Казуистическими случаями являются наличие портальной гипертензии и

печеночной недостаточности.

Поражение надпочечников можно заподозрить при стойкой гипотонии и

адинамии. Гипертония крайне редка возможно потому, что поражение почек в

отличие от вторичного амилоидоза встречается реже (около 40%) и менее

выражено.

У 10% больных нефропатия «открывала» болезнь, чаще небольшой

протеинурией.

Появление протеинурии при первичном амилоидозе, естественно, не всегда

совпадает с началом болезни, при этом Протеинурическая стадия может

продолжаться от 2 мес. до 16 лет, когда наступает смерть больных от

недостаточности различных органов (в первую очередь сердца) или наблюдается

переход в нефротическую стадию, что иногда может произойти остро. Общая

длительность НС в среднем составляет около 2 лет.

Поражение почек при первичном амилоидозе нередко сопровождается наличием

в моче белка Бенс-Джонса.

Известно, что протеинурия Бенс-Джонса выявлена у 48% больных первичным

амилоидозом. Хотя нередко она была перемежающейся, слабовыраженной, тест

термопреципитации был положителен у всех, кроме 1 больного. Исследования

крови и мочи методом электрофореза в агаре, иммуноэлектрофореза с

применением антисывороток к легким цепям, выявило малозаметный М-градиент в

?-зоне в крови лишь у 3 больных; из них у одного в моче с идентификацией

белка Бенс-Джонса типа ?. В остальных случаях выявить моноклональные

иммуноглобулины не удалось; это свидетельствует, что парапротеины не могут

влиять на уровень протеинурии.

Почечная недостаточность при первичном амилоидозе реже определяет

прогноз, может быть, еще и потому, что тяжесть поражения клубочков менее

выражена, чем при вторичном амилоидозе.

Лабораторные показатели при первичном амилоидозе неспецифичны:

гипохромная анемия в терминальной стадии болезни, нейтрофильный лейкоцитоз

при воспалении или инфекции, повышение СОЭ при белковых сдвигах и т. д.

Таким образом, лабораторные сдвиги нередко обусловлены присоединившимся

осложнением. Все иммунные показатели как клеточного, так и гуморального

иммунитета снижены. Особый интерес представляет случай с изменением крови

по типу моноклональной гаммапатии. Эти признаки позволяют предполагать

реактивную гиперплазию иммунокомпетентной системы без тенденции к

агрессивному росту. Нельзя исключить возможности участия иммуноклеточных

клонов в патогенезе первичного амилоидоза, что подтверждается более частым,

чем при вторичном амилоидозе, обнаружением в моче и крови белка Бенс-Джонса

и плазматизацией костного мозга.

Таким образом, поражение почек при различных вариантах амилоидоза выражено

по-разному, но клинические его проявления во многом совпадают

(протеинурическая, нефротическая, уремическая стадии болезни).

Среди других проявлений амилоидоза следует отметить нарушения со стороны

сердечно-сосудистой системы, прежде всего в виде изменений артериального

давления. Обычно гипертонию считают несвойственной амилоидозу в отличие от

других поражений почек, но все же она описывается у таких больных. По

мнению Е. М. Тареева (1958), у больных с распространенным амилоидозом

гипертония не является большой редкостью, что, очевидно, вполне совместимо

с имеющимся представлением о типичности для амилоидоза гипотонического

состояния вследствие поражения надпочечников. Артериальная гипертония

встречается у 12—20% больных амилоидозом, но некоторые исследователи

находили артериальную гипертонию у 50% больных. Этот синдром чаще возникает

в конечной стадии болезни как проявление диффузного поражения почек, но

может быть и в начале ее, так же как в сочетании с НС. Среди находившихся

под наблюдением 97 больных у 15% артериальная гипертония обнаружена еще до

появления ХПН. Патогенез гипертонии при амилоидозе изучен не до конца и,

возможно, связан в большей степени с изменениями внутрипочечного кровотока

из-за поражения артериол, чем с гипертрофией ЮГА. Обычно артериальная

гипертония стабильна, чаще невысокая, хотя может быть и злокачественной;

редки, но возможны тяжелые гипертонические кризы.

