сфигмография, ультразвуковые методы диагностики окклюзии артерий. В

диагностике аневризм наибольшую значимость имеет рентгенологическое,

особенно рентгенконтрастное, исследование. В ряде случаев решающее значение

имеет ангиография. Все шире в практике используются компьютерная

томография, эхосканирование. Результативно биохимическое исследование крови

с целью исследования холестеринового спектра: Нормальное содержание общего

холестерола составляет 5,5-7,22 ммоль/л, 70% его находится в

эстерифицированном состоянии. Количество холестерола во фракции ЛПВП

достаточно стабильно, изменяется с возрастом от 0,9 до 1,9 ммоль/л плазмы.

Снижение этого показателя ниже 0,9 ммоль/л — указание на возможность

развития атеросклероза, повышение — положительный признак.

Вероятность развития атеросклероза прогнозируется оптимально так называемым

индексом атерогенности, отношением суммарного содержания холестерола в ЛПНП

и ЛПОНП к его содержанию в ЛПВП: (общий холестерол минус холестерол

ЛПВП)/холестерол ЛПВП.

Это отношение у новорожденных не выше 1,0; в 20-30 лет — от 2 до 2,8;

старше 30 — у лиц без признаков атеросклероза — 3,0-3,5, а у больных им —

выше 4,0, иногда — 5,0-6,0.

На возможность развития атеросклероза косвенно указывает и содержание ЛПНП

или ЛПОНП, а также снижение концентрации ЛПВП

(в норме: ЛПОНП— 1,3-2,0,ЛПНП—2,1-4,0 и ЛПВП—0,2-0,25 г/л плазмы крови).

Определенное диагностическое значение имеет отношение суммарного содержания

холестерола к сумме фосфолипидов: в норме — около 1,0, при атеросклерозе

вне обострений увеличено до 1,5, при наличии обострений (ИБС) до 1,7-1,9.

Дифференциальный диагноз некоторых форм атеросклероза:

Дифференцировать облитерирующий атеросклероз нужно прежде всего с

облитерирующим эндартериитом.

В отличие от эндартериита, возникающего чаще остро под влиянием травмы,

охлаждения, при атеросклерозе процесс в сосудах развивается медленно,

постепенно и сопровождается компенсаторным развитием коллатералей.

Вследствие этого выраженная ишемия с появлением трофических расстройств

встречается редко. Больные атеросклерозом жалуются в основном на

перемежающуюся хромоту, онемение области бедра, голени, ягодиц. При

эндартериите недостаточность кровообращения возникает в дистальных

отделах конечностей, преимущественно в пальцах. Связана она с

непроходимостью коллатерального кровообращения; выявляется резкими болями

и похолоданием.

Атеросклероз обычно поражает нисходящий отдел аорты с отходящими от него

ветвями, что выявляется недостаточностью кровообращения нижних

конечностей. Недостаточность кровообращения верхних конечностей в связи с

их атеросклеротическим поражением встречается реже.

Генерализация процесса, проявляющаяся нарушения кровообращения нижних и

верхних конечностей, наблюдается, как правило, только при эндартериите.

Одним из наиболее постоянных признаков эндартериита является поражение

поверхностных вен – мигрирующий тромбофлебит. Форму эндартериита,

протекающего с поражением вен, отдельные авторы (Бюргер, Лидский и др.),

выделяют в самостоятельную форму заболевания. Поражения вен при

атеросклерозе обычно не наблюдается.

Ангиорентгенологические признаки эндартериита и атеросклероза тоже

отличаются: Для облитерирующего эндартериита характерно равномерное

коническое сужение магистральных артерий, с облитерацией мелких артерий

голени и стопы. Коллатеральное кровообращение при эндартериите выражено

слабо и не всегда обеспечивает достаточное кровоснабжение дистальных

отделов конечности. Для облитерирующего атеросклероза артерий нижних

конечностей характерна изъеденность контуров артерий, сегментарная

обтурация или стеноз крупных артерий, различной степени выраженности

развитие коллатеральных сосудов.

Дифференциально-диагностическая таблица симптомов облитерирующего

эндартериита и облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей.

