение этой формы заболевания. А. Классификация

талассемий проводится по выраженности анемии, включая ее клинические

проявления, и аномалий генов глобина (в нормальной клетке содержится четыре

гена, контролирующих синтез сс-цепи, и два гена, контролирующих синтез (3-

цепи).

1. Малая талаооемия обусловлена снижением функции одного-двух а- или

одного Р-глобинового гена. Заболевание протекает бес-симптомно с умеренной

гипохромией эритроцитов и микросфе-роцитарной анемией (НЬ > 100 г/л).

2. Промежуточная талаосемия обусловлена умеренной дисфункцией трех.С(-

глобиновых генов (гемоглобинопатия Н) или обоих Р-гло-биновых генов.

Клинические проявления выражены нерезко (НЬ 50—80 г/л) и обычно не требуют

трансфузионной терапии.

3. Большая таласоемия обусловлена тяжелой дисфункцией обоих Р-глобиновых

генов. Анемия протекает тяжело, для поддержания жизни требуются

переливания крови. Делеция всех четырех а-глобиновых генов вызывает

водянку плода.

Б. Анамнез и физикальное исследование. Главное в анамнезе — случаи анемии в

семье больного. При большой талассемий часто наблюдаются спленомегалия и

аномалии скелета, связанные с очагами экстра-медулярного кроветворения.

В. Лабораторные данные. СЭО снижен, но эритроцитометрическая кривая не

изменена. В мазке периферической крови можно видеть микро-циты,

гипохромные эритроциты разной формы (пойкилоцитоз), а также мишеневидные

эритроциты и клетки эритроидного ряда, содержащие ядро (нормоциты).

Диагностике помогает электрофоретичес-кий анализ гемоглобина. При малой

талассемий важно избежать ошибочного диагноза железодефицитной анемии.

Г. Основу терапии составляют гемотрансфузии в количествах, необходимых для

поддержания жизни, повышения физической активности и предупреждения

деформаций скелета. При тяжелой талассемий большой объем трансфузий ведет

к перенасыщению тканей железом, что может оказаться причиной застойной

сердечной недостаточности, нарушения функции печени, снижения

толерантности к глюкозе и вторичного гипогонадизма вследствие отложения

железа в гипоталамусе. Хелатные соединения, способные выводить железо из

организма, в частности дефероксамина мезилат, служат средствами

профилактики этих осложнений (см. п. У.Г.З).

1. Трансфузии. При НЬ >. 80 г/л деформации скелета не развиваются. Такого

уровня можно достичь переливанием эритроцитарной массы (1 доза каждые

2—3 нед или 2 дозы 1 раз в месяц). При частых гемотрансфузиях

эритроцитарную массу вводят через лейкоцитарный фильтр (см. разд.

«Трансфузионная терапия»).

2. Спленэктомия — способ устранить основной источник экстравас-кулярного

гемолиза. Из-за повышенного риска сепсиса спленэкто-мия не показана в

возрасте до 5—6 лет. За 1 мес до операции вводят пневмококковую вакцину;

больных следует предупредить, что в случае лихорадки нужно быстро

обратиться за медицинской помощью, а если эта помощь задерживается,

начать прием ампициллина в таблетках по 250 мг. При появлении лихорадки

после спленэктомии назначают антибиотики широкого спектра действия в/в,

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5