Длительное существование артериальной гипертонии приводит к поражению

левого сердца с развитием сердечной недостаточности. При амилоидозе

возможны также коллапсы в результате присоединения, инфекционных и

тромботических осложнений или поражения надпочечников. Однако выраженная

картина ХПН в связи с их амилоидозом обычно не выявляется.

В общем со стороны сердца при вторичном амилоидозе, как правило, хотя и не

находят клинических изменений, обязательных при некоторых формах первичного

и наследственного амилоидоза, об их возможности следует думать, если на ЭКГ

возникают признаки нарушения возбудимости, но особенно проводимости, а

также различные варианты аритмий.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта возможны в начальной стадии

амилоидоза в виде небольших неприятных ощущений из-за вздутия живота,

понижения аппетита. Значительно ухудшает состояние больных возникновение

поноса, приводящего к дальнейшему снижению питания, изменениям в водном и

электролитном балансе, хотя иногда присоединение длительной диареи заметно

уменьшает отеки.

Диарея возникает нередко при более низких цифрах креатинина, чем при других

нефропатиях: этому могут способствовать «malabsorbtion-синдром», отек

слизистой оболочки, дисбактериоз. Показателем поражения капилляров

кишечника является повышенное выведение альбумина, меченного I131. По нашим

данным, поражение желудочно-кишечного тракта занимает второе место после

поражения почек.

Весьма характерно вовлечение в процесс печени, селезенки и лимфатических

узлов. Накопление амилоида в этих органах обычно существенно не нарушает

их основных функций, если не считать часто обнаруживаемое повышение ЩФ

крови при амилоидозе печени. Клинически достаточно часто (в 2/з случаев)

обнаруживается равномерное увеличение печени, реже — селезенки. Эти органы

обычно плотной консистенции, безболезненны при пальпации. Правда, гепато- и

спленомегалия могут быть связаны также с особенностями течения тех

заболеваний, при которых амилоидоз развился (например, ревматоидный

артрит), или с его осложнениями (септический процесс, сосудистый тромбоз,

сердечная недостаточность).

Поражение поджелудочной железы клинически проявляется мало, хотя возможно

возникновение латентно текущего сахарного диабета (иногда у таких больных

можно обнаружить преходящую небольшую глюкозурию), так же как изменений

активности некоторых панкреатических ферментов (трипсин и др.).

Неврологическая симптоматика, свойственная отдельным формам наследственного

и первичного амилоидоза, при вторичном амилоидозе может появиться в

терминальной (уремической) стадии болезни.

Среди других изменений, выявляемых при амилоидозе, следует назвать

гиперфибриногенемию, возможность гиперкоагуляции, лейкоцитоз крови, анемию

(чаще в связи с развитием почечной недостаточности, но иногда и без нее или

как проявление заболевания, при котором развился амилоидоз), костномозговой

плазмоцитоз, повышение уровня гексозаминов к снижение кальция крови,

развитие синдрома нефрогенного несахарного диабета в связи с поражением

медуллярного слоя почек. Наконец, рентгенологически иногда обнаруживают

увеличение почек, не всегда сменяющееся по мере развития нефросклероза их

уменьшением.

Таким образом, клиническая картина амилоидоза почек богата симптомами, и

это связано, с одной стороны, с возможностью многообразных проявлений тех

заболеваний, при которых развивается вторичный амилоидоз, с другой — с

особенностями самого поражения почек, прежде всего с возникновением

нефротического, мочевого, гипертонического, азотемического синдромов.

Определенное значение имеют и экстраренальные проявления, играющие более

важную роль при первичное и наследственных формах амилоидоза, когда

поражение почек может быть выражено меньше.