|Начало заболевания | Эндартериит | Атеросклероз |

| | От 20 до 40 лет | От 40 до 70 лет |

|Длительность |Длительный анамнез, |Сравнительно корот- |

|анамнеза, течение |Медленное, волнообраз- |кий анамнез. Бывает |

|заболевания |ное течение с улучше- |резкое ухудшение - |

| |нием и ухудшением. |(острая закупорка со- |

| |Сезонность обострений. |судов). Отсутствует |

| | |волнообразность те- |

| | |течения и сезонность. |

|Степень ишемии |Плохая компенсация, ча- |Хорошая компенсация. |

|дистальных |стое развитие гангрены. |Гангрена возникает |

|отделов |Резкие трофические из- |реже. Кожа цвета |

| |менения кожи, нередко |слоновой кости. Тро- |

| |с сине-багровой окраской|фические изменения |

| | |ногтей выражены |

| |кожи стоп и голеней. |нерезко. |

| |Глубокие трофические | |

| |изменения ногтей. | |

|Биохимический |С – реактивный белок |Гиперлипидемия – |

|анализ крови | |гиперхолестеринемия и |

| | |/или |

| | |гипертриглицеридемия |

|Другие признаки |Признаки атероскле- |Выражены проявления |

| |роза сосудов сердца, |атеросклероза сосудис-|

| |мозга, почек отсут- | |

| |ствуют. |тых областей (сердце, |

| | |мозг, почки). |

|Пульсация |Сохранена на бедрен- |Отсутствует на под- |

| |ных и часто на под- |коленной артерии при |

| |коленных артериях. |окклюзии бедренной |

| | |артерии. На бедренной |

| | |- |

| | |при окклюзии |

| | |подвздошной. |

|Артериография |Перерывы артерий |Видны перерывы в за- |

| |сравнительно редки. |полнении сосуда |

| |Более часто сужение |контрастным раство- |

| |просвета сосудов. |ром, дистальные отде- |

| |Калибр коллатералей |лы заполняются через |

| |приближается к ка- |коллатерали в обход |

| |либру основного арте- |окклюзии. Наблюда- |

| |риального ствола. |ется изъеденность ко- |

| |Коллатерали развиты |нтуров стенок арте- |

| |слабо. |рий. На обзорном |

| | |снимке иногда видны |

| | |кальцинированные |

| | |атеросклеротические |

| | |бляшки по ходу арте- |

| | |рий. Коллатерали |

| | |развиты хорошо за |

| | |счёт глубокой артерии |

| | |бедра. |

Также следует дифференцировать облитерирующий атеросклероз с болезнью

Такаясу. Для неспецифического аортоартериита характерен более молодая

возрастная группа, преимущественное поражение сосудов верхних конечностей

(при атеросклерозе чаще поражаются нижние конечности), отсутствие в Б/Х

анализе крови изменений, характерных для атеросклероза.

Синдром Рейно – ангиотрофоневроз с преимущественным поражением мелких

концевых артерий и артериол, локализующийся преимущественно на верхних

конечностях. Встречается, как правило, у женщин (облитерирующим

атеросклерозом – болеют практически только мужчины). Поражение при синлроме

Рейно обычно двустороннее и симметричное. Пульсация на артериях стоп и

лучевых артериях при синдроме Рейно – сохранена.

Гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) – системный васкулит с

преимущественным поражением экстракраниальных ветвей сонной артерии и

височной артерии. Развивается преимущественно у женщин. Характерен

длительный субфибрилитет, обильное ночное потоотделение, уплотнение,

гиперемия, резкая болезненность при пальпации височных, теменных,

затылочных артерий; гиперестезия кожи, болезненные плотные узелки,

определяемые при пальпации волосистой части головы. Также для болезни

Хортона характерна высокая СОЭ (более 50 мм/ч), диспротеинемия, повышение

уровня (-глобулинов. Хорошие результаты при лечении глюкокортикоидами, что

не характерно для атеросклероза. При болезни Хортона верификация диагноза

путем взятия биоптата височной артерии, при атеросклерозе это невозможно.

Также коронарный атеросклероз следует дифференцировать с миокардитом,

точнее с его болевой формой. Подробный опрос больного позволяют выяснить

детали болевого ощущения, которые имеют большое дифференциально-

диагностическое значение. Боль при приступе стенокардии носит

кратковременный характер (10-15 мин.), иногда приступы следуют друг за

другом в виде серии, но между отдельными приступами всегда имеются светлые

промежутки. Боль при миокардите отличается длительностью, обычно она

держится часами, а иногда сутками. Определенное дифференциально-

диагностическое значение имеет возраст, наличие приступов стенокардии в

анамнезе, наличие субфебрилитета (при миокардите) и результаты клинического

анализа крови (признаки воспаления при миокардите); тоны сердца при

стенокардии обычно ясные, т.е. громкие и чистые, а при миокардите тоны

сердца приблизительно у половины больных становятся глухими вскоре после

его начала.

Современные подходы к лечению атеросклероза:

Лечебная программа:

1. Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни.

2. Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая диета) и

нормализация массы тела.

3. Медикаментозная коррекция атерогенных дислипопротеинемий.

4. Фитотерапия.

5. Эфферентная терапия.

6. Коррекция атерогенных дислипопротеинемий методом генной терапии.

7. Гепатотропная терапия (улучшение функциональной способности печени).

8. Санаторно-курортное лечение.

1.Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни

Лица, имеющие хотя бы один из факторов риска, более склонны к развитию

атеросклероза, чем лица не их имеющие. Наличие нескольких фактор риска еще

в большей степени способствует развитию и прогрессированию атеросклероза.

Факторы риска развития атеросклероза:

1. Необратимые:

a. Возраст (у большинства больных атеросклероз проявляется в

возрасте около 40-50 лет и старше);

b. Мужской пол (у мужчин атеросклероз проявляется чаще и на 10 лет

раньше, чем у женщин);

c. Генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза;

2. Обратимые:

a. Курение;

b. Артериальная гипертензия;

c. Ожирение;

3. Потенциально или частично обратимые:

a. Гиперлипидемия – гиперхолестеринемия и /или

гипертриглицеридемия;

b. Гипергликемия и сахарный диабет;

c. Низкий уровень липопротеинов высокой плотности ((-ЛП) в крови

(менее 35 мг/дл или 0,9 ммоль/л);

4. Другие возможные факторы:

a. Низкая физическая активность (гиподинамия);

b. Психический и эмоциональный стресс.

Устранение обратимых и частично обратимых факторов риска значительно

снижает не только вероятность развития атеросклероза, но и задерживает

прогрессирование уже имеющихся клинических проявлений атеросклероза.

Следует настойчиво рекомендовать больному прекратить курение. Известно, что

у лиц, выкуривающих пачку сигарет в день, смертность на 70%, а риск

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5