5. Течение и прогноз

Обычно первые признаки амилоидоза появляются через несколько месяцев, а

часто и лет после возникновения заболевания, при котором амилоидоз

развивается. Если же учесть, что выявление начальных симптомов амилоидоза

весьма затруднительно, конкретизировать этот срок очень трудно. Так,

некоторые авторы, что средний срок между туберкулезом и последующим

диагнозом амилоидоза составлял 21-22 года. D. Black (1967) описывает

появление амилоидоза даже через 37 лет после остеомиелита бедра. При особых

«стрессорных» условиях (обширные оперативные вмешательства, значительные

кровопотери, шоковые состояния присоединение инфекционных осложнений,

вакцинации, лекарственная непереносимость и т. д.) возможно более быстрое

возникновение амилоидоза почек и его бурное, иногда молниеносное

прогрессирование.

Особенности течения амилоидоза, его продолжительность и прогноз зависят от

многих факторов: это характер заболевания, при котором развился амилоидоз,

осложнения, связанные с основной болезнью или с амилоидозом, характер

терапевтических мероприятий, направленных на лечение основного заболевания

или НС (в частности, использование КС и других биологически активных

средств).

Безусловно, наличие распространенного лимфогранулематоза, неоперабельной

опухоли или миеломы определяют злокачественность течения и фатальный исход

амилоидоза уже через несколько недель после возникновения протеинурии. По

нашим данным, при непрерывном рецидивировании хронических нагноений ранняя

стадия и общая продолжительность амилоидоза сокращаются соответственно до

1,5 и 3-10 лет. В тоже время при более благоприятном течении основной

болезни на фоне антибактериального и хирургического лечения первые

проявления амилоидоза могут возникнуть спустя 10-20 лет; значительно позже

развивается почечная недостаточность. Наблюдения нашей клиники

свидетельствуют и об ускоряющем течение амилоидоза действии КС. Например,

среди тех больных ревматоидным артритом, которые по поводу основного

заболевания получали преднизолон, протеинурия возникала либо в конце курса

лечения, либо вскоре после его окончания и амилоидоз быстро прогрессировал

при повторении этого лечения. У 3 из 12 лиц, страдающих периодической

болезнью с амилоидозом, вскоре после назначения КС появились признаки

почечной недостаточности.

Обычно выделяют, хотя весьма условно, несколько стадий в развитии

амилоидоза почек: латентную (бессимптомную), альбуминурическую, отечную и

терминальную, протеинурическую, отечно-гипотоническую и азотемическую. О

существовании скрытой (бессимптомной) стадии сообщает Б. М. Ковалив (1970).

Вероятно,

существует стадия амилоидоза, когда клинические признаки отсутствуют, но,

по мнению Е. М. Тареева (1958), наиболее типична для амилоидоза смена

раннего, безотечного периода с умеренной протеинурией отечной стадией,

переходящей в кахексический или уремический период. Таким образом, в общих

чертах амилоидоз повторяет классическую эволюцию болезни Брайта.

Во всяком случае, одним из первых клинических улавливаемых симптомов

амилоидоза почек является протеинурия, которая в этот ранний период болезни

может эпизодически уменьшаться или усиливаться, особенно при обострении

основного заболевания. Но обычно она довольно скоро принимает постоянный и

достаточно выраженный характер. В протеинурической стадии амилоидоза можно

определить периоды селективной (выведение альбуминов и низкомолекулярных

глобулинов) и неселективной (выведение крупномолекулярных глобулинов)

протеинурии.

Протеинурическая стадия переходит в нефротическую, для которой характерно

развитие основных описанных ранее признаков НС - примерно у половины

больных этот синдром, по нашим данным, появляется в первые 3 года

существования протеинурии, при этом у многих уже в течение первого года,

Наконец, возникает стадия ХПН, которая, как и предыдущая, может развиться

весьма быстро. Этой стадии свойственны все основные черты нарушения

концентрационной и азотовыделительной функций почек, снижение относительной

плотности мочи и клубочковой фильтрации, задержка выведения креатинина и

других азотистых шлаков и т. д. В ряде случаев азотемия значительно

Страницы: 1, 2, 3, 4